胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤/惡性胃腸道神經外胚層腫瘤2例臨床病理學特征

李解珍,黃海建,曾 強,劉 霖,陳靈鋒,吳義娟,陳小巖

胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤/惡性胃腸道神經外胚層腫瘤(clear cell sarcoma-like tumor of the gastrointestinal tract, CCSLTGT/ malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor, MGNET)屬于非常罕見的間葉源性腫瘤[1-2],全球僅報道120例。CCSLTGT/MGNET具有上皮樣和(或)梭形細胞形態,易被誤診為其他常見原發性胃腸道腫瘤,術前診斷困難。本文收集2例CCSLTGT/ MGNET的臨床資料,分析其臨床病理學和分子學特征,為臨床診斷、治療和預后提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2例胃腸道CCSLTGT/MGNET(表1),患者均為男性,年齡分別為22、47歲,臨床表現為腹痛(2/2),腹部腫塊(2/2),伴排便次數增多(2/2);伴血便(2/2),發熱(1/2)。影像學檢查:受累腸壁見實性軟組織腫塊陰影,增強后呈不均勻強化。

表1 2例胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤/惡性胃腸道神經外胚層腫瘤臨床病理特點

1.2 方法組織標本均經10%中性福爾馬林固定,常規制片,行HE和免疫組化EnVision法染色,一抗SOX10、S-100、Syn、CgA、CD56、HMB-45、Melan A、Fli-1、NKX2.2、CD99、H3K27Me3、INI1、desmin、MyoD1、Myogenin、CKpan、CD34、CD117、DOG1、PD-L1和Ki67,均購自福州邁新公司。2例均采用FISH法檢測EWSR1基因分離,試劑盒購自美國雅培Abbott公司,具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。1例同時行二代測序(next generation sequencing, NGS)基因檢測,采用目標區域探針捕獲技術和基于Illumina測序平臺的NGS對樣本進行檢測。

2 結果

2.1 眼觀2例均為隆起型腫物,切面灰白色,質地中等。

2.2 鏡檢2例形態學相似,低倍鏡下見腫瘤細胞呈實性、片狀及巢狀排列(圖1),部分區域可見菊形團樣結構(圖2);高倍鏡下見瘤細胞呈卵圓形、短梭形或上皮樣,胞質嗜酸性、局灶透明,未見胞質內黑色素(圖3)。核圓形,部分可見小核仁,核分裂象8～10個/10 HPF,可見散在分布破骨樣多核巨細胞。

圖1 腫瘤細胞呈實性片狀排列,間質疏松水腫,可見散在分布的破骨樣多核巨細胞

2.3 免疫表型瘤細胞彌漫表達SOX10(2/2,圖4)、S-100蛋白(2/2),部分表達Syn(1/2)及CD56(2/2),局灶弱表達CD99(1/2),無H3K27Me3和INI1缺失,Ki67增殖指數為30%～70%,不表達CgA、HMB-45、Melan A、Fli-1、NKX2.2、desmin、MyoD1、Myogenin、CKpan、CD34、CD117、DOG1、PD-L1。

2.4 基因檢測FISH檢測2例均出現EWSR1基因分離信號(2/2,圖5)。例1 NGS檢測到EWSR1-CREB1融合基因(圖6)和FANCL基因Exon10-11缺失突變,進一步行FISH基因檢測重復驗證,證實存在EWSR1-CREB1融合基因。

圖6 NGS法檢測示EWSR1-CREB1基因融合

2.5 預后2例均行手術切除+淋巴結清掃,例1術后予以表柔比星和異環磷酰胺輔助化療4個療程,隨訪7個月無復發及轉移。例2術后輔以吉他西濱和多西他賽化療,5個月后發現肝轉移,并予以肝動脈栓塞治療,2年后死亡(表1)。

3 討論

3.1 概述2003年CCSLTGT/MGNET由Zambrano等[1]首次報道,2012年Stockman等[2]將其更名為MGNET,WHO(2019)消化系統腫瘤分類中將其命名為CCSLTGT/MGNET,其形態學和基因改變與軟組織透明細胞肉瘤相似,但缺乏黑色素細胞分化的超微結構和免疫表型[3]。截至2022年5月,全球僅報道122例CCSLTGT/MGNET(包括本組2例),發病年齡5～82歲(中位年齡38歲),以女性略多見(男女比為0.83 ∶1),最常見發病部位為小腸(59.0%),其次是結腸(14.8%)、胃(13.9%)、食管(4.1%)及其他(8.2%)[4-8]。臨床表現無特異性,多數患者表現為腹痛、腸梗阻。少數患者有厭食、體重減輕、貧血或發熱等癥狀[4]。本組患者以腹痛、腹部腫塊及大便習慣改變為主要癥狀。

