歷經(jīng)周折出臺的日本《健康保險法》

文｜袁暢 呂光

日本1922 年《健康保險法》的出臺，至今仍然是日本國民健康保險制度的理念之一和法律淵源。

日本是較早實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全民覆蓋的發(fā)達國家之一，早在20世紀50年代，日本就開始建立起了全民醫(yī)保制度。不過，研究日本的醫(yī)療保險體系，不得不提及該國的第一部社會保障法律——《健康保險法》。

正如前文所述，日本“健康保險”的法制化，始于健全面向產(chǎn)業(yè)勞動者的扶助和補償。究其“立法”過程，則受到了“西風東漸”后日本社會對于“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。1887年9月14日，日本的《時事新報》評論文章呼吁勞動工會、社會互助團體加強對國民醫(yī)療負擔的一般性扶助、救助，在這篇文章中，首次提出“健康保險”一詞。

1921年8月，日本政府的農(nóng)工商省主持制定的《勞動保險法案要綱》（以下簡稱《要綱》）草案完成，并于1922年3月正式在當時議會會議上提出，經(jīng)兩周左右時間的審議獲得通過，并最終將法案定名為《健康保險法》。盡管《健康保險法》并非“社會福祉”或曰“社會保障”性質(zhì)的法律，但其“健康保護”的立法目的和“保險制度”的初設至今在一部分學者看來，是日本“社會保險制度”的開端。

圖1 《健康保險法》立法目的

本文主要從日本《健康保險法》立法目的、內(nèi)容概要、特征及其局限性等方面進行逐一論述,探討《健康保險法》對于日本社會發(fā)展和社會保障事業(yè)發(fā)展的歷史意義。

《健康保險法》立法目的

根據(jù)《要綱》，其立法目的為增強勞動者的勞動能力，勞資雙方的圓滿協(xié)調(diào)，產(chǎn)業(yè)發(fā)展的健全。《健康保險法》肯定《要綱》的上述提法，將立法目的，或曰立法宗旨，描述為“為提高勞動生產(chǎn)力，促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展并消除勞動者的生活不安并保護其合法權益……”從立法目的上來，日本社會保障制度前史時期，《健康保險法》的推出是為了產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟發(fā)展服務。從立法機構(gòu)上看，也可以證明這一點，明治以來日本有關醫(yī)療健康諸政策都由內(nèi)務省提出，而1922年《健康保險法》的立法則由農(nóng)工商省負責。

以產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟發(fā)展作為“立法目的”，造就了日本社會保障體制的“先天不足”。首先，政府從立法初衷上并未從全民福祉出發(fā)。這與當時歷史條件、社會發(fā)展背景、發(fā)展理念相關，但站在“產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟發(fā)展”的立場上，則使得保險的受眾范圍受限，即保險的被保險人只能是產(chǎn)業(yè)勞動者群體，而這一群體在資本主義發(fā)展初期的日本只占少數(shù)。其次，政府的立場有利于企業(yè)主，或曰“資本家”。日本在19世紀20年代進入壟斷資本主義發(fā)展時期，政府態(tài)度的“曖昧”從某種意義上說，并不利于對勞動者的健康保護，相反會使得企業(yè)主、資本家的“剝削”成本降低。再次，《健康保險法》畢竟將勞動者的“不安”和“權益保護”作為立法目的的一環(huán)固定下來，對“勞動者”的權利、義務也就有了最初的法律保護意識，也正是基于這一“意識”，研究者們才將這部法律視為日本社會保障制度的淵源。

《健康保險法》的立法過程

對于“健康保險”的法制化，日本始于健全面向產(chǎn)業(yè)勞動者的扶助和補償。但究其“立法”過程則受到了“西風東漸”后對“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。如前所述，1887年9月，日本的《時事新報》評論文章呼吁勞動工會、社會互助團體加強對國民醫(yī)療負擔的一般性扶助、救助，首次提出“健康保險”一詞。不過，此前在1877年，永田健助在其《百科全書：人口扶貧及保險》一書中詳細介紹了英國的保險事業(yè)及經(jīng)營方式。在10多年后，也就是1880年代以后，日本的新聞傳媒機構(gòu)才陸續(xù)將西歐的災害保險、勞動保險以及疾病保險等相關勞動保險制度進行介紹、報道。耐人尋味的是，這些報道都以社會慈善，即對勞動者的“關愛”“友愛”為基調(diào)，甚至將勞動者的概念等同于城市貧民。有鑒于此，日本最初談及勞動保險就像論述“防貧”和“扶貧”對策一般，帶有社會救濟的色彩和方向，并未形成“社會保障”意識，更遑論建立社會保障制度了。

