乳腺癌術后留置傷口引流管患者居家康復需求的質性研究

徐曉瑋 王晴 賈辛婕

（天津醫科大學腫瘤醫院國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤的首位，手術治療是其主要治療方法[1-2]。乳腺癌改良根治術是乳腺癌最常用術式之一。手術切除乳腺組織和腋窩淋巴結后，術中于胸前及腋下留置引流管將液體引流至體外，防止皮下積液等并發癥的產生。因此，為患者提供優質的術后引流管護理是確保引流有效，提高手術后安全，促進康復的重要基礎措施[3]。引流管拔管標準為24 小時引流量＜15 mL，持續2 天以上[4]。而乳腺癌術后拔管時間受患者個人因素、手術方式、腫物大小及淋巴結清掃情況等諸多因素的影響，拔管時間因人而異。隨著患者數量不斷增多，為了使更多的患者得到及時治療，提高病床周轉率，節省醫療資源，我院將乳腺癌術后留置傷口引流管的患者從醫院轉為居家康復。研究[5]表明，患者居家康復期間引流管管理不到位，可導致延遲拔管，發生意外未能妥善應對從而影響切口愈合，增加患者的經濟負擔，降低其生活質量，嚴重者甚至危及生命。因此，了解乳腺癌術后患者留置傷口引流管居家康復的需求，及時解決她們面臨的問題，幫助其順利度過居家康復期至關重要。本研究采用質性研究方法，旨在深入了解乳腺癌術后留置傷口引流管的患者居家康復需求，為其提供針對性的延續性護理服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的性抽樣法選取2021年1月至3月乳腺癌術后傷口留置引流管的居家康復患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②經病理確診為乳腺癌；③手術方式為改良根治術，術中留置引流管的居家康復患者；④有良好的溝通能力，愿意配合本研究。排除標準：①有嚴重認知障礙或精神障礙；②伴有其他嚴重軀體疾病的患者。本研究在收集資料和提煉主題的過程中達到資料飽和狀態的樣本數為14 例（編號P1～P14）。訪談對象均為女性，一般資料見表1。

表1 訪談患者的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 知情同意原則

訪談前向受訪者講明本研究的目的和意義，以自愿為原則，征得受訪者同意。向其講明此次訪談資料保密，以編號代替姓名，簽署知情同意書。

1.2.2 資料收集方法

采用現象學研究方法，對乳腺癌術后患者進行半結構式訪談。2 名研究人員通過文獻回顧制定訪談提綱，并邀請專家對訪談提綱進行修訂。在進行正式訪談前，對2 例乳腺癌術后患者進行預訪談，根據訪談中出現的問題，對訪談提綱進行修改。最終確定訪談提綱為：①您在居家康復期間遇到了哪些問題？是如何解決的？②您在帶引流管期間最擔心的問題是什么？③您希望得到哪些方面的支持與幫助？④在居家康復期間您還有哪些未滿足的需求？

1.2.3 訪談方式

訪談前先進行自我介紹，講明此次訪談的目的、方法和內容，征得受訪者的同意。訪談在安靜、舒適、沒有外界干擾的房間中進行。訪談時間為25～40 分鐘。訪談時注意觀察受訪者的情緒變化及肢體語言，根據具體情況調整提問的方式、方法，避免引導性語言。以錄音或現場筆錄的方式進行資料收集。

1.2.4 資料分析方法

訪談結束后，2 名研究者采用軟件Nvivo12.0，根據Colaizzi 7 步法進行資料分析[6]。具體步驟如下：①對訪談資料進行仔細閱讀；②選取與乳腺癌患者術后居家相關的有意義的陳述；③對反復出現的有意義的陳述及觀點進行編碼；④尋找共同的特征和概念，提煉主題；⑤深入分析主題，并進行詳盡的敘述；⑥將研究結果返回至受訪者進行核實，保證資料的完整性和真實性。

1.3 質量控制

①本研究選取不同年齡、文化程度、職業的受訪對象；②研究團隊包括乳腺外科臨床專家以及臨床科研人員；③由質性研究經驗豐富的研究人員對資料進行整理與分析，并返回受訪者確保資料的真實性；④邀請臨床科研專家參與資料分析與討論，保證研究結果一致。

