終末期肝病模型聯合血清鈉評分對肝衰竭患者短期預后的預測價值

陳煒

(成都市第六人民醫院消化內科,四川 成都 610051)

肝臟是人體最大的代謝器官,由肝實質細胞(即肝細胞)和非實質細胞構成,各種病理因素可導致肝細胞損害、壞死,導致肝臟合成、降解、解毒、貯存、分泌及免疫等功能受損,機體可出現感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征,稱為肝功能不全。肝功能不全急性發作的患者經過及時治療一般預后較好,如出現肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、膽石癥等并發癥,嚴重者會發展為肝衰竭。肝衰竭進展的國際時間窗口已經改變了多次,從最初的12周到4周,再回到12周[1]。來自大型亞太肝臟研究協會(APASL)-急慢性肝衰竭研究聯盟數據庫的數據顯示,存活3個月的患者中約有70%的患者可表現出急慢性肝衰竭綜合征的逆轉,顯示出1年后疾病的持續消退[2]。因此,肝衰竭患者的3個月生存率不僅可以反映短期預后,對其長期預后也有很重要的臨床價值[3]。肝衰竭疾病兇險,病情發展迅猛,急性事件引起的肝衰竭或肝外器官衰竭可迅速發生,準確判斷疾病預后對于指導治療及判斷肝移植的適當時機具有重要的指導意義[4]。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)基于經頸靜脈肝內門系統分流術治療肝硬化患者短期死亡率的預后模型而開發,近年來得到了廣泛應用,在多個研究[5-6]中顯示,該評分系統可以預測多種肝臟疾病的死亡率,但近年來預測能力在下降。目前,基于MELD的改進評分模型有10多種,但每種模型都有針對患者具體情況的適應癥,MELD及其衍生模型是連續變量,解釋了疾病嚴重程度的范圍;其中,MELD-Na評分模型得到了大量研究的支持,比MELD更有優勢和價值[7]。本研究擬探討MELD聯合血清鈉(MELD-Na)評分對肝衰竭患者短期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年4月四川省成都市第六人民醫院收治的112例肝衰竭患者為研究對象,其中男性86例,女性26例;年齡(50.74±9.88)歲;急性肝衰竭5例,亞急性肝衰竭8例,慢加急性肝衰竭75例,慢性肝衰竭24例。根據患者3個月后的生存預后分為生存組(n=54)和死亡組(n=58)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)臨床資料完整且至少隨訪3個月;(2)均進行過相似的內科治療;(3)符合肝衰竭診斷標準[8];排除標準：(1)有血液系統疾病者;(2)合并重大臟器原發嚴重疾病者;(3)正在妊娠或肝移植術后者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予抗病毒、降低膽紅素、白蛋白(ALB)或血漿支持、飲食支持、人工肝血漿換血支持等。每次更換同種血型新鮮冷凍血漿約3 000 mL, 2～5 d更換1次,處理次數>2次,在整個治療過程中密切監測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,定期監測腹部彩超、肺部CT等影像檢查,進行血氣分析監測。注意臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負擔。

1.2.2 預后判定標準 根據患者入院時及出院后3個月預后,將病情好轉并穩定3個月的患者歸為生存;將處于死亡邊緣、自動出院或在醫院死亡的患者歸為死亡。

1.3 觀察指標

(1)肝腎功能指標及電解質水平：在入院時(血漿置換前)取兩組患者空腹肘靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min,上清液置于-20 ℃冷凍待測。采用全自動生化分析儀(羅氏生化儀)檢測谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、ALB、總膽紅素(TBil)、血肌酐(SCr)、血清鈉(Na+)水平。(2)能量代謝指標：采用USA間接能量測定儀測定患者的實測靜息能量消耗(REE)及呼吸商(RQ),患者在測量前1 d晚10時開始禁食,不給予腸外營養支持。在測試當天,患者需要安靜休息,平躺30 min,然后再進行測量,在測試當天,取24 h尿液進行總氮測定。根據Harris-Benedict(H-B)公式對靜息能量消耗(PREE)進行預測,REE/PREE<90%為低代謝,90%～110%為正常代謝,>110%為高代謝。將尿總氮輸機后自動得出RQ、碳水化合物氧化率(CHO%)、脂肪氧化率(FAT%)和蛋白質氧化率(PRO%)。(3)MELD-Na評分：根據公式計算MELD-Na評分,其中MELD評分=3.8×ln[TBil(mg/dL,1 mg/dL=17.1 μmol/L)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[SCr(mg/dL,1 mg/dL=88.4 μmol/L)]+6.4×病因(淤膽性或酒精性為0,其他為1),結果按照科學計數法取整數[9];MELD-Na評分=MELD評分+1.59(135-Na+),Na+取值范圍為120～135 mmol/L(<120 mmol/L記為120 mmol/L,>135 mmol/L記為135 mmol/L,120～135 mmol/L按實際數據計算)[10]。(4)甲狀腺激素水平：在入院時(血漿置換前)取兩組患者空腹肘靜脈血3 mL,3 000 r/minL離心10 min),上清液置于-20 ℃冷凍待測。采用全自動生化分析儀(羅氏生化儀)檢測促甲狀腺激素(TSH)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平。(5)能量代謝指標、MELD-Na評分、甲狀腺激素對肝衰竭患者3個月預后的預測價值。(6)影響肝衰竭患者短期預后不良的因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者肝腎功能指標及電解質水平比較

