銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童分泌性中耳炎的療效及復發的影響因素分析

賈思萌 徐景利 單立影 田海芳

(北京中醫醫院順義醫院耳鼻喉科,北京 101300)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是一種以中耳積液、聽力下降為臨床特征的中耳非化膿性炎癥性疾病[1],通常與咽鼓管異常或功能障礙、病毒或細菌感染、機體激發免疫系統等因素有關,多發生于兒童,對患兒的日常活動產生不良影響[2-3]。若不及時控制將導致患兒鼓室硬化和中耳粘連,甚至可能造成聽力嚴重下降,影響患兒的語言發展[4-5]。臨床上治療OME方法主要分為地塞米松聯合阿莫西林治療和手術治療,由于兒童耐受性差,常采用地塞米松聯合阿莫西林治療,但其副作用較大,且預后不佳。本病屬中醫學“耳脹”“耳閉”范疇,多由濁熱結聚耳竅而發病,亦或陰血不足、耳失所養所致,應以清熱化濁、補血養血為治則[6]。銀翹散有辛涼透表、清熱解毒功效[7]。桃仁四物湯主要補氣血[8]。2019年7月至2022年10月,我們應用銀翹散合桃仁四物湯加減治療OME 50例,并與地塞米松片和阿莫西林膠囊治療50例對照,觀察療效及復發的影響因素,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院耳鼻喉科OME患兒,按照隨機數字表法分為2組。觀察組50例,男26例,女24例;年齡2～16歲,平均(8.92±6.81)歲;病程3～12周,平均(7.23±0.19)周。對照組50例,男29例,女21例;年齡2～16歲,平均(7.60±5.13)歲;病程2～11周,平均(7.25±0.21)周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 經聲導抗和鼓氣電耳鏡檢查,符合《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南(2021)》[9]中OME的診斷標準。

1.2.2 納入標準 耳鳴、聽力障礙發病時間超過2周;年齡2～16歲;近期未服用抗生素或糖皮質激素;監護人同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 嚴重肝、腎功能障礙者;藥物過敏者;年齡>16歲;化膿性中耳炎患兒;鼻咽癌及鼻咽癌放射治療后的患兒;臨床資料不完整;其他疾病引發的聽力下降。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地塞米松片和阿莫西林膠囊治療。地塞米松片(福州海王福藥制藥有限公司,國藥準字H35021170)0.25 mg/kg,不能直接服藥的患兒可溫水稀釋服用,每日1次口服,連續用藥1周。阿莫西林膠囊(通化茂祥制藥有限公司,國藥準字H22023467)7 mg/kg,不能直接服藥的患兒可溫水化開服用,每日3次口服,連續用藥4周。

1.3.2 觀察組 予銀翹散合桃仁四物湯加減。藥物組成:金銀花10 g,連翹10 g,薄荷10 g,石菖蒲10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,荊芥6 g,牛蒡子6 g,淡竹葉6 g,淡豆豉3 g,甘草3 g,當歸3 g,川芎3 g,赤芍3 g,牡丹皮3 g,香附3 g,延胡索3 g,生地黃1.5 g,紅花1.5 g,桃仁20 g。日1劑,水煎2次取汁200 mL,≤3歲患兒取汁150 mL,分早、晚2次服。連續用藥4周。

1.4 觀察指標及方法 ①抽取患兒靜脈血,檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-8炎癥因子水平。②通過門診、電話等方式獲得患兒的隨訪資料,隨訪時間為1年,隨訪截止至2022年10月,記錄患兒治療后1年并發癥發生情況及復發情況。

1.5 療效標準 治愈:耳悶、耳鳴癥狀消失,鼓膜愈合良好,鼓膜標志正常,聽力恢復正常,純音測聽力骨導差<10 dB;好轉:臨床癥狀明顯改善,鼓膜愈合良好,鼓膜標志欠佳,聽力恢復欠佳,聽力改善,純音測聽力骨導差>10 dB;無效:臨床癥狀無明顯改善,甚至惡化[9]。總有效率 =(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率98.00%(49/50),對照組總有效率76.00%(38/50),觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 觀察組復發與未復發患兒一般資料比較 隨訪結果顯示,觀察組治愈40例,復發18例(45.00%)。將復發患兒和未復發患兒的一般資料進行單因素分析。結果顯示,2組患兒年齡、通氣管保留時間、反復呼吸道感染、慢性鼻竇炎、乳突氣化不良、TNF-α、IL-8、變態反應性鼻炎、腭裂9種因素比較差異均有統計學意義(P<0.05),其他資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組復發與未復發患兒一般資料比較

2.3 2組治療后情況比較 觀察組患兒治療后4、8 Hz骨導聽閾高于對照組(P<0.05);治療后觀察組并發癥發生率18.00%,對照組并發癥發生率38.00%,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05);治療后觀察組患兒言語頻率低于對照組(P<0.05);2組純音測聽平均聽閾比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療后情況比較

