暴發性心肌炎ECMO治療期間發生不良預后的影響因素分析及應對策略研究*

文博，常曉鐵，鄭立，程相閣，張迪華

（黃河三門峽醫院 心臟重癥科，河南 三門峽 472000 ）

暴發性心肌炎為一種以心力衰竭、心律失常及心源性休克為主要表現的臨床綜合征，此病起病急、病情發展迅速，可給患者生命安全造成嚴重威脅［1］。目前認為，暴發性心肌炎發病與機體感染性因素、免疫相關性性因素及中毒性因素等密切相關，除可產生一定細胞毒性反應外，還可攻擊心臟并造成心肌損傷［2-3］。針對暴發性心肌炎患者臨床會在其病情急性發作期予以各種手段以維持生命體征并保護心臟功能［4］。體外膜肺氧合（ECMO）為暴發性心肌炎循環支持的主要手段，對減輕心臟負擔、贏得改善心功能的治療機會均有重要意義［5］。但有研究表明［6］，在接受系統ECMO 治療期間，仍有絕大部分患者可發生多種不良預后甚至死亡。為進一步降低暴發性心肌炎的病死風險，本研究旨在分析暴發性心肌炎接受ECMO 治療期間發生不良預后的危險因素，并探討具體應對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為回顧性研究，病例納入黃河三門峽醫院2021 年1 月至2023 年1 月收治的70 例暴發性心肌炎患者，所有患者均接受ECMO 治療，根據治療情況將入組患者分為高風險組（28 例）和對照組（42 例），兩組患者一般資料比較見表1。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（Y7933）。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標準：①入組患者均符合暴發性心肌炎診斷要點［7］；②符合ECMO 治療指征［8］且自愿接受治療；③均知悉此次試驗目的及內容，同意獲取并公開既往臨床資料。

排除標準：①伴其他類型心肌炎［9］或心源性休克者；②參與本研究前接受過其他相關治療者；③惡性腫瘤者；④臨床資料缺失者。

1.2 方法

ECMO 治療方法：①結合患者體重并應用超聲評估血管情況，后選擇股動脈、股靜脈實施穿刺后在超聲引導下，根據血管內徑大小選擇規格為15～19 Fr 的動脈導管，以及規格為19～21 Fr的靜脈插管；②然后經超聲引導置入ECMO 導管并于劍突下切面將靜脈插管頭端送至右心房口；③常規經靜脈注射肝素注射液（江蘇萬邦生化醫藥，H32 020612；2 mL∶12 500 單位）進行ECMO 抗凝，ECMO 治療期間需將活化凝血時間始終維持在180～200 s 之間。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的一般資料、臨床資料：一般資料包括性別、年齡、病程、合并癥等；臨床資料包括入院時基礎體征，血液指標，心功能指標，心肌功能指標及治療情況，其中治療情況包括是否實施主動脈球囊反搏（IABP）、是否實施呼吸機輔助治療、是否應用β 受體阻滯劑、是否應用正性肌力藥。②ECMO 治療期間不良預后的危險因素分析［10］：由于自變量、因變量間存在非線性關系，本研究將ECMO 治療期間是否發生不良預后設為自變量，其余單因素設為因變量，將存在一定差異的單因素納入Logistic 多因素回歸分析，當P＜0.05 時認為該因素為導致暴發性心肌炎ECMO 治療期間發生不良預后的危險因素。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理。計量資料以均數±標準差（-x±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECMO 治療期間不良預后的統計學單因素分析

統計學單因素分析結果顯示，兩組患者的性別、年齡、合并癥、入院時基礎體征、血液指標、心功能、心肌功能、治療情況均差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 ECMO 治療期間不良預后的統計學單因素分析［n(%)］

2.2 ECMO 治療期間不良預后的Logistic 多因素回歸分析

結合單因素分析的結果，分別對P＜0.05 的單因素進行賦值，具體賦值情況見表3。

Logistic 多因素回歸分析結果顯示，Logistic 多因素回歸分析結果顯示，合并腦出血、合并胃腸道疾病、合并多器官衰竭、入院時RR≥20 次/min，SBP≤90 mmHg，DBP≤60 mmHg、WBC≥10×109L、NE≥70%、LVEF≤40%、QRS 間期＞120 ms、PR 間期＞178 ms、LDH 水平≥37 U/L、CK-MB≥23 U/L、cTnⅠ≥18 ng/mL、實施IABP 治療、實施呼吸機輔助、應用β 受體阻滯劑、應用正性肌力藥為導致ECMO 治療期間發生不良預后的危險因素，見表4。