死亡組患者ALT、AST、Na+水平低于生存組,TBil水平高于生存組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝腎功能指標及電解質水平比較

2.2 兩組患者能量代謝指標比較

死亡組患者REE/PREE、CHO%值大于生存組,RQ、FAT%值小于生存組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者能量代謝指標比較

2.3 兩組患者MELD-Na評分比較

死亡組患者MELD、MELD-Na評分均高于生存組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MELD-Na評分比較分)

2.4 兩組患者甲狀腺激素水平比較

死亡組患者TSH、T4水平低于生存組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組甲狀腺激素水平比較

2.5 能量代謝指標、MELD-Na評分、甲狀腺激素對肝衰竭患者3個月預后的預測價值

ROC曲線分析顯示,RQ、MELD-Na評分、TSH、RQ+MELD-Na評分+TSH對肝衰竭患者3個月預后均具有一定的檢測能力(P<0.05)。其中TSH、RQ+MELD-Na評分+TSH的AUC最大,三者聯合預測的價值高于單一指標(P<0.05)。見圖1及表5。

表5 能量代謝指標、MELD-Na評分、甲狀腺激素對肝衰竭患者3個月預后的預測價值

2.6 影響肝衰竭患者短期預后不良的因素

以患者入院時和出院3個月后的病情轉歸為因變量,RQ、MELD-Na評分、TSH、RQ+MELD-Na評分+TSH為自變量,多因素Logistic回歸分析結果顯示,RQ不是肝衰竭患者短期預后不良的獨立危險因素(P>0.05);MELD-Na評分、RQ+MELD-Na評分+TSH是肝衰竭患者短期預后不良的獨立危險因素(P<0.05),而TSH水平是其保護因素(P<0.05),當TSH水平越低,MELD-Na評分、RQ+MELD-Na評分+TSH聯合評分越高,則肝衰竭患者短期死亡風險越高(P<0.05)。見表6。

表6 影響肝衰竭患者短期預后不良的因素

3 討論

肝衰竭是一種病情嚴重、進展迅猛、治療反應差、預后差的臨床綜合征,及早避免因復雜因素而導致肝功能和患者整體健康的急劇下降,早期、及時、準確評估肝衰竭的嚴重程度和預后至關重要,有助于提供適當的肝移植時機,并延長肝衰竭患者的生存期[11]。近年來有研究[12]發現,年齡、肝性腦病、TBil、SCr、凝血酶原或國際標準化比值(INR)和甲胎蛋白(AFP)等指標在評估肝衰竭時具有預測價值,已被納入肝衰竭的經典預后模型,如Child-Turcote-Pugh(CTP)評分、MELD評分、MELD-Na評分和國王學院醫院(KCH)標準。我國肝衰竭的主要發病原因是乙型肝炎病毒(HBV)感染,對上述指標的研究有助于建立HBV相關肝衰竭的預后模型。術前評估對于肝衰竭需要進行肝移植的患者極為重要,但目前尚不清楚術前MELD-Na評分對肝衰竭術后短期內病情復發嚴重程度是否有決定性影響。

