訂單定向醫學生的職業發展:基于四所醫學院校的七年跟蹤分析

湯皓晴 鄭匯嫻 張柏松 李明月 劉曉云

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

全科醫生是實現初級衛生保健的 “主力軍”,是人民健康的“守門人”,在保障和改善城鄉居民健康方面起著關鍵作用。[1]2010年,國家發展改革委等五個部門聯合印發了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》(發改社會〔2010〕1198號)[2],致力于為中西部農村地區基層醫療衛生機構培養輸送高素質的醫療衛生人才,提升服務能力和水平,解決農村地區醫療資源短缺和不均衡分布的問題。2015年,教育部等六個部門發布《關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》(教高〔2015〕6號),明確指出,訂單定向醫學生畢業后,應按照入學前簽署的定向就業協議,定向到農村基層醫療衛生機構服務6年。其中,畢業生還應按規定參加3年全科專業住院醫師規范化培訓,培訓時間計入6年服務期內。在協議規定的服務期內,經縣級衛生行政部門批準,訂單定向畢業生可在縣域行政范圍內的農村基層醫療衛生機構之間流動。訂單定向醫學生畢業后可按規定參加職業醫師資格考試,考試合格者可按規定注冊為全科醫師。[3]在服務期內,訂單定向畢業生的醫師執業證書需注明執業地點限鄉鎮衛生院和村衛生室。另外,訂單定向畢業生在職業發展方面也有著政策支持。在農村基層醫療衛生機構工作的訂單定向畢業生,在注冊全科醫師后可提前一年晉升中級職稱。

目前,這一政策每年為我國中西部地區貢獻超過5 000名全科醫生人才,有效地改善了我國全科醫生招募難的問題。[4]但是在完成規定的6年服務期后,如何為基層醫療衛生機構留住這些高學歷人才成為下一步關注的問題。既往研究表明,全科醫生的職業發展情況是影響其留在農村地區繼續執業的重要因素[5-6],而目前訂單定向的研究主要關注培養模式、工作意愿和履約情況等[7-9],缺乏對于其畢業后職業發展情況的研究,更缺乏對于如何留住其在農村基層地區執業的研究。基于此,本研究旨在描述訂單定向畢業生的職業發展情況,著重關注其隨畢業時長的增加,完成規培、通過執業醫師考試進程、學歷提升進程、職稱職務晉升進程、月收入變化情況及服務期滿后留在基層情況,并與普通臨床畢業生進行比較,分析訂單定向畢業生職業發展特點,為我國中西部農村地區基層醫療衛生機構留住高質量衛生人才提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

本研究數據來源于中華醫學基金會資助的“訂單定向醫學生隊列研究”項目2015—2022年的調查數據。

項目采用抽樣調查的方式,在我國的中西部地區選取廣西、青海、江西3個省份,每個省分別抽取1～2所承擔國家訂單定向免費醫學生培養計劃的醫學院,共抽取青海大學、廣西醫科大學、九江學院、贛南醫學院4所院校。

自2015年起,采用自填問卷的方式進行數據收集,在4所院校的畢業生中建立隊列,并選取同年畢業的普通臨床畢業生作為對照,每年跟蹤隨訪訂單定向畢業生和普通臨床畢業生的職業發展情況。目前已在2015—2019屆五屆畢業生中建立了5個畢業生隊列。

本研究的開展時間為2023年5月,選取的研究對象為4所醫學院校中5屆(2015—2019屆)訂單定向和普通臨床畢業生的基線調查數據和隨訪數據。本研究經北京大學生物醫學倫理委員會批準(審批編號:IRB00001052-15027)。

1.2 研究方法

關于基線調查的抽樣、基線隊列的建立方法、隨訪調查方法、質量控制等在本課題組以前發表的文章內有詳細說明[7,9-12]。截至2023年5月,課題組已對2015—2019屆分別完成了3～6次隨訪,隨訪時各屆畢業生的應答情況如表1。