3.2 診斷(1)眼觀:腫瘤呈潰瘍型或隆起型腫塊,最大徑為2.4～15 cm,平均為5.2 cm;中位最大徑為3.8 cm[2]。切面質實,灰白色,伴不同程度出血和壞死。(2)鏡檢:腫瘤細胞呈實性片狀、巢狀排列、部分可呈假乳頭狀、菊形團樣、假腺樣、微囊性、束狀及索狀生長模式[4-5]。瘤細胞呈卵圓形、短梭形或上皮樣,小-中等大,胞質嗜酸性或透明,核圓形,核仁一般不明顯或可見小核仁,核分裂象平均10個/10 HPF[6],常有腫瘤性壞死,綜合122例CCSLTGT/MGNET的特點,發現40.2%病例中可見散在的破骨樣多核巨細胞。(3)免疫表型:腫瘤細胞表達S-100和SOX10,并不同程度表達CgA、Syn和CD56,不表達黑色素和胃腸間質瘤標志物[7-8]。(4)分子遺傳學:具有典型的t(12;22)(q13;q12)與t(2;22)(q32.3;q12)易位產生EWSR1-ATF1和EWSR1-CREB1融合基因。最大宗兩篇文獻報道顯示,EWSR1陽性率為86%(12/14)～93.3%(14/15)[2,4]。分析122例CCSLTGT/MGNET顯示EWSR1陽性率為80.3%(分離及融合)。Kandler等[7]報道CCSLTGT/MGNET存在短片段基因改變,包括CDKN2A/B純合性缺失、BCOR等短片段堿基替換、插入和缺失突變等。本組例1通過NGS檢測發現CCSLTGT/MGNET存在EWSR1-CREB1融合基因和FANCL基因Exon10-11缺失突變。FANCL基因的缺失突變可能導致其后續編碼框發生移碼,進而導致編碼的蛋白質表達缺失。此外,FANCL功能缺失可能導致同源重組修復缺陷,促進腫瘤對PARP抑制劑的敏感性[9]。本例擴展CCSLTGT/MGNET遺傳學特征的認識,為后續靶向治療提供依據。

3.3 鑒別診斷CCSLTGT/MGNET需與胃腸間質瘤、軟組織透明細胞肉瘤、黑色素瘤、上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤等鑒別。(1)胃腸間質瘤:瘤細胞呈梭形,束狀排列,免疫組化標記CD117、DOG1、CD34均陽性,分子檢測有C-Kit或PDGFRα基因突變,可與之鑒別。(2)軟組織透明細胞肉瘤:有黑色素沉積,免疫組化標記黑色素標志物陽性,電鏡下見黑色素細胞分化的超微結構,支持軟組織透明細胞肉瘤。(3)上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤:形態學和免疫表型有重疊,但分子檢測無EWSR1基因重排有助于鑒別診斷。(4)黑色素瘤:瘤細胞異型性明顯,形態學多樣,可見核仁,細胞質和間質見不等量黑色素,免疫組化標記瘤細胞SOX10、S-100、HMB-45和Melan A均陽性,無H3K27Me3缺失;分子檢測顯示BRAF及C-Kit基因突變,可輔助鑒別診斷。

3.4 治療目前,尚無針對CCSLTGT/MGNET標準化療或靶向治療方案,常見治療方法是腫瘤根治切除并行淋巴結清掃。文獻報道以異環磷酰胺和阿霉素為主的輔助化療可使患者獲益[7]。少數病例也有單獨使用抗PD-L1抗體的免疫療法,患者并未獲益[4]。Kandler等[7]報道伴骨轉移的CCSLTGT/MGNET患者,可以從放療中獲益。

3.5 預后CCSLTGT/MGNET患者總體預后差,生存期短,綜合分析122例CCSLTGT/MGNET顯示55.7%患者出現復發和轉移。Li等[8]對有隨訪數據的76例患者回顧性分析發現,CCSLTGT/MGNET總生存期為0.69～161個月,中位時間為61個月;無瘤生存期為1～109個月,中位時間為10個月。本組1例術后隨訪7個月,患者無復發和轉移,1例術后隨訪5個月發現肝轉移,2年后死亡。

總之,CCSLTGT/MGNET是一種非常罕見的胃腸間葉源性腫瘤,臨床表現無特異性,有相對特征性組織學、免疫表型及分子遺傳學特征,患者預后差,生存期短。