基于生物化學(xué)異常模式的藥物性肝損傷臨床病理特征分析

徐洪海,朱世溈,張 慧,郜玉峰,王 華

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)是由化學(xué)藥品、生物制劑、中草藥等制品本身或其代謝產(chǎn)物對肝臟產(chǎn)生損傷,導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng),其嚴(yán)重程度可從輕度轉(zhuǎn)氨酶異常到肝衰竭甚至死亡[1]。近年來,隨著新研發(fā)的藥品和保健品涌入市場以及用藥不規(guī)范等因素,DILI的患病率逐年上升,由DILI引起的器官衰竭和死亡病例屢見不鮮[2-3]。在患病率和病死率不斷攀升以及臨床缺乏特異性診斷依據(jù)的雙重壓力下,如何提高DILI的診斷敏感性是目前臨床面臨的重要問題。《中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)》根據(jù)生物化學(xué)異常模式將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型[4]。本文通過對DILI的臨床表現(xiàn)和病理特征進(jìn)行描述和分析,探討不同分型DILI的病理特點(diǎn)以及與藥物之間的相關(guān)性,旨在提高臨床和病理醫(yī)師對DILI的認(rèn)識,為因DILI引起的肝衰竭甚至死亡提供診療思路。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年6月～2023年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治并接受肝臟穿刺活檢的DILI患者50例,其中男性12例,女性38例,年齡19～83歲,平均49.44歲,中位年齡52歲。所有DILI患者的診斷均符合《中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)》。肝臟穿刺活檢指征是指因不明原因肝功能異常導(dǎo)致的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查異常,且存在可疑用藥史,需明確診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn):遺傳病、酒精性肝病、嚴(yán)重的免疫缺陷性疾病及未進(jìn)行肝臟穿刺活檢的患者。回顧性收集和分析DILI患者的基本信息、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和藥物使用情況。

1.2 方法

1.2.1基于生物化學(xué)異常模式的DILI分型 通過計(jì)算可反映肝細(xì)胞生物損傷模式的R值對DILI進(jìn)行分型,R值的計(jì)算公式:R值=(ALT實(shí)測值/ALT正常值上限)/(ALP實(shí)測值/ALP正常值上限),其中R值≥5為肝細(xì)胞損傷型,2

1.2.2RUCAM評分及嚴(yán)重程度分級 運(yùn)用Roussel Uclaf因果關(guān)系評價(jià)法(the Roussel Uclaf Causality Assessment Method, RUCAM)評價(jià)DILI患者使用的藥物與肝損傷的關(guān)系,其中RUCAM評分3～5分為可能、6～8分為很可能和>8分為非常可能。將DILI按照嚴(yán)重程度分為0～5級[5]：0級為無肝損傷,1級為輕度肝損傷,2級為中度肝損傷,3級為重度肝損傷,4級為急性肝衰竭,5級為致命。

1.2.3病理檢測 肝臟穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋、切片,HE染色,鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法,單克隆一抗CK19(Kit-0030)購自福州邁新生物公司。網(wǎng)狀纖維染色試劑購自羅氏公司,操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。所有病理診斷“符合”“考慮”“傾向”DILI或病理未提示但臨床確診DILI的病例,均經(jīng)兩位副高以上職稱的病理醫(yī)師重新復(fù)核確診。

2 結(jié)果

2.1 不同分型DILI的臨床特征分析基于生物化學(xué)異常模式對50例DILI進(jìn)行分型,其中肝細(xì)胞損傷型29例(58%),膽汁淤積型11例(22%),混合型10例(20%)(表1)。三種分型的DILI患者入院時長無明顯差異,中位入院時長為16天。DILI的臨床癥狀缺乏特異性,可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、乏力、厭食、腹脹、惡心嘔吐及皮膚癥狀等。本組除2例DILI患者自述無癥狀外,其余均出現(xiàn)一種或多種上述非特異性臨床癥狀,黃疸、厭食和乏力是常見的臨床癥狀,分別有34例(68%)、30例(60%)和22例(44%),其中黃疸和厭食多見于肝細(xì)胞損傷型和混合型,兩種癥狀在不同分型DILI中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)室檢查:50例DILI患者的ALT、AST、ALP、GGT、TBil的中位值均高于正常值上限,進(jìn)一步對比分析發(fā)現(xiàn),ALT和AST在肝細(xì)胞損傷型DILI中的表達(dá)最高,而膽汁淤積型DILI中的表達(dá)最低。