表4 DOL 的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

暴發性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，為一種以心律失常、心力衰竭及心源性休克為主要發病特征的臨床綜合征［11］。病毒、細菌、真菌或奇生蟲感染為導致暴發性心肌炎的常見感染性因素，除此之外，因多種過敏原、異體抗原或自身抗原引起的混合型結締組織病以及三環類藥物毒性反應、重金屬中毒也是誘發此病的重要原因［12］。維持生命體征穩定、保護心臟功能并防治多器官衰竭為暴發性心肌炎患者的主要治療原則［13］。ECMO 為目前用于暴發性心肌炎循環支持的主要手段之一，可迅速改善患者氧合功能、減輕心肌損傷并促進心功能恢復。但在接受ECMO治療期間，仍有絕大部分患者可發生不良預后［14-15］。

本研究Logistic 多因素回歸分析后結果顯示，合并腦出血、胃腸道疾病或多器官衰竭等癥狀，入院時RR≥20 次/min，SBP≤90 mmHg，DBP≤60 mmHg、WBC≥10×109L、NE≥70%、LVEF≤40%、QRS 間期＞120 ms、PR 間期＞178 ms、LDH 水平≥37 U/L、CK-MB≥23 U/L、cTn Ⅰ≥18 ng/ml、實 施IABP 治療、實施呼吸機輔助、應用β 受體阻滯劑、應用正性肌力藥均為導致ECMO 治療期間發生不良預后的危險因素。當暴發性心肌炎患者合并腦部、胃腸道及其他多種臟器功能異常時，其整體免疫力、抵抗力均會明顯下降，隨著免疫失衡及感染癥狀加重，在ECMO 期間此類患者也更易出現不良預后［16］。RR、SBP、DBP 等均為反映機體生命體征的基礎指標，若上述指標異常則提示機體呼吸、氧合功能異常，且伴有不同程度肺部損傷。WBC、NE 均為反映機體炎癥反應的重要血液指標，當上述指標高于正常控制范圍時，則提示機體存在感染癥狀，且WBC、NE 水平越高，感染程度越嚴重［17］。LVEF 為反映患者心功能的重要指標，QRS 間期及PR 間期也是反映心臟功能的重要心電圖參數，隨著心臟負荷加重，其QRS、PR間期均會明顯延長。心肌損傷為心臟負荷加重后的主要表現，其損傷程度與心功能密切相關［18］。IABP 也是用于暴發性心肌炎循環支持的重要手段，常與ECMO 聯合應用，但IABP 并不能有效改善患者的循環灌注，且在ECMO 前先實施IABP 或會導致患者心臟失去射血功能［19］。另有研究指出［20］，若盲目應用β 受體阻滯劑或正性肌力藥也可能在減緩心率同時產生一定房室傳導阻滯并加重心肌缺血、增強血管反彈性，在此情況下若患者再次實施ECMO 治療則可能誘發多種不良預后。

為進一步優化暴發性心肌炎的治療方案并改善患者預后，針對上述危險因素提出以下應對策略：①全面評估患者身體狀況；除明確ECMO 治療指征外，還應對患者的感染情況，肺、肝、腎功能進行全面評估，對于存在嚴重感染及相關器官功能障礙者應予以針對性抗感染和改善器官功能的相關治療。②糾正基礎體征，積極治療原發病：全持續、動態監測暴發性心肌炎入院后的基礎生命體征，對于RR、SBP、DBP 水平異常者應予以對癥支持，待其基礎體征恢復后積極治療原發病。③改善心功能、心肌功能：心臟負荷過重所致心肌損傷為導致ECMO 治療期間發生不良預后的重要原因，因此在實施ECMO 治療前，積極改善心功能、減輕心肌損傷也至關重要。④根據患者狀況實施個體化治療：IABP+ECMO 或可增加患者臨床獲益，但并非所有患者均適用上述治療方案，應結合患者臨床特征實施個體化治療。

綜上所述，對于合并多器官障礙、體征異常、心功能及心肌功能嚴重損傷的暴發性心肌炎應慎重選擇IABP、呼吸機支持和相關抗心衰藥物，全面評估暴發性心肌炎患者機體狀況并制定個體化治療方案對改善患者預后有重要意義。