進入1890年代，即明治30年代，日本曾有一次不成功的社會保障方面的立法經(jīng)驗。這次立法是由時任內(nèi)務省衛(wèi)生局局長后藤新平主持，法案名稱為《勞動者疾病保險法案》。這部法案的先進性在于它提出對于勞動者的診療費、傷病補助金、喪葬費等由勞動者與企業(yè)主分別負擔；企業(yè)中必須設立工會，并強制工會必須是參加保險的基本單位。但這部法案的立法初衷還是建立在“救濟”的方針上，其立法宗旨是“國民生產(chǎn)力的本源是社會中下層賤民勞動者的健康”。這部法案在1898年因本國“衛(wèi)生設施尚不完備”而被否決。

及至1905年，農(nóng)工商省也開始在相關領域進行立法實踐，它參考了內(nèi)務省《勞動者疾病保險法案》，針對勞動者在從業(yè)中可能遇到的災害制訂了《勞動者保險法草案》，并提出將《工廠法》中對企業(yè)主的規(guī)制結(jié)合勞動工會的組織力量，在勞動者遇到勞動災害時給予適當?shù)姆鲋⒀a助義務。由此可以看出，在制度前史階段，日本政府的構(gòu)想是將勞動者的疾病與勞動災害分別由內(nèi)務省和農(nóng)工商省分別管理；立法宗旨為改善中下層勞動者的勞動衛(wèi)生狀況，并對其提供具有法律強制力的制度保障；負擔形式為：企業(yè)主、勞動工會、勞動者分別按不同比例分擔。但農(nóng)工商省的法案還未實施日本便遭逢日俄戰(zhàn)爭，緊接著又是一戰(zhàn)（1914—1918年）的戰(zhàn)時軍需的外需旺盛，法案隨即被束之高閣。

健康保險法制化

對于“健康保險”的法制化，日本始于健全面向產(chǎn)業(yè)勞動者的扶助和補償。但究其“立法”過程則受到了“西風東漸”后對“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。

進入1910年，日本的現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師制度發(fā)展逐漸步入正軌。自1906年《醫(yī)師法》《齒科醫(yī)師法》公布后（見前文），1915年日本又公布了醫(yī)師、齒科醫(yī)師、藥劑師等資格取得辦法等相關法律規(guī)制。特別是1916年，日本成立了“醫(yī)師會”，首任會長為北里柴三郎。在此期間，醫(yī)師作為重要的社會團體開始對社會問題予以關注并發(fā)出自己的聲音，其中最為引人注目的是1913年（大正2年），在日本國家醫(yī)學會例會上，醫(yī)師石原修發(fā)表題為“女工與結(jié)核”的主題演講，石原修對工廠女工患肺結(jié)核并因病離職還鄉(xiāng)的狀況進行了多年的觀察，根據(jù)其觀察結(jié)果顯示，女工因患肺結(jié)核而致死的比率較常人高出許多——這一情況是日本“富國強兵”國策最大的障礙。上村等人的努力直接導致了1919年《肺結(jié)核防治法》的出臺，這一法律的公布標志著對勞動者的“健康診斷”，亦即“體檢”被納入企業(yè)福祉項目，而從“事后”扶助、補償?shù)膭趧有l(wèi)生保護措施開始就已經(jīng)進入“預防”與“補償”并重階段——這不僅是理念的進步，更是社會福祉思想深入的結(jié)果。

