基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒中的應(yīng)用

吳靜 甘敏 周西晶 王杰 楊敬茹 張文竹 宋艾

（貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州貴陽 550002）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一系列髖關(guān)節(jié)異常的總稱，可引起跛行、股骨頭壞死甚至殘疾，嚴(yán)重影響患兒及其家長的生活質(zhì)量[1]。臨床針對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位常采用外科手術(shù)治療，術(shù)后配合有效的康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)具有重要意義[2]。然而該類患兒年齡較小，其心理與生理尚未成熟，依從性相對較差，甚至不能有效配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。童趣化情境認(rèn)知干預(yù)是一種借助卡通視頻、動(dòng)畫等形式吸引患兒注意力，提高其參與度的干預(yù)方式。韓賽等[3]將其用于眼科學(xué)齡期全麻手術(shù)患兒，提高了患兒依從性，減輕了患兒負(fù)面情緒[4]。但對于其應(yīng)用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒的下肢康復(fù)訓(xùn)練中，是否能有效幫助患兒建立對下肢康復(fù)訓(xùn)練的正向認(rèn)知，從而積極配合尚不知曉。據(jù)此，本研究選取102例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒作為研究對象，結(jié)合患兒興趣愛好，對其進(jìn)行童趣化情境認(rèn)知干預(yù)，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月至2022年4月診治的102 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，單側(cè)脫位；②年齡3~7 歲；③脫位程度Tonnis Ⅲ~Ⅳ級；④均接受矯正手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾??；②家屬不同意參加本次研究；③先天性畸形。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)下肢康復(fù)訓(xùn)練?；純郝樽砬逍押筮M(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮及足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2 周行主動(dòng)訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展鍛煉等。考慮到患兒年齡較小，需家屬在訓(xùn)練過程中引導(dǎo)患兒配合；術(shù)后4 周進(jìn)行全下肢屈伸訓(xùn)練，包括下蹲、仰臥位蹬車等動(dòng)作，共訓(xùn)練8 周。