表1 基于生物化學(xué)異常模式的藥物性肝損傷分型的臨床特征分析

50例DILI RUCAM評分結(jié)果顯示:3～5分、6～8分和>8分的DILI例數(shù)分別為6例(12%)、39例(78%)和5例(10%)。進(jìn)一步對三種分型DILI的RUCAM評分對比分析,結(jié)果顯示評分6～8分的肝細(xì)胞損傷型、混合型和膽汁淤積型分別有23例(79.31%)、9例(90.00%)和7例(63.64%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DILI嚴(yán)重程度分級結(jié)果顯示,不同類型DILI的嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組涉及誘導(dǎo)DILI的藥物合計(jì)7大類,占比最高的藥物是中草藥,合計(jì)26例(52%),另有6例患者曾服用多種藥物,無法明確描述可能導(dǎo)致DILI的具體藥物種類。不同藥物種類可誘導(dǎo)不同分型的DILI,其中中草藥誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷型較多,其誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷型、混合型和膽汁淤積型DILI分別為17例、6例和3例,抗感染藥物和抗腫瘤藥物導(dǎo)致的膽汁淤積型DILI較多見(表2)。

表2 基于生物化學(xué)異常模式的藥物性肝損傷分型的用藥情況分析[n(%)]

2.2 不同分型DILI的病理特征分析DILI的病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,不僅包括細(xì)胞變性、壞死,還包括炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、膽汁淤積和血液循環(huán)障礙等。不同病理改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)在很大程度上決定了基于生物化學(xué)異常模式的DILI分型。肝細(xì)胞損傷型的病理特征以肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)為主,低倍鏡下可見界面炎和亞大塊范圍的壞死(圖1A),增加放大倍數(shù)能夠顯示壞死區(qū)肝細(xì)胞丟失和纖維網(wǎng)狀支架塌陷(圖1B、C)。膽汁淤積型是以肝細(xì)胞淤膽和膽小管膽栓形成為特征,低倍鏡下可見肝組織膽汁淤積,而壞死和炎癥反應(yīng)較輕(圖1D),中高倍鏡下可清晰地顯示肝細(xì)胞內(nèi)膽色素沉著和膽小管淤膽(圖1E、F)。混合型兼具壞死、炎癥反應(yīng)和肝組織淤膽等特征(圖1G),在出現(xiàn)中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死和小葉炎癥的同時還能發(fā)現(xiàn)肝組織顯著淤膽(圖1H、I)。

ABCDEFGHI

本組50例DILI的病理特征見表3。三種分型的DILI普遍存在匯管區(qū)炎癥(98%,圖2A);而界面炎主要出現(xiàn)在肝細(xì)胞損傷型中,在肝細(xì)胞損傷型、混合型和膽汁淤積型中分別有23例(79.31%)、6例(60.00%)和4例(36.36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2B)。小葉性炎癥雖然主要出現(xiàn)在肝細(xì)胞損傷型和混合型中,但由于總占比不高、納入病例數(shù)較少,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2C)。炎癥反應(yīng)中浸潤的炎細(xì)胞類型包括嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞,三種類型細(xì)胞在DILI不同分型中均可出現(xiàn),且大多以混合形式存在(圖2D～F)。脂肪樣變性在50例DILI中僅出現(xiàn)7例(14%,圖2G),而肝細(xì)胞淤膽、羽毛樣變性和小膽管膽栓形成則出現(xiàn)較多,且主要集中在膽汁淤積型和混合型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2H、I)。細(xì)膽管反應(yīng)在三種DILI分型中均可出現(xiàn),其HE染色有時不易察覺(圖2J),平行切片免疫組化標(biāo)記CK19能夠清晰地顯示細(xì)膽管反應(yīng)(圖2K)。50例DILI患者均可見點(diǎn)灶狀壞死(圖2L),而橋接壞死(圖2M、N)、亞大塊及大塊壞死(圖2O、P)主要見于肝細(xì)胞損傷型,在20例橋接壞死中有16例是肝細(xì)胞損傷型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ABCDEFGHIJKLMNOP