1918年，日本政界人士眾議院議員上村耕作在該年度3月的議會會議中再次提出《有關制定勞動保險法的建議案》（以下簡稱《建議案》），根據(jù)上村耕作的《建議案》，“一戰(zhàn)爆發(fā)以來的產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展造成了貧富分化嚴重現(xiàn)象”，特別是1916年以來，“由于勞動爭議引發(fā)的社會性群體事件不斷發(fā)生”，因此，“社會政策層面第一要務即制定勞動保險法”。而且，“先進國家在勞動保險制度中建立有關疾病、傷病、殘疾等一系列相關規(guī)制是十分必要的”。1919年8月，日本政府將勞動問題的管轄權確定為農(nóng)工商省權限范圍，此后，農(nóng)工商省特設“勞動科”開始全面對全國的工廠、產(chǎn)業(yè)工人的勞動情況以及勞動災害等進行統(tǒng)計調(diào)查。

從1919年9月到1921年年中，農(nóng)工商省勞動科的調(diào)查報告，包括“全國工廠傷害疾病統(tǒng)計”“全國工廠設施調(diào)查概要”；以及“工廠災害和職工負傷死亡率及其原因”，細分為“遇災時間、職工年齡、雇傭期間、地域差別、每月診療費、診療機構(gòu)等調(diào)查”；還有“重要工業(yè)地區(qū)的勞動者生活調(diào)查”等等。

根據(jù)這些調(diào)查，首先，政府在立法前對勞動者的健康狀況及生活惡化的情況、工廠醫(yī)療設備狀況等進行“摸底”；其次，對《工廠法》實施以來的經(jīng)驗進行總結(jié)，對未來“保險制度”的導入進行“技術”上的實踐；再次，在立法目的上，充分考慮國民健康、社會政策以及職工保護等目標，最終確定以職工保護為目的，特別是以“疾病保險”為目的進行立法實踐。

《健康保險法》內(nèi)容概要

保險適用主體：《健康保險法》在適用主體上延續(xù)了之前《礦業(yè)法》《工廠法》的規(guī)定，并將兩法的適用主體統(tǒng)一到“健康保險”的適用范圍內(nèi)。根據(jù)《健康保險法》“被保險者為兩法適用的工廠、事業(yè)所的勞動者及年收入在1200日元以下的職員……”從這一主體中我們可以讀出，兩法即《礦業(yè)法》《工廠法》所適用的工廠為大中型工廠，也就是非臨時性職工在15名以上的工廠；但“事業(yè)所”的名詞出現(xiàn)即工廠的行政派出機構(gòu)或小型大工廠下有“承包”“分包”合同的小作坊亦囊括在“適用主體”中，這不能不說是一個進步，即將企業(yè)規(guī)模擴大到非臨時性職工在10人以上的企業(yè)；從另一方面看，這也是對中小企業(yè)發(fā)展的一個促進，既保障了大企業(yè)內(nèi)勞動力穩(wěn)定性，也為勞動力流向中小企業(yè)提供了制度性福祉保障。而1933年以后，修正案將人數(shù)繼續(xù)擴大到非臨時性職工在5人以上的企業(yè)，這是后話。

保險范圍：根據(jù)《健康保險法》，保險范圍為勞動者工作中、工作之外所遇災害、疾病以及死亡、分娩等，保險險種為單一險。這一立法延續(xù)并綜合了《礦業(yè)法》《工廠法》的相關規(guī)定，同時，與當時農(nóng)工商省對產(chǎn)業(yè)勞動者的調(diào)查結(jié)果有關，即“勞動者因勞動災害所致貧困同時生活上的貧困、疾病等不良狀況”導致“工薪勞動者的生活不安”。誠然，對于勞動者生活的關注是《健康保險法》的應有之義，但其局限性也正出于此。作為健康保險，以傷病發(fā)生的“工作內(nèi)外”為條件，是短視的，它著眼于短期傷病的消除，而忽視對因傷病造成的長期影響——這一點帶有強烈的時代色彩，即勞動者勞動力的恢復和促進，并非真正現(xiàn)代意義上的“健康”諸福祉的保障。