2.4 影響觀察組患兒復發的多因素分析 將表2中差異具有統計學意義的指標作為自變量并進行賦值(其中連續性自變量根據其正常異常或常用臨界值將其賦值為二分類變量,二分類自變量按0、1賦值),將觀察組患兒是否復發(未復發=0,復發=1)作為因變量,分析影響觀察組OME患兒復發的危險因素。結果顯示,年齡<9 歲、通氣管保留時間<6 個月、反復呼吸道感染、乳突氣化不良、變態反應性鼻炎均是導致觀察組OME患兒治療后復發的危險因素。見表4、5。

表4 觀察組患兒復發影響因素賦值表

表5 影響觀察組患兒復發的多因素分析

3 討論

OME是耳鼻喉科常見疾病之一,目前研究認為OME的發病機制主要與細菌病毒感染呼吸道、咽鼓管機械性梗阻或功能障礙、機體免疫系統紊亂等有關,在小兒中多見,這可能與小兒咽鼓管尚未發育完全、腭咽肌薄弱、免疫力較差有關。若不及時治療可造成患兒聽力受損,影響語言發育,嚴重降低患兒生活質量,長期干擾患兒正常生活或造成不可逆轉的聽力障礙[10-13]。地塞米松聯合阿莫西林清除細菌,但治療周期較長,易導致抗生素依賴性,影響患兒肝、腎功能,且臨床療效不甚理想,不能快速解除咽鼓管咽口的機械壓迫,癥狀持續時間長[14-15]。銀翹散合桃仁四物湯是臨床上治療OME的一種有效手段,可有效清除患兒中耳腔內的分泌物,改善通氣引流,保持中耳腔內長期通氣和干燥,促進咽鼓管恢復功能,同時很大程度上減少了中耳感染、中耳積液等近期并發癥的發生,避免病情進一步惡化,及時改善患兒病情。

銀翹散是辛涼解表的代表方。吳鞠通認為銀翹散謹遵《內經》“風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘;熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦”之訓。可見本方證的病機在于風、熱淫于“內”,而非淫于“外”。風熱在“內”,即當清里,而非解表。可見銀翹散實為“清里方”。本研究中所用銀翹散由連翹、金銀花、薄荷、淡竹葉、甘草、荊芥、淡豆豉、牛蒡子組成,《溫病條辨·上焦》第4條“太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬溫,初起惡風寒者,桂枝湯主之;但熱,不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之”,功效以清肺熱為主,兼解表。重用金銀花、連翹清熱藥以清解肺熱,稍加荊芥、淡豆豉辛溫解表以發散在表之寒邪;牛蒡子、薄荷疏散風熱;淡竹葉清熱生津;甘草調和調藥。

桃仁四物湯由當歸、川芎、赤芍、牡丹皮、香附、延胡索、生地黃、紅花、桃仁組成,主要補氣血,方中以甘溫味厚的熟地黃為主,滋陰養血;配伍當歸補血養肝,和血調經;白芍養血和營以增強補血之力;川芎活血行氣,調暢氣血,祛風止痛;牡丹皮清熱涼血;香附理氣止痛;紅花、桃仁、延胡索活血散瘀。綜合全方,補血而不滯血,和血而不傷血,因此血虛者可用之以補血,血瘀者可用之以活血。熟地黃甘、微溫,有補血滋陰、補精益髓作用。

本研究結果顯示,觀察組療效優于對照組(P<0.05)。觀察組患兒治療后4、8 Hz骨導聽閾高于對照組(P<0.05),并發癥發生率和言語頻率低于對照組(P<0.05)。說明銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童OME有很好的臨床療效,可短時間內大幅度提高患兒骨導聽閾,改善患兒臨床癥狀,降低并發癥發生率。

OME臨床復發率高,且原因復雜。研究發現,年齡較小的兒童患OME的可能性更大,且復發風險更高,猜測與兒童自身咽鼓管軟骨彈性差等生理特點有關[16]。有研究顯示,通氣管保留時間越短,OME復發率越高,留置時間短于6個月時,復發率顯著增高[17]。本研究結果顯示,年齡<9 歲、通氣管保留時間<6 個月、反復呼吸道感染、乳突氣化不良、變態反應性鼻炎均是導致觀察組OME患兒治療后復發的危險因素。反復呼吸道感染是OME的重要誘因,其感染的病原菌可直接擴散或通過血流引起耳部感染,OME治療后患兒若再次發生上呼吸道感染,則感染的病原菌可再次侵入手術部位引起復發。本研究結果顯示,兒童OME復發的危險因素不包括既往置管史,卻與反復呼吸道感染具有較高的相關性,考慮可能與樣本量不夠有關,研究對象中既往置管史人數占比過小。乳突氣化發育不良可引起中耳腔壓力失調,導致形成負壓發生中耳滲液,易增加鼓膜移位,引起鼓膜發生嚴重形態學改變。

綜上所述,銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童OME療效顯著,且治療后并發癥發生率低于地塞米松聯合阿莫西林治療,是一種安全性較高的治療方法。小齡、通氣管保留時間較短、反復呼吸道感染、乳突氣化不良、變態反應性鼻炎是導致OME患兒復發的主要因素,提高機體抵抗力、防治呼吸道反復感染是防治OME復發的關鍵,適當的通氣管保留時間可減小OME復發的可能性。