表1 隨訪調查中各屆畢業生的應答率(n,%)

1.3 變量選取

本研究涉及的主要變量包括畢業生的基本情況(畢業院校、畢業屆別、性別、目前婚姻狀態、目前工作單位類型)和職業發展情況(完成規培、通過執業醫師考試、學歷提升、職稱晉升、職務晉升、月收入、基層留住等情況),具體定義和賦值方法見表2。

表2 變量選取與賦值表

1.4 統計學方法

從問卷星平臺導出數據后,采用Excel軟件進行整理,并采用stata 17.0統計軟件進行統計分析。計數資料以絕對數和相對數表示,組間比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。引用國家統計局公布的各年消費者物價指數(CPI),以2015年為基準對各年份的收入數據進行調整。[13]

2結果

2.1 訂單定向畢業生與普通臨床畢業生的基本情況

本研究共納入3 620名研究對象,其中訂單定向畢業生2 041名(56.4%),普通臨床畢業生1 579(43.6%)名。除2015屆外,普通臨床畢業生均少于訂單定向畢業生。訂單定向畢業生中,男1 068名 (52.3%),目前已婚562名(55.4%),676名(73.9%)目前在鄉鎮衛生院和村衛生室工作;普通臨床畢業生男768 名(48.6%),目前已婚258名(41.7%),448名(90.7%)目前在縣級及以上公立醫院工作(表3)。

表3 訂單定向畢業生和普通臨床畢業生基本情況 (n,%)

2.2 訂單定向畢業生和普通臨床畢業生的職業發展情況

2.2.1 完成住院醫師規范化培訓進程

醫學生畢業后需要參加為期3年的住院醫師規范化培訓,畢業后第三年,84.1%的訂單定向畢業生完成規培。由于許多普通臨床畢業生畢業后進行研究生學習,完成規培的比例相對較低(74.2%,P<0.001)。此后,完成規培的比例逐年增多,訂單定向畢業生完成規培的比例顯著高于普通臨床畢業生。到畢業后7年時,全部醫學畢業生完成規培(表4)。

表4 不同類型醫學畢業生完成規培進程 (n,%)

2.2.2 通過執業醫師考試進程

訂單定向畢業生和普通臨床畢業生執業醫師考試通過率均逐年上升,畢業后第1年訂單定向畢業生和普通臨床畢業生執業醫師考試通過率分別為45.1%和52.1%;畢業后第7年訂單定向畢業生和普通臨床畢業生執業醫師考試通過率均高于99%。訂單定向畢業生高考時成績較低,但畢業后執業醫師考試通過率與普通臨床畢業生不存在統計學差異(表5)。

表5 不同類型醫學畢業生通過執業醫師考試進程(n,%)

2.2.3 學歷提升進程

訂單定向畢業生和普通臨床畢業生攻讀研究生比例逐年上升,普通臨床畢業生的學歷提升進程較訂單定向畢業生更快,且攻讀研究生的比例始終顯著高于訂單定向畢業生。畢業后第1年訂單定向畢業生和普通臨床畢業生攻讀研究生比例分別為2.6%和39.3%,而畢業后第7年,60%以上的普通臨床畢業生選擇攻讀研究生,而僅有16.6%的訂單定向畢業生選擇攻讀研究生(表6)。

表6 不同類型醫學畢業生學歷提升進程(n,%)

2.2.4 職稱和職務晉升進程

表7展示了訂單定向畢業生和普通臨床畢業生的主治醫師職稱晉升和職務晉升進程。訂單定向畢業生職稱晉升進程較普通臨床畢業生更快,畢業后第7年,已經有82.5%的訂單定向畢業生成為主治醫師,而僅有40.1%的普通臨床畢業生成為主治醫師。訂單定向畢業生的職務晉升進程也快于普通臨床畢業生,從畢業后2年開始,訂單定向畢業生有職務的比例顯著高于普通臨床畢業生(P=0.003),畢業后第7年,16.2%的訂單定向畢業生有了職務,而僅有3.6%的普通臨床畢業生有職務。

