基層衛生健康事業高質量發展內涵與路徑分析

劉蘭芳 姚 嵐

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

高質量發展理念已貫穿經濟、文化、醫療等全方位領域,并成為較長時期內我國經濟和社會發展的行動指南。[1]衛生領域,醫療衛生服務的公平、可及、高效作為人民對美好生活向往的重要組成部分,彰顯了人民群眾對衛生健康事業高質量發展的期待。而基層衛生作為整個衛生服務體系的關鍵一環,其高質量發展將成為建成優質高效整合型醫療衛生服務體系、廣大人民群眾就近享有系統連續的健康服務、滿足居民多層次與多元化健康需求、提高居民就診體驗與感受度的基礎和關鍵。

目前,基層衛生健康事業高質量發展在推動醫改取得成功、健康中國戰略貫徹落實方面的關鍵作用已經得到了來自實踐經驗的高度認可。[2]但2022年我國衛生健康事業發展統計公報顯示,盡管我國基層醫療衛生機構占全部醫療衛生機構中的比例高達94.8%,其診療人次占總診療量的50.7%,基層衛生人員數量僅占衛生人員總數的31.6%[3],可見基層衛生服務網絡雖然不斷健全,但資源配置與利用不均衡的問題仍舊存在,距離實現“小病在基層”的目標仍舊存在一定差距。要真正實現“強基層”的目標,有必要清晰界定高質量發展的內涵,并分析其實現路徑,而目前圍繞基層衛生健康事業高質量發展的研究多見于報道以及地方經驗分享,主要內容集中于基層醫療衛生機構、鄉村衛生服務體系建設、縣域醫療高質量發展、優質服務基層行、績效管理路徑等方面[4-8],關于基層衛生健康事業高質量發展的核心內涵闡述仍舊籠統,綜合全面的實現路徑分析更為缺乏。因此,本研究從社會視角出發,結合三維質量理論框架分析基層衛生健康事業高質量發展的內涵,進一步明確發展路徑,助力保基本、強基層、建機制、補短板、強弱項。

1 基層衛生健康事業高質量發展的邏輯背景

1.1 基層衛生健康事業高質量發展是健康中國建設貫徹落實的“最后一公里”

健康中國2030戰略堅持“以人民健康為中心、以基層為重點、以創新為動力”的核心目標,黨的十九大報告中進一步指出要為人民群眾提供公平、可及、系統連續的全方位、全周期的健康服務,重點仍舊落在基層。分級診療的貫徹落實、家庭醫生簽約服務高質量發展、健康鄉村建設、醫防融合服務的有序提供等衛生領域關鍵政策的落地執行均依賴基層衛生健康事業的進一步完善與發展。基層衛生健康服務體系既是保障群眾健康的首要防線,又是人民群眾感知優質高效衛生健康服務的神經末梢,實現其高質量發展將成為提高基層首診率、引導居民自發利用基層醫療衛生資源、助力各項健康政策得以貫徹落實的重要基礎支撐。

1.2 基層衛生健康事業高質量發展是繪制全民健康藍圖的點睛之筆

縱觀我國醫療衛生健康事業發展格局,全民健康與全面小康的短板仍在基層,尤其是鄉村地區。[4]基層作為為廣大居民提供綜合健康服務、維護居民健康的關鍵場所,其在整個衛生健康服務體系的基礎性地位無可取代。[5]尤其在大衛生與大健康觀念的指引下,價值醫療理念被突出強調,基層衛生健康服務體系作為守護居民健康的第一道防線,其價值醫療導向聚焦于實現大健康服務理念的轉變,提高個體健康維護參與度,使居民形成“每個人是自己健康的第一責任人”的健康理念,形成促進健康的良好行為生活方式,減少疾病發生,延緩疾病進程,形成良好的健康促進循環,從供需雙方促進居民健康管理效果最大化,貫徹落實“預防為主”的戰略目標,進而實現全民健康的宏偉藍圖。

