聚焦最新版胸部腫瘤分期系統

文｜郭瀟雅

標準化的分期系統，是臨床實踐應用的基礎，也是未來診療指南修訂的基石。

腫瘤分期是用以衡量患者體內腫瘤發展程度的標準。在2023年9月舉行的世界肺癌大會（WCLC）上，國際抗癌聯盟/國際肺癌協會/美國癌癥聯合會（UICC/IASLC/AJCC）向全球公布了最新的第九版胸部腫瘤分期系統（TNM），引發了極高的關注與熱議，該系統將于2024年1月，在全球范圍內統一執行。

上海市胸科醫院胸外科主任方文濤教授是第九版國際胸部腫瘤分期執行委員會里唯一的中國專家，牽頭并參與了新分期系統的修訂與更新工作。同時，方文濤教授還擔任著國際肺癌研究會(IASLC)多學科診療委員會委員、世界肺癌大會(WCLC)學術委員會委員、國際胸腺腫瘤協會（ITMIG）執行委員和教育委員會主席、胸部腫瘤分期委員會(SPFC)執行委員及肺癌T分期工作組成員、食管癌分期委員會主席和胸腺腫瘤N分期工作組組長等職務。

近日，《中國醫院院長》就第九版胸部腫瘤分期系統的制定過程、新分期系統的變化與調整、對醫療臨床應用的影響等問題，采訪了方文濤教授。

國際同行的“通用語言”

“大夫，這個腫瘤是早期還是晚期？”在我國各醫院的腫瘤科里，時常能聽到患者這樣詢問。

在我國，通常將各種各樣的腫瘤分為早、中、晚期，或者I、II、III、IV期，這些都是臨床上用來評估患者腫瘤情況的表達方式。然而，患者的預后并不完全由腫瘤分期來決定。本身的基礎疾病、病灶位置、組織學惡性程度以及基因改變等分子生物學信息，都可能導致同一分期但截然不同的預后結果。另一方面，美洲、歐洲、亞洲、非洲等不同地區的醫生，也需要有一個統一的腫瘤分期標準，作為臨床診療和學術交流的“通用語言”。為此，業界一直在尋求更科學精準的評估方式，讓各分期更具“區分度”，成為在臨床上能獲得全世界多學科認可的分期系統。

由國際抗癌聯盟提出的TNM分期，是現如今國際通用的一種腫瘤分期系統。方文濤介紹，其中，T指原發病灶，N指區域淋巴結受累情況，M指腫瘤有沒有向遠處轉移，臨床分期即根據TNM分期系統“打分”得來。以肺癌為例，T分期按照原發腫瘤的大小、外侵程度來分級，T1-3為可切除，T4為不可切除。而N分期則是看淋巴結狀況，N0為無淋巴結受累，N1為肺內淋巴結，N2為縱隔淋巴結，N3為對側縱隔、頸部淋巴結。在M分期的擴散轉移狀況中，M0為無擴散，M1a為胸膜心包播散，M1b為遠處臟器單發轉移，M1c為遠處臟器多發轉移。該分期系統涵蓋全部胸部腫瘤，包括肺癌、食管癌、胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤等，由國際肺癌協會（IASLC）的胸部腫瘤分期和預后因素委員會（SPFC）等負責修訂。

上海市胸科醫院作為全球最大的胸外科中心之一，在胸部腫瘤尤其是肺癌、食管癌、胸腺腫瘤方面，體量非常大，多年來為許多重要的國際多中心研究提供了大量臨床病例數據。同時，上海市胸科醫院的基礎研究立足世界前沿，開展的技術和科研項目在數量和質量上處于領先地位，得到了國際同行認可。因此，方文濤有幸成為第九版國際胸部腫瘤分期執行委員會里唯一的中國專家。

方文濤告訴本刊，良好的分期系統應具備以下特點：普適性，適用于所有國家和地區醫院以及各種腫瘤的組織學類型；簡潔性，避免過于復雜細分；區分度，其間預后差異明顯；可行性，各個臨床專業和診療過程均可使用；精準度，可準確測量相關腫瘤進程；連續性，保證既往分期信息依然可用。

此次第九版肺癌TNM分期歷時7年更新修訂，凝聚了全球胸部腫瘤領域臨床診治工作的進展，準確度更高、普適性更強。它包含了2011—2019年間來自25個國家78家醫學中心的124581例病例，擁有更龐大的數據量和更多樣性的數據來源。其中，亞洲和澳洲病例占比56%，歐洲占比24.7%，北美洲占比15.7%，拉丁美洲占比3.4%，非洲和中東地區占比0.1%。中國同行提供了將近兩萬例數據，貢獻巨大。

“第九版分期是有史以來病例數最多的一次，面對海量的數據，工作非常辛苦。在數據庫里錄入一個病例，就要花費半個多小時。收集完數據，還要指導專業的統計師從醫學臨床的角度去統計分析。面對全球不同人種的不同病理，往往各國專家爭論得面紅耳赤，但大家爭論的目的只有一個，只為做出適用性更廣泛的分期。”方文濤說道。

“精準診療”的堅實基礎

在第九版肺癌TNM分期修訂進程中，方文濤帶領團隊與國際同行一起負責T3分期的驗證和修訂，并對胸腺腫瘤淋巴結轉移的預后進行分析，驗證了第八版分期的假設，相關結果分別在胸外領域權威期刊Semin Thorac Cardiovasc Surg和J Thorac Oncol發表，積極貢獻了中國經驗與中國智慧。

1 方文濤主任正在為患者進行手術。

2 方文濤主任為術后患者查房。

新的分期系統有哪些細化與更新？TNM分期系統具體是如何操作的呢？面對此問題，方文濤對本刊說，第九版肺癌分期更新的內容進一步強調了準確的分期在臨床和病理評估中的重要性，不僅驗證了第八版T分期的準確性，還對N、M分期進行了嚴謹的細分，幫助臨床醫生制定更精確細致的治療方案，科學評估治療效果及預后，同時指導相關臨床研究的設計與開展。比如，新N2分期要求臨床醫生在術前、術中和術后對縱隔淋巴結進行更為細致的評估，有助于局部晚期患者的細分及精細化治療。再比如，M分期對寡轉移患者進一步細分，有助于更精準地預后判斷，進一步提高晚期肺癌的治療效果。

具體來說，在第九版肺癌分期系統中，N2被細分為a和b，前者是一處轉移，后者是多處轉移。以N2a和N2b為例，以往出現了縱隔淋巴結轉移的患者都需要接受新輔助治療。但根據新的分期系統，N2a的患者可能無須進行這一治療。此外，新系統又進一步細分了M1c1和M1c2，根據同一器官和多個器官進行劃分，提示即使是以往認為最“晚期”的腫瘤現在也有了更好的治療效果，這也將直接影響患者治療方案的制定。

方文濤表示，上海市胸科醫院胸外科團隊長期致力于肺部、縱隔、食管腫瘤的臨床診治與研究，涵蓋手術指征把控、手術方式選擇、術前新輔助治療、術后輔助治療、術后隨訪、新藥研究等疾病全程管理的各個方面。下一步，胸外科將努力推進最新分期系統的臨床運用和推廣，持續提升胸外學科診療規范化水平，相信未來新的TNM分期將會為胸部腫瘤診療領域的研究和創新帶來新思路與新提升。