肝臟是調節全身能量代謝和多種生理功能的重要器官,主要包括營養素代謝、免疫調節、脂質代謝和膽固醇穩態,以及對幾種有害活性化學物質的解毒,其中脂質、葡萄糖的代謝紊亂尤其在急性肝衰竭時期最為明顯。據報道[13],85%的肝細胞團丟失,代謝率可能由于肝臟質量受損而降低,但也可能由于系統中介作用而升高。由于肝衰竭患者食欲減退伴隨明顯消化道癥狀,吸收和消化不良較為普遍,加之肝衰竭患者對糖、脂肪、蛋白質三大營養素代謝紊亂,營養不良也尤為突出。因此,基礎能量代謝指標的預測價值也值得探究[14]。RQ指在一定時間內放出的二氧化碳量和消耗的氧氣量之比。本研究顯示,死亡組患者REE/PREE、CHO%值大于生存組(P<0.05),RQ、FAT%值小于生存組(P<0.05),說明肝衰竭患者相比健康人群的靜息能量消耗有所增加,呼吸商和FAT%也有所下降,在沒有葡萄糖供應的患者中,與健康對照組和有葡萄糖供應的患者相比,來自脂肪的能量更高,來自碳水化合物的能量更低,改變的底物氧化可以通過葡萄糖供給而歸一化。

目前已認識到甲狀腺激素在不同疾病狀態下發生變化,對疾病的嚴重程度和預后有重要影響。肝臟在甲狀腺激素的代謝中起著重要作用,急性或慢性肝損傷患者常表現為甲狀腺激素異常,與肝功能障礙和預后不良有關[15]。本研究結果顯示,死亡組患者TSH、T4水平低于生存組(P<0.05)。ROC曲線分析顯示,TSH的AUC為0.719,截斷值為1.18 nmol/L,靈敏度和特異度分別為為0.569%、0.778%,預測價值較好;多因素Logistic回歸分析結果顯示,TSH水平降低為肝衰竭患者短期預后不良的保護因素(P<0.05),當TSH水平較低時,則提示預后不佳,肝衰竭患者短期死亡風險越高。

MELD及其衍生模型已經發展了十多年,在識別不良事件、預測結果和為終末期肝病患者分配肝移植物等方面具有及其重要的臨床價值。MELD最初是為了預測選擇性放置經頸靜脈肝內門腔內支架分流術后的生存,與CTP肝硬化評分系統相比,MELD已被證明具有更好的短期或中期預后預測能力,但仍有潛在的局限性[16]。門脈高壓是肝衰竭術后并發癥的主要原因,低鈉血癥是肝硬化的常見癥狀,主要原因是游離水潴留,與門脈高壓癥嚴重程度呈正相關;因此,Na+水平可能反反映門脈高壓癥的嚴重程度[17]。有研究[18]表明,Na+是肝硬化患者死亡的獨立預測因子,可準確評價肝硬化患者的預后和死亡率,具有客觀、定量和可重復性等特點,將Na+納入MELD可以提高預后預測的準確性。

章穎等[19]研究發現,死亡組ALB、Na+、TSH、T4、T3、甘油三酯、高密度脂蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B均低于生存組,游離三碘甲狀腺原氨酸、TBil、TNR、MELD評分、MELD-Na評分均高于生存組。TSH、T4、T3、甘油三酯、高密度脂蛋白、載脂蛋白A、TSH+T3、甘油三酯+載脂蛋白A、MELD評分、TSH+T3+甘油三酯+載脂蛋白A預測慢加急性肝衰竭患者短期預后的AUC分別為0.754、0.706、0.772、0.755、0.769、0.745、0.798、0.824、0.860、0.881,具有臨床應用價值;MELD-Na評分、TSH+T3+MELD-Na評分、甘油三酯+載脂蛋白A+MELD-Na評分、TSH+T3+甘油三酯+載脂蛋白A+MELD-Na評分的AUC分別為0.904、0.923、0.932、0.955,臨床應用價值較高?；貧w分析結果顯示,TSH、T3、甘油三酯、載脂蛋白A、MELD評分、MELD-Na評分是慢加急性肝衰竭患者短期死亡的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究結果顯示,死亡組患者ALT、AST、Na+水平和RQ、FAT%值低于生存組(P<0.05),TBil水平和REE/PREE、CHO%值、MELD、MELD-Na評分高于生存組(P<0.05)。ROC曲線分析發現,RQ、MELD-Na評分、RQ+MELD-Na評分+TSH對肝衰竭患者3個月預后均具有一定的預測價值(P<0.001)。多因素Logistic回歸分析結果顯示,MELD-Na評分、RQ+MELD-Na評分+TSH是肝衰竭患者短期預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。

綜上,肝衰竭患者會出現異常能量代謝狀態、RQ降低及甲狀腺激素水平紊亂,MELD-Na評分、TSH和RQ+MELD-Na評分+TSH與肝衰竭患者術后短期內病情復發嚴重程度相關,可有效預測肝衰竭術后3個月病情復發嚴重程度。