保險金及負擔：這里有一個日語譯成漢語的“字面”問題，對于此時代的保險參加者，日語用了“使用者”這一詞匯，盡管與日本現(xiàn)代保險用語有一定區(qū)別，筆者還是將其譯為“參加者”。《健康保險法》的保險使用者，即保險參加者為資本家和勞動者，按原文顯示“勞資折半”，意即企業(yè)與勞動者各自承擔保險費的50%。當勞動者發(fā)生傷病等需要保險負擔時，在正常工作內(nèi)保險參加者可以全額得到償付；而在正常工作外，勞動者需要自己負擔2/3，即67%；其余1/3由保險負擔，見表1。

表1 《健康保險法》保險金及負擔

勞動者負擔率比起早期《礦業(yè)法》《工廠法》的相關規(guī)定有所提高，而且，將“正常工作外”的傷病、死亡等情況也列入保險范圍，但根據(jù)《健康保險法》，當需要保險的事情發(fā)生后，勞動者負傷的前14周時間范圍內(nèi)獲得賠付——這一點顯然是參考了英國的相關法律，英國在此款上的規(guī)定為“勞動者負傷13周內(nèi)可以獲得保險償付”。

保險的管理機構(gòu)：保險的管理原則上由政府掌控，“非臨時性雇工在300人以上的大企業(yè)可以設立健康保險工會組織”以便統(tǒng)一進行管理。這一點正是《健康保險法》作為第一部日本近現(xiàn)代社會福祉、社會保障類法律文件的明證。但從行政機構(gòu)的演變沿革看，從最初的內(nèi)務省主持一般社會、勞動問題；之后，過渡到內(nèi)務省與農(nóng)工商省并立：內(nèi)務省負責醫(yī)療衛(wèi)生問題；農(nóng)工商省負責勞動問題；最后，《健康保險法》的立法全由農(nóng)工商省擔任……這一脈絡本身就能說明彼時的《健康保險法》是從產(chǎn)業(yè)發(fā)展促進角度出發(fā)，政府作為保險的管理機構(gòu)，同時開始重視“勞動組合”的訴求，在大企業(yè)中，通過設立“健康保險工會”對健康保險的參加者——勞動者進行統(tǒng)一管理，這并不是政府與健康保險工會兩個管理機構(gòu)，而是通過大企業(yè)健康保險工會統(tǒng)一與政府進行健康保險相關的“對話機制”。

盡管，政府充當了健康保險的實質(zhì)上的管控者，但在《健康保險法》中，企業(yè)主或曰資本家的“位置”表現(xiàn)得相當“模糊”。這一點從政府助力產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟發(fā)展的角度看不難理解，但從社會再分配、福祉社會建立的角度上講則相去甚遠。但畢竟從社會救濟理念發(fā)展而來的類社會福祉法律制度——《健康保險法》，其立法目的的維護，即保護并提高勞動者的勞動能力；消除勞動者的不安因素；全面為產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟政策實施服務。

從社會階層角度分析，《健康保險法》的出臺，將大企業(yè)、中小企業(yè)的勞動者囊括其中，為“工薪階層”提供醫(yī)療保障，使其后顧無憂，在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展初期，確實起到了吸引、擴大勞動者群體的目的。當社會階層開始進入現(xiàn)代意義的分化的同時，這樣的健康保險制度對擴大中產(chǎn)階層群體有很大裨益——加入工薪階層的人數(shù)迅速增多，當這部分人群成為社會中流（主流）的時候，健康保險制度的社會福祉意義就會擴展到最大多數(shù)的人群，從而實現(xiàn)全社會保障的目的。

工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、醫(yī)療保障社會化在對產(chǎn)業(yè)政策的扶持視角下，或者說在經(jīng)濟發(fā)展的牽引下同時兼顧，這樣的制度創(chuàng)造在節(jié)省制度成本的考量下，最大程度地維護了經(jīng)濟發(fā)展的穩(wěn)定。這樣的制度設計筆者認為它既是日本國民健康保險制度前史階段，經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必然，也造就了隨后戰(zhàn)時醫(yī)療保險制度建立的路徑依賴。而且，這一影響，在今天仍然是日本國民健康保險制度的理念之一和法律淵源。