昆明市綜合醫院護士姑息照護知識與態度現狀調查

甘枝梅 盧玉林

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明 650032）

世界衛生組織指出，需要對患有癌癥、癡呆、艾滋病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等12 種威脅生命的慢性遷延性疾病人群實施姑息照護方案[1]。姑息照護（palliative care）是通過早期識別、積極有效評估，為患者控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、心理、社會等問題，使患者的痛苦得到預防和緩解，進而改善和提高面對威脅生命疾病的患者（成人、兒童）和家屬生活質量的一種方法[2]。護士在促進和提供早期姑息照護方面發揮著不可或缺的作用，在影響整個疾病軌跡的姑息照護質量方面處于重要地位[3]。

我國大型綜合醫院因擁有先進的設備、高超的醫術和優質的服務是患者就診的最優選擇。多數癌癥以及其他慢性遷延性疾病患者的確診及臨終地點在三級甲等綜合醫院。研究[2，4]表明，大型綜合醫院進行姑息護理實踐的模式主要有共同照護、醫聯體的合作、線上咨詢服務及設立試點病房。但是綜合醫院與專門的姑息照護機構在服務宗旨和運營模式等方面區別較大[5]。這些綜合醫院的姑息照護病區、病房數量有限，很多有姑息照護需求的腫瘤患者、嚴重慢性疾病患者收住于普通病房。因此綜合醫院護士的姑息照護水平將直接影響姑息照護的服務質量[6]。本研究對昆明市綜合醫院護士姑息照護的知識和態度情況進行調查，旨在為后期綜合醫院護士的姑息照護培訓提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年12月至2021年3月，采用便利抽樣方法對昆明市6 家綜合醫院中涉及姑息照護患者相應科室的護士進行調查。納入標準：知情同意，能正確理解問卷內容，自愿參與本次問卷調查；注冊并持有護士執業資格證書；工作持續時間≥1年。排除標準：有精神疾患，目前正在服用抗精神疾病藥物的護士。本研究已獲得醫院倫理委員會的審查批準。依據多變量研究[7]的相關要求，樣本量為自變量數的5~10 倍。本研究一般人口學特征包括9 個變量，調查問卷47 個變量，共計56 個變量，考慮到便利抽樣誤差和無效的問卷，還需擴大10%的樣本量，樣本量為308～616。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調查表：包括研究對象的性別、年齡、科室、工作年限等人口學資料以及是否接受過相關的教育培訓、是否與患者及家屬討論過死亡話題、有無宗教信仰。

②姑息照護知識問卷（Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN）：問卷由ROSS 等[8]編制，鄒敏[9]進行翻譯漢化，包括姑息照護哲理和原則、疼痛和其他癥狀控制、心理社會精神支持3 個維度，共20 道題目。題型為判斷題，分“對、錯、不知道”，答對者計1 分，答錯或不知道者不計分，總分0～20 分，得分越高，說明姑息照護知識掌握得越好。中文版量表內部一致性系數為0.758。

③Bradley 姑息照護態度問卷：問卷由耶魯大學的研究小組[10]研制，鄒敏[9]進行翻譯漢化，包括專業職責與角色、姑息照護有效性和護患溝通3 個維度，共12 道題目。中文版Bradley 姑息照護態度問卷Cronbach′s α 系數為0.794。采用Likert 5 級計分方法，正向問題的5 個選項“強烈同意”“同意”“中立”“不同意”“強烈不同意”賦值5～1 分；負向問題賦值1～5 分。總分12～60 分，得分越高說明護理人員的態度越好。

1.2.2 資料收集方法

研究者設定統一調查填寫說明，告知研究目的、方法及要求，將問卷導入問卷星，產生鏈接及二維碼。征得各醫院護理部同意，由護理部將問卷鏈接及二維碼發給相關科室護士長，護士長通過科室群發給本科室護士填寫。護士填寫后直接提交，數據上傳至網絡平臺。問卷星問卷設置同一IP 只能填寫1 次，全部題目為必答題，所有填寫完成方可提交。從問卷星后臺導出調查數據，經研究者整理、雙人核對剔除明顯規律性應答問卷及作答時間少于4 分鐘者。

1.2.3 統計學方法

數據從問卷星平臺導出整理為Excel 文件，運用SPSS 29.0 軟件進行分析。一般資料采用描述性統計分析，計量資料經正態性檢驗符合正態分布，采用均數、標準差描述，計數資料采用例數、百分數描述。采用t 檢驗、單因素方差分析分析不同特征護士姑息照護知識和態度得分。采用多重線性回歸分析護士姑息照護知識和態度得分的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員的一般資料