表3 基于生物化學(xué)異常模式的藥物性肝損傷分型的病理特征分析[n(%)]

3 討論

DILI是一種由各種藥物引起的不良反應(yīng),以急性肝損傷最為常見,是導(dǎo)致急性肝衰竭甚至死亡的重要原因之一。一項(xiàng)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示,2012～2014年我國入院患者的DILI發(fā)病率約為24人/10萬,因門診病例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi),DILI總患病率和總病死率應(yīng)更高[6]。在臨床工作中,準(zhǔn)確采集用藥相關(guān)病史對確定DILI診斷至關(guān)重要。本組50例DILI,在最初病史采集時有2例存在隱瞞用藥史的情況。臨床醫(yī)師排除了感染性、自身免疫性等病因,對此2例不明原因肝損傷患者進(jìn)行肝臟穿刺病理活檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn)組織學(xué)圖像表現(xiàn)為淤膽和匯管區(qū)炎癥,并存在較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,總體符合膽汁淤積型DILI,后進(jìn)一步追問病史,患者告知有長期口服中草藥的病史。因此,在臨床遇到不明原因?qū)е录薄⒙愿窝缀筒幻髟蚋嗡ソ邔?dǎo)致患者死亡的尸檢過程中,即便最初不清楚患者用藥史,當(dāng)病理提示不除外DILI時,要考慮是否存在隱瞞用藥史的可能。

本組50例DILI中女性患者居多(38例,76%)。有研究[7-8]顯示女性是DILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,可能與女性對某些藥物的特定易感性以及藥物代謝效率有關(guān)。DILI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,可表現(xiàn)為各種急、慢性肝病癥狀。本組病例觀察到的臨床癥狀包括黃疸、發(fā)熱、乏力、厭食、皮膚癥狀等,其中以黃疸和厭食最為常見,且在肝細(xì)胞損傷型和混合型中較為常見,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。此外,Shen等[6]報(bào)道膽汁淤積型患者更多伴有瘙癢、發(fā)熱癥狀,但本研究并未觀察到上述臨床表現(xiàn)在不同分型DILI中存在差異。總體上,DILI的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,各臨床分型間無典型臨床特征可用于鑒別診斷。此外,本研究發(fā)現(xiàn)不同分型DILI病例的入院時長無明顯差異,因樣本數(shù)量受限暫時無法對不同分型DILI的預(yù)后差異展開充分的分析。