1.3 基層衛生健康事業高質量發展是實現“強基層”目標的題中之義

由于基層醫療衛生機構與上級醫療機構的診療能力相比始終處于“弱勢”地位,真正實現“強基層”的目標有賴于基層進行內涵式的服務模式創新,提供高質量的健康服務。從供需雙方緊密的契約關系網構建過程中持續發掘符合居民健康需求的基層衛生健康服務核心功能,發揮基層衛生健康服務體系的屬地與關系優勢,突出和強化精細化健康管理功能,將全人群、全生命周期、全鏈條的健康管理真正貫徹落地。通過精細化的健康管理平衡患者對疾病、醫院及基層醫療衛生機構的信息不對稱問題,提高一般疾病的基層首診率,促進基層衛生資源的有效利用和優化配置,促進全體人民享有全方位、全流程的健康服務,助力實現健康公平。

2 基層衛生健康事業高質量發展的內涵分析

2.1 基于三維質量框架的基層衛生健康事業高質量發展的內涵概述

理論層面,Donabedian 提出的“結構—過程—結果”三維質量框架被廣泛應用于醫療衛生服務體系的評價工作中。[9]基于此理論基礎,本研究認為高質量發展即通過資源結構、運行過程的賦能,共同作用于結果維度,實現整體的協調與改進。在基層衛生健康事業高質量發展的要求下,過程與結果維度均更加注重供需雙方的平衡與協調,期待實現供方服務質量、需方健康結果的同步改善。

實踐層面,多層次、全方位的健康需求導向下,基層醫療衛生機構需要依賴提供高質量的健康服務與居民之間建立紐帶聯結,提升解決常見病、多發病的診療能力和水平,承擔起全生命周期健康管理與維護的職責。因此,要實現基層衛生健康事業的高質量,首先應通過健康服務體系內涵式的發展,全方位實現服務“質”的提升,改善患者體驗,帶動居民對基層衛生資源的主動利用,助推服務“量”的增長,再將數量上的優勢轉化為質量上的優勢,最終實現“質”“量”的共同提升。

總體來看,基層衛生健康事業的高質量發展更加強調供需雙方健康主體責任的發揮,良好的結構是前提,合理的過程是保障,健康的結果是高質量的最終體現,即不同層級、部門之間以健康為導向,人、財、物保障充分,衛生資源實現縱向與橫向不同維度之間的高效協調與利用,運行機制優化,服務質量提升,績效評價體系完善,助力健康服務效能提高。因此,研究基于供需雙方維度構建三維質量分析框架,對基層衛生健康事業高質量發展內涵與實現路徑展開論述,具體如圖1所示。

圖1 三維質量理論分析框架圖

2.2 基于三維質量框架的基層衛生健康事業高質量發展具體內涵

2.2.1 良好的結構:整合協同式的衛生資源配置

衛生資源高質量配置是提升醫療服務水平、加強公共衛生服務能力、完善衛生健康服務體系建設的關鍵。[10]高質量發展要求下,基層醫療衛生服務被賦予了更加綜合、廣泛的功能。反觀基層衛生健康服務體系發展現狀,區域間衛生資源不均等仍是影響基層醫療衛生服務可及性的主要因素[11],資源冗余與匱乏現象并存影響了各地區基層醫療衛生機構業務開展[10]。整合協同式的衛生資源配置將成為扭轉這一局面的關鍵頂層設計。整合協同的核心優勢在于實現衛生資源立體打通,多點互動,打破時間、空間“圍墻”,擴大優質衛生資源覆蓋面,助力構建基層衛生健康服務保障機制。[12]具體來看,衛生健康資源的合理分配與流轉是基礎,人力資源的充足供應是保障,智慧技術的有效使用是強大賦能,合力助推優質高效的運轉機制與模式的形成。整合協同式的衛生資源配置還強調社會資本對基層衛生健康服務體系高質量發展的補充作用[5],拓展多層次、多樣化、供需匹配的醫療衛生健康服務,形成衛生資源配置效率提升、醫療服務質量提高的多贏局面。