2 結果

2.1 提高居家自我管理能力的需求

2.1.1 引流管相關知識缺乏

乳腺癌根治術后一般會留置2 根負壓引流管，分別放置于患者的胸壁及腋下。在出院后，需要患者和家屬對引流液的量、顏色及性質進行觀察，并準確記錄每天的引流量。會分辨異常引流液，為醫生換藥時提供參考。P6：“我帶瓶子都2 個月了，每天的量都很多，也不知道為什么。引流液的顏色有的時候不一樣，不知道是不是正常的。”P10：“我在家擔心瓶子沒有負壓，又擔心負壓大。”P11：“我怕脫管，怕引流液滿了，又沒到換藥的時間，自己怎么換瓶子。”

2.1.2 攜帶引流管影響日常生活

患者在居家康復期間，引流管的攜帶會給生活帶來諸多不便。P4：“拎著管子很麻煩，起來躺下不方便。”P11：“平時在家半臥位，用枕頭、被子支撐身體，上下床帶著引流瓶不方便，怕睡覺時把管拽掉。”P12：“平時我都把引流瓶放在口袋里或者放在行李箱上推著。”

2.1.3 并發癥應對無能

乳腺癌根治術后患者患肢并發癥包括疼痛、感覺異常、淋巴水腫、肌力下降、皮下積液、條索狀結構等[7]。P2：“晚上胳膊酸疼，但是沒有辦法，只能半躺著睡覺，還能舒服點。”P9：“我出院后手腫了，都不敢動，幸虧我們是本地的，能立刻回來找醫生。”乳腺癌改良根治術后傷口并發癥包括皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等。其中，皮下積液的發生率為10%～42%，嚴重影響患者術后康復[8]。P1：“我想自己梳梳頭發，打打電腦，可是傷口總是好不了，皮下積液一直有，都拔不了管。”P3：“拔完管之后2 個星期有積液，又加了1 根管。挺心煩的，覺得自己壓力大，我都1 個半月了就是傷口長不好，唉......”P6：“最近傷口有點紅，醫生說是傷口感染，都好久了管也拔不了，傷口又感染了（抽泣），這可怎么辦啊。”

2.1.4 處理突發狀況能力缺乏

患者在居家康復期間，由于引流管未妥善管理，出現傷口出血、脫管等意外事件。P13：“我晚上睡覺時發現傷口鼓了一個包，有血往外滲，后來衣服都濕了，嚇壞我了，當時整個人都懵了。家屬半夜又帶我來醫院處理。”P14：“我在家的時候不小心，引流管在門把手上掛了一下，當時管掉出來了一大塊，我急忙來醫院，醫生重新給我下了管。帶著這個管子，真是干什么都要留意。”

2.2 多維度支持的需求

2.2.1 健康信息支持不足

醫護人員工作繁忙，大部分精力都放在住院患者的治療與護理上，往往顧及不到居家康復的患者，從而不能夠為她們提供全面、個體化的居家康復指導。P1：“咱們微信公眾號可以發點兒食譜。我也不知道帶著引流管該吃點兒什么。傷口不知道是不是刺痛，想給護士站打電話，又怕麻煩（醫護），不好意思，不如自己百度。”P5：“我的傷口鼓了個包，女兒發微信問的醫生，但是醫生上手術了，過了好久才回復，當時真的挺著急的。”P8：“我在家都是會跟著公眾號學習，但是希望有事的時候能打電話及時溝通。”P14：“在家擔心引流液的性質、顏色，不好意思打電話，怕醫生護士忙。”

2.2.2 缺少醫護的情感支持

本研究中，患者希望在居家康復期間可以得到醫生和護士情感上的關懷。P3：“希望醫生護士能主動關心我，我也可以把心中的痛苦都說出來，很多時候我都不好意思和他們說，怕耽誤他們工作。”P7：“每次回來換藥，我都想和我的主管醫生吐苦水，又想得到醫生的鼓勵。”P8：“我沒想到我這么年輕會得這個病，覺得對不起我爸媽，護士姐姐們對我很好，有時候會開導我，真希望以后病好了，也能常和她們聊聊天。”

2.2.3 渴望獲得同伴的支持與幫助

大多數受訪者表示，她們希望和同伴分享抗癌經歷，交流自己的真實感受，從而得到寬慰和鼓勵。P5：“我和關系好的幾個病友都加了微信，平時我們聊聊天，尤其是帶著引流管的時候總是擔心這個管子，心情也不太好，每次聊完心情都會好點兒。希望我能認識更多的病友，和更多的人交流，重新鼓起勇氣去戰勝這個病。”P11：“要是醫護人員能把我們得病的人聚到一起，讓我們能說說話，能讓我把心里的痛苦都說出來就好了。有的話不想和家屬說，說多了怕她們擔心。”P12：“我認識一個和我得一樣病的人，她現在化療都完事了。平時她總是鼓勵我，也跟我講一講她治病的過程，我也能更清楚地了解這個病。”