能夠誘發(fā)DILI的藥物種類繁多,在西方國家以對乙酰氨基酚最為常見[11],而在我國中草藥是導(dǎo)致DILI的最主要相關(guān)藥物。多篇文獻(xiàn)均報(bào)道不同地區(qū)的中草藥是我國引起DILI的最常見原因[6,12-13],近期有研究指出中草藥及膳食補(bǔ)充劑導(dǎo)致的DILI更常見于女性[14]。中草藥成分復(fù)雜,常見的易導(dǎo)致DILI的藥物包括中藥復(fù)合制劑、含首烏、含三七、含雷公藤等的中藥制劑,其中多數(shù)患者主訴均為中藥復(fù)合制劑[12]。本研究與國內(nèi)報(bào)道結(jié)果一致,超過半數(shù)(26例)的DILI病例是由中草藥引起,其中25例為多種中草藥成分的復(fù)合湯劑。本研究中由中草藥導(dǎo)致的DILI多表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型,但因中藥復(fù)合制劑涉及成分多、制作過程復(fù)雜,對于細(xì)分不同中藥種類是否可能導(dǎo)致不同分型的DILI造成困難。抗結(jié)核藥物也是常見引發(fā)DILI的藥物,2021年亞太肝臟研究學(xué)會發(fā)布的DILI指南中特別提出基于亞太地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率以及中草藥的使用情況,要求大家關(guān)注和防治由抗結(jié)核藥物和中草藥所致的DILI[15]。此外,本研究還觀察到一部分由于抗感染藥物和抗腫瘤藥物誘發(fā)的DILI病例,曾有文獻(xiàn)報(bào)道,抗腫瘤藥物引起的肝損傷已占DILI的1/5,成為誘發(fā)DILI的第二大病因,這在一定程度上限制了其的應(yīng)用和療效,也是導(dǎo)致腫瘤患者不能按時、足療程治療的原因之一[16]。基于生物化學(xué)異常模式分型發(fā)現(xiàn),不同種類藥物誘發(fā)的DILI分型具有差異。一項(xiàng)113例抗腫瘤藥物誘發(fā)DILI的回歸性分析發(fā)現(xiàn),其臨床分型以膽汁淤積型為主,未見肝細(xì)胞損傷型[17]。此外,覃小艷等[18]研究發(fā)現(xiàn),非甾體類抗炎藥物導(dǎo)致的DILI更常見匯管區(qū)炎癥、細(xì)膽管反應(yīng)和肝細(xì)胞脂肪樣變性等病理表現(xiàn)。本研究與上述結(jié)果一致,中草藥導(dǎo)致的DILI以肝細(xì)胞損傷型較多見,而抗感染藥物和抗腫瘤藥物導(dǎo)致的DILI以膽汁淤積型較多見。本組有6例患者同時服用多種藥物,患者無法準(zhǔn)確描述用藥情況及用藥時間等信息,此類情況在臨床診療工作中無法避免,這要求臨床醫(yī)師在診療過程中,如果考慮DILI相關(guān)診斷,應(yīng)加強(qiáng)主動詢問或鼓勵患者告知上述藥物的使用史。

本組DILI病例的病理學(xué)特征主要包括炎癥反應(yīng)、肝細(xì)胞變性壞死、膽管損傷和膽汁淤積。根據(jù)炎癥的范圍和位置分類,其中匯管區(qū)炎癥在各型DILI中普遍存在,而在此基礎(chǔ)上的界面炎則主要發(fā)生于肝細(xì)胞損傷型。DILI中浸潤的炎細(xì)胞類型往往是混合性的,各型DILI之間浸潤的炎細(xì)胞差異并不顯著。嗜酸性粒細(xì)胞被普遍認(rèn)為在DILI中發(fā)揮著保護(hù)肝臟的作用,本組前期研究發(fā)現(xiàn),在對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝衰竭患者中,IL-33激活的嗜酸性粒細(xì)胞觸發(fā)巨噬細(xì)胞釋放大量CCL24,進(jìn)而促進(jìn)肝臟募集嗜酸性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞可作為對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝損傷的一種有效治療方法[19]。肝細(xì)胞淤膽、羽毛樣變性和小膽管膽栓形成在膽汁淤積型和混合型中較為常見,有研究表明跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在膽汁淤積型DILI患者肝組織中表達(dá)降低,其中跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白膽汁酸鹽輸出泵表達(dá)越低,肝細(xì)胞羽毛變性越明顯[20]。在各種類型DILI中均可見不同程度的肝細(xì)胞壞死,肝細(xì)胞的壞死范圍往往決定著患者病情的嚴(yán)重程度,從輕微的肝功能異常到肝衰竭甚至死亡。在1例由非甾體類抗炎藥尼美舒利引起嚴(yán)重肝功能損傷并致死的尸檢中,病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞大塊壞死和周圍炎細(xì)胞浸潤導(dǎo)致了廣泛肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,進(jìn)而引起多臟器功能衰竭并最終導(dǎo)致患者死亡[21]。

綜上所述,基于生物化學(xué)異常模式分型的DILI在病理特征上存在差異,不同分型DILI的病理特征和用藥類型具有一定相關(guān)性,肝穿刺病理活檢有助于提高DILI的診治。