孤立性直腸潰瘍綜合征伴反復腹股溝疝1例

王振芳,李 斌,侯英勇,徐 晨

患者男性,43歲,體檢發現直腸腫物2年余。2019年1月當地醫院腸鏡示:距肛門口齒狀線上方至直腸4 cm內見片狀充血糜爛,血管紋理不清晰。活檢病理診斷:腸黏膜腺體局灶紊亂,細胞輕度非典型,間質纖維化,散在漿細胞、淋巴細胞和少許嗜酸細胞浸潤;臨床醫師建議隨訪。2021年2月再次就診于當地醫院,腸鏡示:距肛門口齒狀線上方至直腸4 cm內黏膜片狀發紅,黏膜表面充血糜爛,血管紋理不清。病變范圍較前明顯增大。活檢病理診斷:黏膜上皮息肉樣增生,部分黏膜上皮和腺體低級別上皮內瘤變。遂于2021年11月30日在外院行內鏡黏膜下剝離術,腸鏡示:距肛門4 cm處可見一大小4.5 cm×3.5 cm扁平黏膜隆起,表面發紅、粗糙,中央可見潰瘍形成(圖1)。2021年12月至我院會診。追問病史:患者自訴排便困難2年,伴少量鮮血。

圖1 腸鏡檢查見一大小4.5 cm×3.5 cm扁平黏膜隆起,表面發紅、粗糙,中央可見潰瘍形成

1981年行右側腹股溝疝修補術;1990年行闌尾切除術;2011年1月和11月分別行右側和左側腹股溝疝修補術。

病理檢查眼觀:灰白色黏膜組織,大小6 cm×3.5 cm×0.2 cm,黏膜上見淺表凹陷區,范圍3.5 cm×3 cm,局部緊貼切緣(圖2)。鏡檢:中央可見潰瘍形成,潰瘍周邊見增生腺體,腺體拉長扭曲,形態不規則,并延伸至黏膜下層,黏膜下層見無細胞黏液湖形成(圖3)。免疫表型:desmin染色示平滑肌增生,包繞腺體生長(圖4)。

病理診斷:孤立性直腸潰瘍綜合征(solitary rectal ulcer syndrome, SRUS)。

討論SRUS是一種罕見的慢性非腫瘤性疾病,常發生于20～40歲青年人,是黏膜脫垂綜合征中最常見的類型,臨床主要表現為排便困難、疼痛和血便[1-2]。SRUS多發生于距肛門4～15 cm的直腸前壁,內鏡下最常見單個潰瘍,其次為多個潰瘍、息肉狀或增生性病變,也可僅表現為紅斑、糜爛[3-4]。采取大便軟化劑、高纖維飲食、藥物和生物反饋等保守治療可改善大多數SRUS患者癥狀,對保守治療無效的患者可采取內鏡下黏膜剝離術,行經肛門直腸切除術等手術治療[5-6]。

SRUS需與一系列良惡性疾病鑒別:(1)Peutz-Jeghers息肉:其典型形態可見腺體間增生的平滑肌呈樹枝狀,腺體周圍固有層間質存在,無明顯的炎癥反應;也可結合臨床鑒別。(2)炎性假息肉:常見于炎癥性腸病患者,通常不會局限于直腸,可出現更廣泛的漿細胞和淋巴細胞浸潤,固有層內無增生的平滑肌。(3)子宮內膜異位癥:常可見子宮內膜型腺體、子宮內膜間質和出血,免疫組化標記ER、PR、CD10陽性也可協助鑒別。(4)腺瘤:腺瘤會出現細胞異型。惡性疾病主要與浸潤性腺癌鑒別,浸潤性腺癌可出現促纖維結締組織增生反應,腺體結構復雜、細胞異型顯著。當SRUS中出現無細胞黏液湖時,尤其黏液湖推擠至黏膜下時,需與分化好的黏液腺癌鑒別,SRUS黏液湖中腺體異型不明顯,無漂浮的異型上皮細胞。

Sadakierska-Chudy等[7]對1例直腸黏膜脫垂的11歲女童及其父母和姐姐進行全外顯子組測序,該女童的COLGALT2基因第11外顯子發現新的雜合錯義突變(c.1406G>T),并通過Sanger測序驗證,其父母和姐姐均未攜帶該變異。計算機預測模型分析該突變可影響膠原半乳糖轉移酶[collagen beta(1-O)galactosyltransferase 2, COLGALT2/GLT25D2]的穩定性和功能,可能會影響膠原的表達。

COLGALT2基因位于1號染色體長臂(1q25.3),包含13個外顯子,編碼GLT25D2[8]。GLT25D2由626個氨基酸組成,在大腦、肌肉和胃腸道中表達較高[7],在膠原蛋白糖基化修飾中起重要作用。

膠原蛋白是結締組織具有連接、支持和保護功能的基礎。糖基化修飾在調節膠原蛋白折疊和穩定性方面起重要作用[9]。Schegg等[10]證實GLT25D1和GLT25D2是催化膠原糖基化修飾的兩種酶。GLT25D1的活性降低可影響腦血管基膜中膠原蛋白的合成,導致腦小血管疾病的發生[11]。

結合其他的研究結果,作者推測本例患兒可能是由于膠原蛋白表達異常,腹壁腹橫筋膜和直腸黏膜附著點的功能降低,導致腹股溝疝的反復發生和SRUS。膠原蛋白代謝紊亂,導致腹股溝區腹橫筋膜薄弱或缺失,腹壁抵抗拉力能力下降,在腹內壓力增高時,形成腹股溝疝。膠原蛋白表達異常使黏膜松弛,在排便、腹內壓增高時,移位的黏膜無法回到原位而發生黏膜脫垂,加重排便困難,導致該區域黏膜缺血,最終發生SRUS。

SRUS的內鏡和臨床表現缺乏特異性,需與惡性疾病相鑒別,準確診斷是為患者提供有效治療的關鍵。SRUS的發病機制尚不完全清楚,膠原蛋白代謝紊亂與SRUS的關系尚需進一步研究。