2.2.2 優質的過程:強調供需雙方健康責任的服務提供

我國致力于實現每個人享有公平、可及、高效的衛生健康服務目標,2023年5月,國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《關于開展改善就醫感受提升患者體驗主題活動的通知》,進一步強調基層衛生健康服務體系在服務連續、醫防協同、提升患者診后體驗這一重點任務上的基礎支撐作用。當前的政策導向與實踐研究均更加注重供需之間的平衡與匹配[13],因此,實現基層衛生健康服務體系“留住小病”“使居民少看病”的決勝環節在于服務理念轉變與健康服務提供,推動健康服務向效益提升型轉變。具體來看,基層衛生健康服務體系應以培育健康人群為目標,通過供給側的人文理念創新、內涵式的服務提供、整合式的服務流程與服務模式,促進居民轉變健康理念,提高健康維護意識,習得健康行為方式,使供需雙方共擔健康主體責任,促使不同年齡、不同疾病發展階段的居民均能從基層衛生健康服務體系高質量發展中獲益。通過供需之間不斷協調與平衡,促使服務的“質”與“量”同步提升,形成健康服務效能與健康結果改善的良性循環,助力實現主動健康。

2.2.3 有效的結果:資源利用與健康產出最大化

國家衛生與健康發展戰略重心緊緊圍繞人民健康新需要、新追求,以實現更公平更充分的健康發展,其中改善人民健康水平、創造健康財富的能力是衡量健康事業發展的核心標準。[14]可見基層衛生健康事業高質量發展最核心的評價標準將轉向關注居民的健康素養是否提高,健康結果是否改善,進而在社會效益層面實現健康水平和健康公平的提高。而實現高質量發展的關鍵在于健康服務供給與需求雙方高度適配,又由于居民群眾對優質高效的需求貫穿于全流程服務提供過程,即服務過程中個體訴求被尊重,個性化心理、醫療、健康管理、康復護理等多元健康需求被滿足,健康問題得到有效解決,健康促進效果顯著。因此,在基層衛生健康事業高質量發展導向下,以往單方面強調醫方主導地位的陳舊觀念向注重供需雙方的協同緊密配合方向轉變,注重居民主動健康觀念的培養與健康促進依從性的提高,賦能個人,充分發揮個人健康維護主體責任,實現健康人人參與。[15]通過供方高質量、連續性、協調性、整合型健康服務的提供,廣大的受眾群體積極配合,共同作用于結果維度,促使以最少的資源投入獲得最大的健康產出,實現整體服務效能質的飛躍。

3 基層衛生健康事業高質量發展實現路徑

3.1 結構:實現體系整合優化與創新

3.1.1 基層衛生資源實現均衡布局與提質擴容

按照“強基層”的戰略布局,加大區域內基層優質衛生資源均衡布局力度,構建優質衛生資源上下貫通、共享的基層衛生健康事業高質量發展新體系,實現健康最大化的目標。

一是強化政策投入支撐。繼續支持基層衛生健康服務體系有關政策、項目、基礎設施建設完善,鼓勵區域內高水平醫院合理規劃建設多院區、多中心,以集團式發展模式向醫療服務能力薄弱地區延伸,實施高水平醫院跨區域聯動,擴大優質資源輻射效應。

二是加強基層衛生人才流向引導。人才隊伍建設方面,多渠道推進全科醫生培養,健全育人、引人、用人、留人的系列配套措施,創新基層衛生人才使用機制。人才激勵方面,推進區域內衛生人才一體化配備管理,創新編制管理方式方法,鼓勵縣、鄉、村衛生工作人員輪崗制度。通過政策引導、完善待遇保障等方式促進基層衛生人才向服務能力薄弱的地區傾斜。