本研究共發放問卷664 份，有效問卷606 份，有效率為91.27%。女性占比較大，為98.84%；26～40 歲的青年護士居多，占74.09%。護士學歷本科占82.18%。其中腎內科、心內科、呼吸內科、腫瘤科護士占比為79.87%。根據各醫院的實際情況，還調查了兒科、肝膽外科、全科醫學科、老年科、干部醫療科的護士，數據分析時歸為其他科室。

2.2 護士姑息照護知識問卷和態度問卷得分情況

護士姑息照護知識得分（9.43±2.44）分，知識問卷的平均正確率為47.2%，各題目回答正確率最高和最低的3 項見表1。姑息照護態度得分（35.35±3.05）分，各題目得分最高和最低的3 項見表2。

表1 護士姑息照護知識問卷回答正確率最高和最低的3 個題目情況（n=606）

表2 姑息照護態度問卷得分最高和最低的3 個題目情況（n=606）

2.3 不同特征護士姑息照護知識和態度得分情況

不同職稱、科室、有無教育培訓的護士在知識總分上差異有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較顯示，腫瘤科護士姑息照護知識得分高于其他科室、呼吸內科、心內科及腎內科；副主任護師姑息照護知識得分高于主管護師、護師、護士。見表3。

表3 不同特征護士姑息照護知識和態度得分比較（分，±s）

表3 不同特征護士姑息照護知識和態度得分比較（分，±s）

變量n知識總分F/tP態度總分F/tP年齡（歲）18~25648.95±2.621.7570.13636.66±2.882.1400.074 26~302149.25±2.4636.51±2.83 31~402359.55±2.2236.56±3.06 41~50749.82±2.7837.55±3.68 51~60199.95±2.3935.84±2.79工作年限（年） 1~51649.32±2.371.5060.17436.64±2.933.1550.005 6~101899.24±2.5036.56±2.82 11~151259.62±2.2036.44±3.14 16~20469.09±2.5036.20±2.82 21~25319.74±2.6537.45±3.02 26~302810.43±2.9738.75±4.50＞30239.83±2.2735.91±2.79職稱副主任護師1811.06±2.213.0960.02638.94±4.373.9630.008主管護師1479.53±2.5336.80±3.22護師3329.36±2.3036.47±2.93護士1099.25±2.6636.61±2.79職務片區護士長99.56±2.652.9080.05538.78±3.072.9590.079護士長3010.47±2.2437.63±4.52無5679.37±2.4336.56±2.94學歷大專1029.65±2.270.5660.56836.54±3.160.1180.888本科4989.39±2.4836.68±3.04碩士69.00±1.4136.33±2.73科室腫瘤科10310.21±2.284.2590.00237.29±3.063.1290.015呼吸內科1259.51±2.3936.69±2.97腎內科1319.43±2.2336.79±2.93心內科1259.13±2.6035.90±3.05其他科室1228.99±2.5036.68±3.15教育培訓有12210.57±2.00-6.692<0.00136.82±3.66-0.5960.552無4849.14±2.4536.61±2.88談論死亡話題有2029.58±2.42-1.0730.28437.09±3.22-2.5150.012無4049.35±2.4436.43±2.94宗教信仰有1039.38±2.520.2300.81836.85±3.26-0.7450.456無5039.44±2.4236.61±3.01

不同工作年限、職稱、科室、有無談論死亡話題的護士在態度總分上差異有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較顯示，工作年限26～30年的護士姑息照護態度得分高于1～5、6～10、11～15、16～20、30年以上；心內科護士姑息照護態度得分低于其他科室、呼吸內科、腎內科、腫瘤科；副主任護師姑息照護態度得分高于主管護師、護師、護士。見表3。

2.4 綜合醫院護士姑息照護知識和態度影響因素分析

分別將姑息照護知識、態度總分作為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的變量作為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值見表4。結果顯示，科室、職稱、教育培訓是綜合醫院護士姑息照護知識總分的影響因素，而科室、職稱是姑息照護態度總分的影響因素。見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 護士姑息照護知識和態度得分影響因素分析（n=606）