2.2.5 月收入情況

畢業后1年,訂單定向畢業生的收入顯著低于普通臨床畢業生(P<0.001),并且收入差值絕對值呈逐年增加趨勢,差值絕對值分別為379.5、606.4、1 408、2 233.1、2 409.7、2 537.5和2 479.4元/月。訂單定向畢業生和普通臨床畢業生隨畢業時長增加,收入也不斷增加,畢業后第7年,訂單定向畢業生的平均月收入為5 379.8元/月,普通臨床畢業生為7 859.2元/月(表8)。訂單定向畢業生和普通臨床畢業生績效工資占比隨畢業時長的增加而增加,畢業后第七年,訂單定向畢業生的績效工資占比為48.7%,普通臨床畢業生的績效工資占比為58.9%。

表8 訂單定向畢業生與普通臨床畢業生不同畢業時長月收入和績效工資占比情況比較

表9 訂單定向畢業生完成合同后基層醫療機構保留和離開情況(%,n/N)

2.2.6 訂單定向畢業生合同期后基層留住情況

訂單定向醫學生免費培養政策規定,訂單定向畢業生畢業后,根據合同,需到簽約的基層醫療機構服務一定期限(一般為6年)。截至2022年12月,本研究共有493名訂單定向畢業生完成了合同,基層留住率為38.5%。在離開基層的訂單定向畢業生中,到縣級以上公立醫院工作的人數占比最高,為34.7%,25.4%選擇到縣級公立醫院工作,7.9%選擇攻讀研究生,27.7%的人處于待業狀態。目前完成合同的三個畢業年級中,2017屆完成合同后留住率最高,有一半的畢業生選擇留在基層醫療衛生機構繼續工作。

3 討論

本研究利用來自我國中西部四所院校的醫學畢業生隊列數據,分析了訂單定向畢業生早期的職業發展情況。結果顯示,與普通臨床畢業生相比,訂單定向畢業生完成規培進程快且幾乎全部通過了執業醫師資格考試,培養質量不低于普通臨床畢業生。畢業后,大多數普通臨床畢業生選擇攻讀研究生進行學歷提升,而僅有少數訂單定向畢業生選擇繼續深造。另外,訂單定向畢業生在職業晉升方面顯著優于普通臨床畢業生,但月收入偏低,且與普通臨床畢業生的月收入差距逐年增大。訂單定向畢業生在服務期滿后在基層的留住率還有待提高,目前僅有不到40%的畢業生選擇留在基層。

3.1 訂單定向畢業生培養質量較好

為提高訂單定向醫學生的培養質量,3個省份均結合農村基層衛生工作需要,不斷完善課程培養體系。如廣西醫科大學成立了全科醫學院,專門負責訂單定向醫學生的教學管理和培養[14];在課程設置中,除了與普通臨床醫學生相同的課程外,還增加了農村衛生和社區衛生相關課程以及農村基層社會實踐培養活動,引導訂單定向醫學生盡早接觸和適應基層工作環境。

另外,住院醫師規范化培訓進一步保障和提升了訂單定向畢業生的培養質量。根據政策要求,訂單定向醫學生畢業后均需按規定參加3年全科專業住院醫師規范化培訓,且培訓時間計入6年服務期內。住院醫師規范化培訓為訂單定向畢業生的能力提升起到了重要作用。有研究表明,入學前,訂單定向醫學生的高考成績顯著低于普通臨床醫學生,入學后,訂單定向醫學生學習成績也顯著較低,掛科率明顯較高(19.5% vs 11.8%)[15]。但畢業后,經過 3 年的住院醫師規范化培訓,幾乎全部訂單定向畢業生都通過了執業醫師資格考試,且通過進程與普通臨床畢業生一致。課題組既往通過采用 Cox 回歸分析了參加住院醫師規范化培訓與否對執業醫師資格考試通過的影響,研究表明,參加住培組通過執業醫師資格考試的可能性是未參加住培組的1.23倍〔95%CI(1.02,1.49)〕[12],表明參加住院醫師規范化培訓顯著提高了訂單定向畢業生執業醫師資格考試通過率,其質量得到顯著提升[12,16]。相比之下,普通臨床本科畢業生完成規培進程較慢是由于其在畢業后會率先選擇繼續攻讀研究生,從而一定程度上耽誤了規培進程。