1.2.2 觀察組

給予基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練。①組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括病房護(hù)士長、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及小兒康復(fù)師。護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的準(zhǔn)備及落實(shí)，小兒康復(fù)師負(fù)責(zé)專業(yè)知識指導(dǎo)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒病情資料整理和患兒入組。②童趣化下肢康復(fù)訓(xùn)練視頻設(shè)計(jì)及實(shí)施：聯(lián)合醫(yī)院信息科共同制定下肢康復(fù)訓(xùn)練視頻，包括4 個(gè)部分。第1 部分為手術(shù)當(dāng)天，通過視頻形式向患兒和家屬講解手術(shù)結(jié)束返回病房的干預(yù)措施。如雙下肢采用三角枕固定，術(shù)后1 周內(nèi)患肢予以45~60°屈髖屈膝，15~30°外展中立體位，并在麻醉清醒前對患兒進(jìn)行被動(dòng)肌肉按摩；麻醉清醒，感覺和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動(dòng)足趾隨意運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及股四頭肌的等長收縮運(yùn)動(dòng)，每2~3 h 進(jìn)行1 次，每次5~10 min。第2 部分為術(shù)后第1~3 天，通過視頻形式向患兒和家屬講解主動(dòng)髖部屈曲練習(xí)?；純喝⊙雠P位，伸直下肢，股四頭肌收縮，患肢足跟沿床面向臀部滑行，保持髖部屈曲5 s 后回到原位，放松10 s 繼續(xù)，每2~3 h 進(jìn)行1 次，每次5~10 min。第3 部分為術(shù)后4~7 天，通過視頻形式向患兒和家屬講解髖關(guān)節(jié)外展抗阻和收臀收背訓(xùn)練。關(guān)節(jié)外展抗阻訓(xùn)練時(shí)操作者一手置于患肢外側(cè)并施加輕微阻力，指導(dǎo)患兒主動(dòng)外展髖關(guān)節(jié)，并逐漸固定在外展5、10、15°位置上，每個(gè)位置保持5~10 s，10 次為1 組，1 天2 組；收臀收背訓(xùn)練時(shí)取仰臥位，兩肘支撐于床面，背部和臀部肌肉繃緊，并臀部懸空，持續(xù)5 min，10 次為1 組，1 天2 組。對于年齡較小患兒，先由責(zé)任護(hù)士示范動(dòng)作，患兒模仿。第4 部分為術(shù)后8~14天，通過視頻形式向患兒和家屬講解站立平衡、借助步行器行走訓(xùn)練，并根據(jù)視頻對患兒進(jìn)行指導(dǎo)。如在平行杠內(nèi)行健側(cè)下肢支撐站立平衡訓(xùn)練時(shí)，當(dāng)健側(cè)下肢能單獨(dú)支撐5~10 min 后過渡為健側(cè)下肢支撐三點(diǎn)式站立平衡訓(xùn)練；隨后在步行器協(xié)助下行走，患肢先行，健肢隨后，轉(zhuǎn)彎時(shí)髖關(guān)節(jié)隨身體一起移動(dòng)，每天進(jìn)行3 次，每次5~10 min。上述視頻以動(dòng)漫的形式呈現(xiàn)給患兒，并采用講故事的方式向患兒講解，講解完畢后進(jìn)行提問，增加患兒的印象，回答正確者予以相應(yīng)鼓勵(lì)。對于回答錯(cuò)誤者，責(zé)任護(hù)士再次表述。同時(shí)在指導(dǎo)患兒進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練時(shí)通過獎(jiǎng)勵(lì)小紅花、卡通卡片等方式調(diào)動(dòng)患兒積極性。③童趣化出院指導(dǎo)：采用發(fā)放卡通圖片的方式對患兒及其家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，將健康內(nèi)容呈現(xiàn)在卡通圖片上，包括患肢肌力訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)訓(xùn)練等，由家屬監(jiān)督患兒訓(xùn)練，并告知家屬患兒患肢6 周內(nèi)不負(fù)重，6~12 周部分負(fù)重，12 周后完全負(fù)重。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在出院后每個(gè)月進(jìn)行1 次電話隨訪，了解患兒下肢恢復(fù)情況，并根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整下肢訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒出院后6 個(gè)月Severin 放射線分級、Mckay 評分優(yōu)良率及入院時(shí)、出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月的簡式FugI-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法（FMA）及髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）。①Severin 放射線分級：Ⅰ級，中心邊緣角（CE）≥15°；Ⅱ級，CE角≥15°，但股骨頭、股骨干、髖臼畸形；Ⅲ級，CE 角＜5°，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但無半脫位；Ⅳ級，半脫位；Ⅴ級，股骨頭位于假臼；Ⅵ級，再脫位。②Mckay 評分優(yōu)良率：于出院后6 個(gè)月評估。優(yōu)，髖關(guān)節(jié)功能正常，并穩(wěn)定無痛，無跛行，Trendelenbur 征陰性；良，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無痛，其功能輕微受限，輕度跛行；一般，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無痛，但其功能受限，存在跛行，并Trendelenbur 征陽性；差，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，伴有疼痛及Trendelenbur 征陽性。③簡式FugI-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法（FMA）：采用FMA 量表評估兩組患兒入院時(shí)、出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月的下肢運(yùn)動(dòng)功能。量表包括7 個(gè)維度，17 個(gè)條目，每個(gè)條目按照0、1、2分計(jì)分，總分34 分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。④髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）：采用Harris 評分評估兩組患兒入院時(shí)、出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（44 分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、功能（47 分）、有無下肢畸形（4 分）4 個(gè)方面，總分100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒Severin 放射線分級比較

兩組患兒Severin 放射線分級比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒Severin 放射線分級比較

2.3 兩組患兒Mckay 評分優(yōu)良率比較

觀察組患兒的Mckay 評分優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Mckay 評分優(yōu)良率比較[n（%）]

2.4 兩組患兒FMA 評分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)MA 評分時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)分析顯示，入院時(shí)，兩組患兒FMA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組患兒FMA 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒FMA 評分比較（±s）

表4 兩組患兒FMA 評分比較（±s）

注：F時(shí)間=248.139，P ＜0.001；F組間=58.356，P ＜0.001；F交互=12.937，P ＜0.001。

組別 n入院時(shí)出院時(shí) 出院3 個(gè)月出院6 個(gè)月觀察組 51 10.10±2.36 18.65±4.85 24.05±6.17 28.96±7.41對照組 51 10.07±2.41 15.23±3.46 18.96±5.02 22.05±6.12 t 0.0644.1004.5705.135 P 0.949<0.001<0.001<0.001