3 討論

3.1 綜合醫院護士姑息照護知識掌握程度欠佳

本研究結果顯示，綜合醫院護士姑息照護知識得分為（9.43±2.44）分，平均正確率為47.2%，低于美國（61.4%）、加拿大（61.0%）、新西蘭（58.2%）與法國（54.6%）等國家的相關研究結果；與國內其他類似研究比較，本研究結果低于萬佩君[11]的53.5%，高于鄒敏[9]的44.4%及楊青建[12]的45.6%。歐美國家姑息照護教育已經開展多年，擁有完善成熟的課程體系，教學方式多樣化以及形成了科學的評價指標。美國臨終關懷教育協會（end-of-life nursing education consortium，ELNEC）課程是國際上影響廣泛且最具代表性的課程[13]。該項目通過課堂、線上視頻等多樣化的教學方式對學校、社區及各醫療機構相關從業人員進行培訓，每年定期舉辦各種學術研討會、專題講座，更多護士有機會參加學習并受益。目前中國關于姑息照護護士的教育培訓主要由中華護理學會及省級護理學會推動，以各級別學會舉辦的安寧療護專科護士培訓班為代表，但培訓的覆蓋面遠遠不夠[14]。護士姑息照護的知識掌握程度還有待提高。

知識問卷答題正確率最高的前3 項“輔助療法”“疼痛的臨床表現”“阿片類藥物的使用”都屬于“疼痛和癥狀控制”維度，說明護士對這部分知識掌握較好。可能是在日常工作中護士常常要處理患者的疼痛癥狀，具有一定的知識和臨床經驗有關。正確率最低的后3 項“姑息照護人員身心俱疲”“安慰劑的使用”“家庭照顧者”所屬維度分別是“姑息護理哲理和原則”“疼痛和癥狀控制”和“心理社會和精神支持”。分析原因可能為：①護理人員對姑息照護的哲理和原則理解不夠透徹，尤其缺乏護士需要自我照護的意識。護理臨終患者時護士不僅要面對患者和家屬的痛苦，同時自己也在身體、情感和精神上承受較大的壓力，護士也需要進行自我關懷[15]。②“疼痛和癥狀控制維度”中對安慰劑的使用存在誤解，本研究中接近95%的護士相信安慰劑可以緩解疼痛。事實上，在晚期患者不知情的情況下對其使用安慰劑鎮痛違反了醫學倫理學原則，侵犯了患者的知情同意權與決定權，有損醫患之間的信任，甚至可能會延誤病情，給患者帶來傷害，違背了姑息照護改善患者生活質量的宗旨[9]；對藥物成癮的擔憂，充分暴露出護理人員因缺乏止痛藥物的知識，易混淆藥物依賴和藥物成癮等概念。醫護人員對鎮痛藥物的錯誤認知會影響止痛藥的合理使用，因此護士還需加強培訓疼痛控制方面的知識。③心理社會和精神支持維度，容易忽視對家屬及其他照顧者的關懷。研究[16]顯示，臨終患者的生存時間很難準確預估，長期持續的陪伴易導致家屬疲倦，建議最好有幾位家屬輪流照顧患者。建議將上述內容作為重點，加強相關項目的知識培訓。

3.2 綜合醫院護士姑息照護態度有待改善

本研究結果顯示，綜合醫院護士姑息照護態度得分為（35.35±3.05）分，高于楊青建[12]、略低于鄒敏[9]的研究，表明護士姑息照護態度仍有待改善。分析原因可能是姑息照護在我國起步較晚，不同地域教育培訓水平不均等，綜合醫院護士由于缺乏規范化姑息護理常規和專業培訓，導致護士姑息照護的信心和能力不足，姑息照護態度也不積極。

態度問卷得分最高的前3 項“姑息照護中醫生的角色”屬于“專業職責和角色”維度；“對安樂死的理解”和“姑息照護更能滿足家屬的需求”同屬于“姑息護理有效性”維度。說明多數護士對姑息照護中團隊成員的專業職責和角色是有所了解的，也能正確區分“姑息照護”與“安樂死”。同時相信姑息照護更能滿足患者家屬的需求。得分最低的后3 項“臨終關懷知識的掌握”“瀕死患者照護方式的決定權”“死亡消息的告知”所屬維度分別是“姑息護理有效性”“專業職責和角色”和“護患溝通”。分析原因可能為：①本研究中護士認為患者的決定權是以家屬或醫生意見為主導，這是不正確的，超過一半的護士選擇了醫生做決定，這與楊青建[12]和鄒敏[9]的結果相同。當然針對我國的國情，不應一味地過度強調患者的醫療自主權，而是以尊重患者的權利為前提，同時注重家庭觀念，醫護人員與患者和家屬共同溝通預立醫療照護計劃，家屬能理解尊重患者的決定，最后患者和家屬在醫療決策上達到統一[17]。②姑息照護有效性方面，大部分護士對姑息照護比傳統的照護模式更具優勢仍然缺乏信心。原因可能是護士對姑息照護的內涵和意義缺乏認知導致信心不足有關。③本研究發現，大多數護士不敢輕易與患者討論病情，出于對患者的保護心理而選擇向患者隱瞞病情，甚至誤以為多數患者不想得到死亡的消息。這說明護士溝通能力欠缺，知情權的有關知識也缺乏。相關研究顯示護士在溝通中扮演著多種角色，多存在不良的溝通體驗。建議根據不同文化背景借鑒現有的理論和經驗，結合實際案例完善本土化溝通模式，加強培訓提升護士溝通能力，改善護士溝通體驗[18]。