三是實現以健康為中心的服務結構重塑。如完善專家定期回基層坐診機制;術后適宜回基層恢復的患者由基層醫療衛生機構定向收治;依據區域內醫療集團、醫共體就診與轉診情況,將基層醫療衛生機構能看得好、看得了的病種下沉;利用遠程會診、診斷、質控等系統,提升基層衛生健康服務體系反應性,重構優質衛生資源上下流轉的基層衛生健康服務體系,打通群眾便捷就醫最后一公里。

四是發揮醫保支付方式對資源布局與利用的激勵作用。進一步優化基本醫療保險基金總額預算管理辦法,完善基層門診慢特病管理流程,增加預留結算資金對慢性病門診的支持,在規范就診的情況下合理拉開基層醫療衛生機構與上級醫療衛生機構之間的報銷比例,從而加強醫保支付方式對非轉診患者的約束,激發基層衛生健康事業高質量發展的內生動力。

3.1.2 基層衛生健康服務結構實現多元化發展

基層醫療衛生機構是開展疾病預防與健康管理的主陣地,涉及從保健、預防、健康管理到養老服務、康復護理的全生命周期。但目前衛生服務提供與居民的需求層次尚不能完全匹配,尤其是面向慢病人群的康復、護理等延續性服務,面向亞健康人群的健康知識、素養教育、差異化的健康體檢等健康管理服務均存在欠缺。[16]

一是在保基本的基礎上開展特色健康服務。基層醫療衛生機構在醫養結合、康復護理、安寧療護等方面要發揮更大作用,以滿足居民的剛性需求,結合區域內人群健康特征,有規劃地將基層醫療衛生機構轉型為以健康維護為主的特色性健康服務提供機構,優先滿足剛性健康服務需求。

二是完善連續性衛生服務網絡。面對基層承接連續性服務能力不足的現狀,政策應鼓勵、引導基層醫療衛生機構與社會資本建立有序的合作模式,在遵循客觀經濟規律基礎上滿足不同層次、不同對象的接續性衛生服務需求,通過針對性、差異化服務提供,推進基層醫療衛生機構提檔升級,健全基層衛生服務網絡。

三是在公益性導向下發揮社會資本的補充性作用。通過有效發揮政府和市場的作用,率先為我國衛生健康高質量發展創造良好環境。[17]結合區域內優先服務的重點人群分布,精準定位人群不同層次健康需求,鼓勵社會資本進入康復、護理、養老等服務領域,與基層醫療衛生機構形成合作模式,通過協同配合解決基層醫療衛生機構人力資源不足、服務受限的問題。

3.1.3 數字化健康服務體系構建助力實現結構賦能

數字醫療的核心是利用互聯網技術優化就診流程、提高就診質量與效率,滿足患者多元化需求,控制醫療成本,保障人群健康。[5]尤其是在信息技術不斷發展,服務供給模式更加多樣的背景下[18],數字化將從信息、成本、服務網絡化方面影響服務質量和效率[19],為基層衛生健康事業發展提質增效提供強大動力與支撐。

一是發揮大數據平臺的信息集成作用。健康數據的共建共享是提高服務效能的前提,應積極打造區域內全民健康信息化系統,打破不同層級醫療機構之間的數據壁壘,利用健康數據平臺實現互聯互通,授權共享,為醫療服務、公共衛生、健康管理、組織保障、行政監管提供全方位信息支撐。

二是開展數字化健康服務以提高服務效能。利用智慧社區診斷開展數字場景應用分析,利用大數據輔助疾病監測與篩查,在線掌握轄區內居民健康狀況,及時發現居民健康異動,針對性提出健康建議與改善策略,使數字化手段成為居民健康保障的關鍵防線。同時,積極探索“互聯網+家庭醫生簽約服務”“互聯網+家庭護理服務”“互聯網+藥學服務”,互聯網復診、線上預約檢查、線上藥品預約配選等智能化健康服務的集成應用平臺,進一步促進優質資源下沉,提高整體服務效能。