2.5 兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分

重復(fù)測量方差分析顯示，髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)分析顯示，在入院時(shí)，兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組患兒髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（±s）

表5 兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（±s）

注：F時(shí)間=231.932，P ＜0.001；F組間=30.360，P ＜0.001；F交互=6.760，P ＜0.001。

組別 n入院時(shí)出院時(shí) 出院3 個(gè)月出院6 個(gè)月觀察組 51 56.32±6.65 66.52±8.14 75.05±10.32 88.36±11.15對照組 51 56.28±6.71 60.08±7.13 70.14±8.96 80.05±10.47 t 0.0304.2502.5663.880 P 0.976<0.0010.012<0.001

3 討論

3.1 基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練可改善發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒Severin 放射線分級，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能

本研究結(jié)果顯示，兩組發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒入院時(shí)FMA 評分均處于較低水平。小兒先天性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率約為0.10%~0.40%[3]。隨著病情進(jìn)展可累及髖臼、關(guān)節(jié)囊、韌帶、股骨頭等組織，并通過使肌肉松弛，造成關(guān)節(jié)脫位，影響患兒下肢運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量[4]。因此，兩組患兒入院時(shí)下肢運(yùn)動(dòng)功能較差。外科手術(shù)治療通過幫助脫位髖關(guān)節(jié)恢復(fù)原來解剖部位，并糾正肢體短縮、髖關(guān)節(jié)外旋等異常姿勢改變，達(dá)到治療目的[5-6]。但發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒年齡較小，對于手術(shù)承受能力較差，加之手術(shù)本身屬于侵入性操作，術(shù)后需較長時(shí)間固定，并配合積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，才能良好地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月的FMA 評分較入院時(shí)明顯提高，表明在患兒住院和隨訪期間實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有利于提高下肢運(yùn)動(dòng)功能。但觀察組患兒Severin 放射線分級更多集中于Ⅰ級，且出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)FMA 評分高于對照組?？赡芘c觀察組實(shí)施基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。童趣化情境認(rèn)知干預(yù)能通過吸引患兒注意提高其在下肢康復(fù)訓(xùn)練中的參與度，同時(shí)也能通過減少患兒的恐懼心理，提高其遵醫(yī)行為和康復(fù)積極性[9-10]。另外，為了更好地幫助患兒融入康復(fù)護(hù)理工作中，在護(hù)士長、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、小兒康復(fù)師討論下根據(jù)患兒病情制定相關(guān)方案，以便幫助患兒獲得更好的康復(fù)護(hù)理效果[11-12]。

3.2 基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練可改善發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒髖關(guān)節(jié)功能

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒Mckay 評分優(yōu)良率高于對照組，且觀察組出院時(shí)、出院3 個(gè)月、6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于對照組，提示基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患兒髖關(guān)節(jié)功能，可能與其提高了患兒對于康復(fù)的依從性有關(guān)[13-14]。針對基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練分析，發(fā)現(xiàn)其能在一定程度上促進(jìn)患兒主動(dòng)學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化健康意識。有研究[15]指出，聽覺、視覺可逐步幫助兒童形成認(rèn)知和行為體系。而本研究在下肢康復(fù)訓(xùn)練過程中通過動(dòng)漫小視頻、動(dòng)漫小卡片講解、自我闡述的方式能幫助患兒形成對下肢康復(fù)訓(xùn)練的初步認(rèn)知，并通過提問的方式，加深患兒印象[16]。同時(shí)動(dòng)漫小視頻的播放也能讓患兒提前“經(jīng)歷”術(shù)后下肢康復(fù)訓(xùn)練過程，使其能夠?qū)κ中g(shù)后面臨的康復(fù)訓(xùn)練過程有所了解，進(jìn)一步降低焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，并提高對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的接受程度[17-18]。此外，考慮到患兒可能無法堅(jiān)持下肢康復(fù)訓(xùn)練，采用獎(jiǎng)勵(lì)小紅花、卡通卡片等方式調(diào)動(dòng)患兒積極性。

綜上所述，基于童趣化情境認(rèn)知干預(yù)的下肢康復(fù)訓(xùn)練可提高發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)后患兒的康復(fù)效果。