3.3 綜合醫院護士姑息照護知識得分的影響因素分析

本研究結果顯示，職稱、科室、教育培訓是綜合醫院護士姑息照護知識得分的影響因素。

本研究中職稱為副主任護師的護士姑息照護知識總分較高。姚娟等[19]研究也發現，職稱越高的兒科護士其姑息護理相關的知識水平越高。原因可能是護士在職稱晉升過程中要經過各種考核，需要學習更多的知識和理念。職稱越高的護士需要不斷豐富新的知識理念，其學術水平更高。提醒管理者需要重視對低職稱護士加強有關姑息照護知識的教育培訓。

本研究中腫瘤科的護士姑息照護知識總分比心內科、其他科室得分高，與宋宇娟等[20]的研究結果相似。姑息照護服務對象起初是癌癥患者，因此腫瘤科護士也有更多參加培訓的機會。其他研究結果也顯示[21]，腫瘤科的醫護工作者姑息照護認知得分比非腫瘤科室高，原因可能是由于腫瘤科的特殊性，醫護工作者所接觸的臨終患者較多有關。雖然姑息照護最初的對象主要是癌癥晚期患者，但是伴隨人口老齡化和疾病譜的改變，慢性非惡性疾病患者也有很多的姑息照護需求[22]。事實上，所有醫療行業的從業人員都需要掌握基礎的姑息照護知識和技能，尤其要強化接觸患有威脅生命疾病患者較多的心內科、腫瘤科、老年科等重點科室[23]。

沒有接受過教育培訓的護士知識總分得分比接受過教育培訓的護士低，這與其他研究結果一致[12]。另有研究[24]顯示，腫瘤專科醫院護士有關姑息照護的知識、態度、行為得分較其他綜合醫院護士高，分析原因可能是由于腫瘤專科醫院臨終患者較多，護士有更多機會參加相關培訓，從而論證了教育培訓的重要性。護士作為最大的為患者提供醫療照護的專業群體，是慢性病管理的主力軍，應加強綜合醫院護士教育和培訓，掌握姑息照護相關的知識才能給患者和家屬提供更優質的護理，才能更好地提高患者的生活質量和舒適度。

3.4 綜合醫院姑息照護態度得分的影響因素分析

本研究結果顯示，職稱和科室是姑息照護態度總分的影響因素。與其他職稱護士相比，副主任護師的姑息照護態度總分較高。有學者[25]研究發現，職稱高的護士擁有更豐富的臨床經驗和學術水平，擁有更強的感知能力和處理臨床護理問題的能力，照護終末期患者的態度也更積極。與腫瘤科相比，心內科護士的姑息照護態度總分較低。原因可能是慢性非惡性疾病患者姑息照護需求未引起足夠重視。我國2018 版心力衰竭診斷和治療指南指出，姑息照護適用于終末期心力衰竭患者[26]。國外已開展多項有關對心力衰竭患者實施姑息照護的效果研究[27]，而我國有關慢性心力衰竭患者的姑息照護研究實踐才剛剛起步[23，28]。慢性心力衰竭作為慢性非惡性疾病的典型代表，其患者姑息照護需求緊迫，應該得到有關部門的重視，應加強綜合醫院心內科及其他重點科室護士的姑息照護培訓。

4 小結

本研究發現，綜合醫院護士的姑息照護知識有待加強，姑息照護態度有待改善。非癌癥患者的姑息照護還未得到充分重視。需積極開展綜合醫院護士姑息照護培訓，重點強化接觸姑息照護患者多的腫瘤科、呼吸內科、心內科等重點科室。應重視對專科護士除外的低職稱、非腫瘤科室護士的姑息照護教育培訓，從而進一步提高綜合醫院護士姑息照護的服務能力。