三是強化健康信息安全和數字化服務監管。營造安全、穩定的基層衛生信息化網絡環境,確保互聯網信息技術在基層醫療衛生服務應用中可持續,保障智慧化疾病篩查、評估、隨訪、檢測、治療、管理服務全流程協作網絡的順暢運行。

3.2 過程:實現創新性的供給側結構性改革

3.2.1 創新服務理念與服務模式,促進供需匹配

提高服務供給體系質量和效率,增強供給側對需求變化的適應性與匹配度是提高基層衛生健康服務質量的關鍵。

一是服務理念由被動健康轉變為主動健康。首先基層管理人員與醫務人員要轉變大健康理念,調整服務方向,在診療以及健康管理過程中注重新技術、新理念的應用,以需求為導向,關注居民訴求,改善患者體驗。通過多種形式的宣傳,如家庭醫生的線上主動宣教、診療過程中的健康理念與健康行為方式的輸出,使居民既要具備每個人是自己健康第一責任人的理念,還要知曉成為健康第一責任人的具體做法,從居民角度提高依從性與配合度,促進供需雙方協同配合。

二是服務模式由以醫療、診治為主轉變為全程健康維護。目前,以醫療、診治為主的基層衛生供給模式正向疾病預防、慢性病管理、康復護理、安寧療護等新的服務方向拓展。基層醫療衛生機構應積極響應國家政策,結合區域人群典型健康需求與功能定位拓展服務外延,如將缺乏競爭力的二級醫院轉型為社區醫院承接康復、長期護理等剛性需求。同時,創新衛生服務業務流程和工作機制,如將建檔、體檢、 隨訪、康復等群體公共衛生服務轉向慢性病初篩、傳染病防治、疾病風險評估、健康管理、突發公共衛生事件應急等個體化、整合性的衛生服務。

3.2.2 整合服務流程,實現健康服務的有序延伸

健康需求的變化使基層衛生健康服務體系呈現新的發展業態,這要求以服務優化與拓展為切入點,對服務場所、服務流程進行整合,助力實現基層衛生健康服務鏈的延伸。

一是服務提供由機構內向機構內外全程式融合。利用患者對基層醫療衛生機構的歸屬感優勢,掌握轄區內疾病分布流行情況,了解社區疾病類型、轉診情況、康復護理等情況。在此基礎上,以農村或社區為單位,形成患者小組管理網格,在患者小組中推選網格管理員,實行“病種伙伴式互助服務”,發揮網格管理員的引導帶動作用,構建“基層全科醫生管網格,網格管理協管患者”的高效管理格局,增強基層醫療衛生機構與居民之間的心理歸屬聯結,形成自主的供需契約關系網。

二是優化全生命周期健康管理流程。通過設立高血壓、高血糖、康復護理等健康管理中心,對慢性病共病人群進行健康全過程監測、分層分級明確優先管理人群,積極干預;對失能失智老年人、殘疾人、母嬰人群,提供上門診療、隨訪管理、康復護理、安寧療護、健康指導、心理咨詢等服務;針對青少年、職業病高發人群,主動與學校、單位建立緊密聯系,利用線上等信息手段動態掌握健康情況,促進信息技術與基層衛生健康服務深度融合,將全生命周期人群管理到位。

三是整合全流程健康服務場所。嘗試將基層醫療衛生機構的門診醫療、慢性病專病門診等醫療業務與公共衛生服務場所進行整合,建立標準的全科診療服務工作站,形成新型診療服務流程,即看病先全科、先健康管理后診療、診療全專聯動、診后主動隨訪的全科診療服務流程,助力實現供方由被動服務到主動服務、由院內服務到院內+社區+家庭服務的轉變。

3.3 結果:形成以健康結果考核為激勵導向的評價機制

3.3.1 開展結果導向的基層衛生健康服務績效評價

目前的基層醫療衛生機構績效評價方案以反映基層醫療衛生機構服務能力、服務效率,并突出機構功能定位為主,進一步發揮評價機制的激勵作用將成為基層衛生健康事業高質量發展的重要手段,助力實現提升基層醫療衛生服務體系整體效能的目標。