2.3 心理情感需求

2.3.1 無助感

居家康復的乳腺癌術后患者，引流管為其日常生活帶來諸多不便，在傷口帶引流管期間還要應對并發癥以及辨別與處理特殊情況，常常使患者心力交瘁，產生無助感。P2：“唉，我術后幾天胳膊就不舒服，胳膊酸脹（身體）乏力的時候特別無助。”P6：“我引流液的量特別多，也不見少，總是拔不了管，希望別人能幫幫我，感覺很無助。”

2.3.2 自責與內疚

術后由于乳房的缺失，引流管的攜帶，影響了患者正常的生理及日常生活。患者術后再回歸到家庭和社會時心理負擔增加、心情低落，生活質量降低。手術后對于角色的轉換，一時間不能適應，在家庭中變成受照顧的一方，需要得到對方的關心。P3：“從前我們家都是我做主，大部分的家務也是我負責。現在呢，我給家人找麻煩，家里人都挺忙。”P4：“希望家屬能一直陪著，又總是覺得自己添麻煩了。就盼著把管拔了，就都熬到頭了。”P8：“我疼的時候，我媽看著心疼，總是掉眼淚，我看著也難受，都怪我的病。”

2.4 康復環境需求

2.4.1 距離醫院遠

患者帶引流管居家康復期間，需要定時來醫院換藥。反復往返醫院對患者居家康復帶來了很大的影響。P3：“我們一個星期來好幾趟醫院，又要化療，又要換藥，每次來回都要4 個多小時。”P10：“我們醫生要求07：30 就要來換藥，我們在塘沽，05：00 就要起床，換藥不方便。”P11：“平時來換藥起得太早，怕堵車，坐在車里晃（傷口）就疼。”

2.4.2 費用高

外地患者出院后需要在醫院附近租房子或者住賓館，才能按預約時間來醫院換藥。P5：“我們老兩口來這已經3 個多月了，住宿費開始一天220 元，后來太貴了，換成了110 塊錢的，之后還要再接著化療。”P6：“我們在醫院附近租的房子，就是為了換藥方便，出來看病都好長時間了，花了好多錢，不過要等管拔了再回家。”

3 討論

3.1 提供全程健康教育，提高患者自我管理能力

3.1.1 制定健康教育計劃

護士在患者入院時就應制定健康教育計劃。健康教育分為3 部分：手術前健康教育、手術后健康教育、居家康復健康教育。本研究中，患者術后的住院時間為3～6 天，患者在承受手術創傷的同時還需要掌握疾病康復和并發癥預防的知識。因此在患者手術前，應提前向患者講解手術后相關的健康教育知識，比如關于傷口及引流管的管理、患肢功能鍛煉的方法、并發癥的應對方法等。為了便于患者及家屬理解，可采用視頻健康教育的方式。馬忠麗等[9]研究發現，通過視頻健康教育這種直觀生動的方式可有效改善乳腺癌患者術后的肢體功能，提高其鍛煉依從性及健康教育滿意度，有利于改善患者的生活質量。

在制定計劃時，健康教育內容應突出重點。由于患者是帶引流管出院，對于引流管的護理，護士應反復強調，向患者及家屬講解引流量的讀取方法、引流液顏色性質如何觀察；向患者及家屬演示引流管的固定方法及更換引流瓶的操作步驟等，并注重患者及家屬的反饋。

3.1.2 健康教育個體化

患者的手術方式、文化水平、家庭支持系統等都不相同。而患者的拔管時間又受多種因素影響，其中包括個人因素，比如身體質量指數＞24 kg/m2、高血壓、糖尿病均會延長拔管時間[10]。因此，應為患者提供符合自身情況的個體化的健康教育。護士在為患者提供健康教育時，要隨時關注患者的情緒變化，發現患者出現擔憂、焦慮、抑郁等不良情緒時，應采取相應的心理疏導方式改善其情緒狀態。如本科室舉辦的歌唱療法、心理工作坊等獲得了患者家屬的一致認可，緩解了患者的不良情緒。