3.2 訂單定向畢業生職稱、職務晉升速度快

與普通臨床畢業生相比,訂單定向畢業生的職稱、職務晉升進程都更快,且擁有職稱和職務的比例更高。大多數訂單定向醫學生畢業后,按照合約規定,以單位人的身份到指定規培單位進行規培,若同時通過了執業醫師資格考試,便可以成為住院醫師,而普通臨床生畢業后的選擇較多,根據本研究分析結果,畢業后有一半以上的普通臨床畢業生選擇繼續攻讀研究生,從而推遲了其參加規培以及通過執業醫師考試的進程,進而晉升為住院醫師較慢。按照《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》(國辦發〔2017〕63號)有關規定,本科及以上學歷畢業生參加住院醫師規范化培訓,考核合格并到基層醫療衛生機構工作的,可直接參加中級職稱考試,因此訂單定向全科醫生在完成規培回到基層醫療衛生機構工作后,便可直接參加中級職稱考試,通過后即可晉升為主治醫師。相較于普通臨床畢業生成為住院醫師后要有4年工作經歷才可報考中級職稱考試,訂單定向畢業生的職稱晉升進程更快。

相較于普通臨床畢業生,訂單定向畢業生在工作單位擔任更多、更重要的職務。絕大多數訂單定向畢業生在基層醫療衛生機構工作,作為“5+3”培養的高素質人才,其能力得到工作單位的認可,不少訂單定向畢業生規培結束回到基層醫療衛生機構后便被任命重要的職務,如科室主任、副院長甚至院長等。而普通臨床畢業生絕大多數在縣級及以上醫院工作,需要更長的時間進行學習積累,很難在畢業初期取得重要的職務。因此,訂單定向畢業生的職務進程也更快。

3.3 訂單定向畢業生和普通臨床畢業生月收入還存在差距

訂單定向畢業生的收入較低、收入增速慢,與普通臨床畢業生收入存在差距,且差距不斷擴大。這主要基于以下原因:第一,訂單醫學畢業生絕大多數受雇于鄉鎮衛生院,且有6年的服務期要求,所以在工作流動性方面大大受限,即便我國全科醫生“供”遠不應“求”,也不能給其帶來收入上的增益;第二,訂單定向畢業生的工資主要分為兩個部分,即基本工資和績效獎金,其中,基本工資分為“崗位工資”和“薪級工資”,會根據職稱和工作年限等有所增加,但是增速有限。而績效工資受限于鄉鎮衛生院工資總量,且績效考核機制不夠完善,變化程度較小。根據研究結果顯示,績效獎金在月收入中的占比很大,在畢業后第七年,占比達到了月收入的一半左右。由于訂單定向畢業生和普通臨床畢業生所處單位的層級不同,縣級及以上醫院的診療量、科室整體收入等明顯高于鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構。因此,即使普通臨床畢業生的職稱、職務晉升速度較慢,但月收入仍然明顯高于訂單定向畢業生,且兩類畢業生的月收入差距逐漸增大。