一是強調績效評價體系與宏觀政策的協同聯動。高質量發展導向下,績效考核指標體系的制定應與其他宏觀意義上的體制機制改革相互配合,保障其實踐應用與有效實施。如可持續發展方面關注衛生人力資源的培養,評價以衛生需求為導向的基層醫療數字化轉型進展情況;服務提供方面強調基本醫療與基本公共衛生以及家庭醫生簽約服務融合貫通的定量指標;綜合管理方面更加強調基于基層“守門”定位的醫聯體、醫共體運行管理情況和以健康結果為導向的醫保支付激勵機制。

二是科學設計微觀層面的考核指標體系以提升服務能力。注重對服務質量反應性指標進行設計[20],尤其在強調患者就診體驗的政策導向下,關注具體情境下供需雙方感知的滿意度評價,從居民群眾的客觀獲得和主觀感受兩個角度來衡量基層醫療衛生服務質量,從醫務人員對工作環境、工作負荷、薪酬待遇等的滿意度評價來反映基層衛生健康服務體系是否呈現良性運轉。

三是實現“過程+結果”的考核轉變。首先關注對首診及連續性相關特征的考核,如患者病情了解情況、健康檔案更新情況、家庭訪視情況等服務過程指標;其次注重以患者體驗情況、隱私保護意識、解釋與交流情況、醫患共同決策等情況反映人文服務理念維度;最后綜合考慮健康維護與健康結果相關指標,如將高血壓和糖尿病患者(以下簡稱“兩病”患者)健康知識掌握情況、“兩病”篩查率與控制率、“兩病”患者心肌梗死、腦卒中發病率、“兩病”患者再次住院率、慢性病平均死亡年齡等可客觀量化的指標納入綜合考核范圍,實現“過程”考核向“過程+結果”考核的轉變,客觀評價居民的健康改善情況。

3.3.2 強化健康導向的考核結果運用

建立績效考核結果反饋與改進制度,強化考核結果運用,體現激勵獎懲,激發基層活力,充分發揮績效考核的“指揮棒”作用是實現基層衛生健康事業高質量發展的關鍵一環。

一是在體系層面,應基于基層醫療衛生機構的服務能力及效率、可持續發展、資源配置等績效考核相關數據進一步開展綜合分析,明確基層醫療衛生機構的實力、短板、進步空間,指導基層醫療衛生機構自我提升,促進其可持續發展。

二是在機構層面,基層醫療衛生機構應探索以服務數量與質量、健康管理效果、居民滿意度等內容的考核情況為依據的考核激勵機制,將居民健康結果指標與績效考核相關聯,使基層醫務人員薪酬逐漸從注重醫療業務量過渡到與服務人群的健康管理過程與結果掛鉤,激勵形成主動維護人群“大健康”的良好局面。

三是在機構內部,可依據標準化工作當量法建立內部績效分配機制,將績效考核結果應用于財政補助資金、績效考核獎項、人事任免、評先評優等工作中,充分調動內部人員工作積極性,以系統全面的績效考核方式助推基層衛生健康事業精細化管理。

4 小結

基層醫療衛生機構作為我國醫療衛生服務體系中極其重要卻相對薄弱的一環,其服務質量的持續改進不僅要依靠外部體制機制完善、人財物整合優化來提供充足保障,還需要創新服務理念、內涵式的服務提供對管理與制度進行賦能。實現高質量發展的實質內核在于合理拓展服務外延,做實健康管理,提供供需適配的健康服務,通過內外部、供需方協同聯動,共同助力構建體系完整、布局合理、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效、智慧賦能、富有韌性的基層衛生健康服務體系,形成健康促進、預防、診斷、疾病控制、治療、康復、護理各項功能相互融通的高效基層衛生健康事業高質量發展模式。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。