常用身體約束評估工具的研究現狀

顏立春 王之儀 胡雅靜 張銀華

（湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208）

身體約束是指使用任何物理措施或機械裝置、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己身體的護理措施[1]。長期身體約束會影響被約束者的身心健康，導致壓力性損傷、譫妄、創傷后應激障礙以及引起焦慮、抑郁、感到尊嚴和人格受到侵犯等[2-4]。雖然身體約束有眾多不良影響，但是并非完全不可取，合理使用可以防止跌倒、意外拔管或自殺自傷及擾亂正常治療秩序的行為[5-6]。目前，國外身體約束評估工具常見的有約束決策輪和治療干預法則；國內中華護理學會提出《住院患者身體約束護理》團體標準[7]，主要針對住院患者制定了約束范圍、術語及定義、基本要求、約束評估、約束實施和約束解除，但是該標準的約束評估并未制定約束臨界值，制定的標準靈活性較大，導致實施過程不夠規范[8]。本文綜述了ICU、精神科、養老機構和醫院兒童應用的身體約束評估工具，旨在為同一類型機構的身體約束評估工具規范化構建及應用奠定理論基礎。

1 身體約束現狀

身體約束由于保護被約束者的安全這一性能而得到廣泛應用。ICU 的身體約束率為56.0%～61.2%[9-10]。精神科的身體約束率為19.5%～39.5%[11-12]，養老機構中老年人的身體約束率達20.0%～74.1%[13-15]，住院兒童的身體約束率在17.0%～79.0%[16-17]。以上研究表明，目前國內外不同機構的身體約束率存在較大差距，其中，不同機構的不同人群及不同身體約束評估方式是導致差異的因素。我國身體約束評估主力為護士，由于缺乏規范的身體約束評估工具，常是經驗性評估或使用量表進行約束評估，但現存的身體約束評估量表數量眾多，質量參差不齊，導致身體約束評估結果出現偏差和不能及時解除約束。因此，針對相應的機構及研究對象構建切實可行的身體約束評估工具，并能夠取得行業的認可，統一同一機構的身體約束評估工具非常有必要。

2 身體約束評估工具

2.1 約束決策輪

國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO）在《約束必要性等級技術評估臨床指南》中提出了約束決策輪（Restraint Decision Wheel，RDW），從內向外依次是行為、設施、獨立和約束等級，對患者進行評估，評估結果分為3 種情況，包括約束、不約束和其他替代方法（約束等級）。具體見圖1。為了檢驗RDW 的應用效果，HEVENER 等[18]在ICU 患者中進行了4 個月的類試驗研究，在對32 名護士進行一對一的約束決策輪使用的培訓后，發現患者身體約束率降低32%，且解除約束后未發生意外拔管或危及生命的治療設備中斷的情況。但是護士實施約束過程中由于工作繁忙可能存在僥幸心理（經驗性約束）。為促進護士嚴格按照約束決策輪進行約束決策，汪暉等[19]構建保護性約束信息化管理系統。此前的研究中，約束決策輪主要應用于成年患者，未在兒童患者中進行應用效果檢驗。國內研究者為了使約束決策輪適應中國ICU 的特點，對其不足之處進行補充和改進。CHEN 等[20]對20 名護士組成的4 個焦點小組進行半結構式訪談，6 名ICU 專家形成的專家小組根據焦點小組確定的約束決策輪在應用中存在的不足，開發了約束決策樹，評估順序自上而下分別是：上肢肌肉力量級別、導管級別、譫妄級別和約束級別，并結合醫生參與進行最終的約束決策。研究發現，約束決策樹可以減少約束的使用，而不增加意外拔管率和重新插入率。該研究的研究對象為危重成年人，目前未對約束決策樹的準確性進行評估。國內研究者采用隨機對照試驗對意識障礙患者使用約束決策輪進行約束[21-22]。張煥梅等[23]融合根因分析法，通過組建約束質量管理小組、重癥患兒約束不當根因分析、優化約束管理措施以及效果評價的4 個步驟對重癥患兒進行約束評估。吳袁琴[24]提出將醫護一體化與約束決策輪及等級相結合。