3.2 關注患者心理問題

3.2.1 醫護人員幫助患者建立良好的家庭支持系統

GOODMAN[11]的研究表明，剛剛出院回到家中的過渡期是癌癥患者的“虛弱線”，由癌癥造成的社會交際網絡縮小，使得患者重新陷入無助、抑郁與低落的情緒。乳腺癌患者希望得到親友的支持和陪伴，手術后更需要來自家庭、社會等的支持與幫助[12]。尤其是乳腺癌術后傷口留置引流管的居家康復患者，在生活中時時刻刻需要家人的幫助，更是增加了患者的心理負擔。因此，醫護人員應幫助患者建立良好的家庭支持，使患者擁有積極向上的居家康復環境。醫護人員可主動詢問患者家屬在護理患者時遇到的困難，幫助家屬排解不良情緒，從而使他們能更好地照顧患者。

3.2.2 醫護人員主動向患者提供情感支持

本研究中，多數患者希望醫護人員能夠傾聽自己的心聲，幫助緩解焦慮、抑郁的情緒，提供心理支持。但是在臨床工作中，醫生和護士工作繁忙，可能沒有足夠的時間聆聽患者的訴說。醫護人員可以定期通過電話或者借助互聯網等線上方式，詢問患者遇到的困難，傾聽患者的主訴，主動為患者提供關懷，幫助她們樹立戰勝疾病的信心。

3.2.3 開展同伴支持活動

同伴支持是指相似疾病或條件的個體一起交換信息、分享經驗、鼓勵或幫助彼此克服困難的一種教育形式[13]。具有相同經歷的同伴支持者與患者進行情感交流，能夠減輕孤立感。同時，同伴通過分享自己的抗癌經歷以及疾病相關知識和疾病管理技巧，滿足患者信息需求，緩解患者因疾病不確定而引起的恐懼感[14]。同伴支持者以自身經歷分擔患者的心理壓力、鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。因此，醫護人員應開展多種形式的同伴支持活動，比如面對面的同伴支持、電話交流、互聯網平臺等多種方式，使患者選擇適合自己的方式來收獲區別于專業人員的經驗和知識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高患者在居家康復期間的自我管理能力。

3.3 提供針對性的延續性護理，制定居家管理方案

本研究中，多數患者表達了希望出院后能持續得到來自醫護人員的幫助，能夠及時解決居家時遇到的與疾病有關的問題。因此，提供針對性的延續性護理服務刻不容緩。延續性護理是一項社會效益與經濟效益并存的護理模式，指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[15]。根據患者的需求，護士應做好延續性護理服務，制定居家管理方案：①成立延續性護理服務小組，醫生與護士合作對術后傷口留置引流管的居家康復患者進行管理，對其進行個體化的健康教育；②采用電話隨訪、互聯網醫院、微信群、公眾號留言等方法及時解決患者居家遇到的問題；③在微信公眾號上定期推送乳腺癌術后引流管居家康復的注意事項、患肢功能鍛煉、飲食營養等相關內容，便于患者和家屬學習；④在患者回院換藥時，主動詢問其遇到的問題，給予正確指導。

3.4 對醫院管理者的啟示

乳腺癌術后留置引流管居家康復患者的數量眾多，醫院應和患者所屬的社區醫院建立銜接，通過網絡發送患者的相關信息，并隨時進行溝通和交流，便于特殊情況的處理。對于外地患者，按醫生囑托回醫院換藥要克服路途、費用等各種問題，建議與當地醫院建立聯系，在主治醫師的幫助下，在當地醫院進行換藥，為患者提供便利。在滿足所有患者治療需求的前提下，對于家庭偏遠換藥不方便、具有基礎疾病、家庭支持系統不完善的患者，適當延長住院時間，防止意外事件的發生。切實做到以患者為中心，及時解決患者的困難。

4 小結

本研究通過對14 例乳腺癌術后留置傷口引流管的居家康復患者進行訪談，了解她們居家康復的真實體驗及感受和對治療護理服務的需求，醫護人員應引起重視。隨著住院時間的縮短，乳腺癌術后留置傷口引流管的出院患者的數量將會繼續增加，這就要求必須構建切實可行的、針對性強的延續性護理服務，高效率解決乳腺癌術后留置傷口引流管居家康復患者遇到的問題，幫助她們恢復健康，提高生活質量。