相較于我國的“工資制”,英國實施的“按人頭付費”為主的混合支付方式更能體現全科醫生的服務價值,促進全科醫生收入的合理增長。[17]2004年,英國在“按人頭付費”的基礎上引入按績效支付的付費方式,對于簽約醫生采取“購買服務內容+購買服務質量”的混合支付方式,做到收入與服務數量、質量掛鉤,同時促進全科醫生收入的合理增長。[18]長期的收入遠低于普通臨床畢業生,且差距的不斷擴大也會導致訂單定向畢業生在家庭、社會等壓力下更傾向于離開基層醫療衛生機構,尋求更高薪的職業。另外,課題組既往研究發現,訂單定向畢業生存在住院醫師規范化培訓期間收入均顯著高于規范化培訓結束后收入的情況[11],這將顯著影響訂單定向畢業生服務期結束后留在基層的意愿。

3.4 訂單定向畢業生完成服務期后約1/3選擇留在基層繼續服務

既往研究表明,由于服務期要求和違約金、誠信記錄等多重壓力,訂單定向畢業生違約情況較少,畢業后前6年會一直在簽約單位工作,工作變動較少,履約率較高(95.0%以上),但在合同期滿后的留任意愿較低,43.67%的被調查對象表明不愿意留在基層醫療衛生機構工作。[7]本研究發現,目前,完成合同的2015—2017屆畢業生中,有38.5%的畢業生選擇留在基層繼續服務。主要的離開去向有3個:60.1%選擇前往縣級及以上醫院工作,28.4%選擇待業或其他職業,7.9%選擇繼續攻讀研究生。每年全國有超過5 000名訂單定向醫學畢業生到中西部地區服務,如果按照目前的基層留住率計算,該項目每年能夠為我國中西部基層醫療衛生留住機構培養和留住1 925名優秀的衛生人才,為我國中西部醫療衛生事業作出巨大貢獻。

4 政策建議

4.1 統籌安排訂單定向醫學生培養工作,完善培養體系

各級衛生健康部門應切實認識到訂單定向醫學生培養的重大意義和貢獻,密切關注訂單定向醫學生政策實施過程,加強管理。同時,高校可在現有的招錄和培養模式下,進一步完善培養體系,加強訂單定向醫學生全科醫學理論和實踐學習,結合基層的實際情況,提供就近就地的鄉鎮義診等實踐活動,促進訂單定向醫學生和基層的緊密聯系。同時還應增加訂單定向醫學生前往鄉鎮衛生院等基層醫療機構的實習時間,配備專門的基層帶教導師,強化專業考核。落實好“5+3“的培養模式,擴大全科專業住院醫師規范化培訓的規模,建設綜合醫院與基層實踐基地的聯合培養模式,注重提升訂單定向畢業生臨床專業能力。另外,還應加大對訂單定向畢業生的繼續教育培訓力度,拓寬基層全科人才學習進修渠道。

4.2 完善和創新基層全科醫生薪酬制度,提高訂單定向醫學生基層工作待遇

一方面,完善現有薪酬政策。提高績效工資比重,增加基層醫療衛生機構的績效工資總量,做到績效工資總量與工作量相掛鉤;選擇科學有效的績效評價標準,建立科學合理的評估機制,真正做到按勞分配;豐富和優化支付方式,建立合理的收入增長機制。另一方面,探索新的薪酬政策。可形成以機構為主,服務加人群為輔的支付方式。訂單定向畢業生主要收入仍依附于鄉鎮衛生院,但簽約費和服務費單獨結算,在鄉鎮衛生院現行績效工資制度不健全時能充分體現按勞分配的原則,最后可設立訂單定向全科醫生專項補助津貼,助力基層留住高學歷全科人才。

4.3 充分發揮縣域醫共體作用,進一步提高訂單定向醫學生人才留住率

目前,服務期滿后有超過6成的訂單定向畢業生選擇離開,但是,絕大多數離開的畢業生前往了合約地所在縣域內的縣級及以上醫院工作,因此可將縣域醫共體建設和訂單定向全科人才留住相結合。訂單定向畢業生完成合同后,將其招募至縣醫院。一方面,在縣醫院能夠充分發揮其醫學才能;另一方面,又能充分利用其基層經驗,對鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員進行指導。在減少訂單定向全科人才流失的同時,促進縣域醫共體的人才流通。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。