圖1 約束決策輪

約束決策輪在國內外ICU 中由于簡便易行和內容全面的優勢得到廣泛使用，在對護理人員進行身體約束教育培訓并聯合醫生共同決策身體約束時，RDW 的評估效果更好[25]，但是目前RDW 有效性僅僅進行試點測試，并未有研究針對多中心、多個國家間應用RDW 的身體約束評估效果進行數據收集。其次，RDW 在實踐中也出現了弊端，例如，由于管道的危險程度是根據管道類型而不是患者病情變化而定，這也導致剛開始確定為非危及生命的管道隨著患者病情的發展由于未及時約束而拔出危及患者生命安全，并且缺失對如何約束譫妄患者的描述，盡管CHEN 等[20]在RDW 原有的基礎上對這兩方面都進行了改進，但是由于僅在一家三級甲等醫院的ICU 試用的緣故，其普遍性和有效性都尚需進一步確定。

2.2 身體約束干預法則

2003年，VANCE[26]基于對身體約束的使用、約束的替代方法和治療干預的文獻進行循證審查后制定了“治療干預法則”（Treatment Interference Protocol，TIP）并進行試點研究，該研究樣本量過少，且未對護士使用盲法，可能存在霍桑效應影響研究結果的有效性。TIP 包括3 個等級，等級1 為不約束，等級2為不約束或使用替代措施，等級3 為約束。評估結果只要符合等級1，則不約束，反之約束或使用替代措施。江智霞等[27]對英文版“治療干預法則”翻譯、回譯和文化調試，通過專家咨詢的方法評估內容效度，最終譯成中文版TIP，包括3 個等級，等級1 包括4 個二級指標，等級2 包括10 個二級指標，等級3 包括14 個二級指標。有研究表明在臨床使用中文版TIP后，身體約束率從77.2%降至51.1%[28]，與劉超等[29]的研究結果一致。

盡管研究證明中文版TIP 能減少身體約束使用，但是TIP 僅從設備及治療等方面評估患者，存在評估不全面，難以捕捉解除約束的時機，因此應用較少；僅進行試點研究，試點研究樣本量較少、規模較小，研究結果的有效性有待檢驗；TIP 嚴格規定導管的危險程度，雖然利于執行，但是隨著患者病情的發展，導管的危險程度也會發生變化，經驗不足的護理人員如果嚴格執行TIP 進行身體約束，存在一定安全隱患；最后，肌力為3 級的患者被定義為肌無力（不約束），但是臨床實踐中發現，3 級肌力的患者也可以出現拔管行為，因此，目前的TIP 仍需進一步改進。

2.3 身體約束相關的自制評估表

2.3.1 ICU 患者的身體約束決策量表

崔念奇等[30]基于約束決策輪運用德爾菲法構建了ICU 患者身體約束評估量表，經檢驗該量表正確評估身體約束為中等水平。余明迪等[31]基于德爾菲法構建了危重患者規范性身體約束評分量表，該量表包括3 個維度和8 個條目，量表總分得分<14 分，不約束；得分處于14～19 分，首先考慮替代方法，無效后使用約束；得分>19 分，約束并加強監護。該量表內容較為齊全，操作簡便。另外，專家評議法也常用來構建評估量表，與德爾菲法區別在于專家評議法需要將專家集中進行頭腦風暴，而德爾菲法的專家是互不相知的。于思淼等[32]采用文獻回顧、半結構式訪談、專家評議法、預調查及信效度檢驗，最終構建ICU 患者身體約束決策量表（成人版），包含2 個維度（自身能力和外顯行為）和7 個條目（意識軀體、活動能力和配合能力等），該研究結構完整，信效度良好，但是該研究僅在小地區小規模進行試驗，其有效性還有待進一步驗證。楊晶等[33]應用自制的ICU住院患者身體約束量表，包括MASS 評分、肌力分級評分和導管危險等級，并設計了隨機對照試驗對患者進行約束評估，但是該研究缺乏評估量表的研制過程，其結果無從考究。

2.3.2 老年醫療護理機構身體約束評估量表

目前，僅有1 篇關于與老年人身體約束評估相關的文章，即錢曉春[34]通過單因素分析、變量篩選、建立多個變量評估模型，最終構建老年醫療護理機構老年人身體約束評估表，該研究基于中華護理學會團體標準《住院患者身體約束護理》[7]和國內外身體約束評估量表研究，從老年人的年齡、性別及意識等10 個方面進行評估，總分0~25 分，評分<12 分，不約束；評分≥12 分時，考慮約束但優先遵循身體約束最小化原則。錢曉春[34]構建的量表針對的是患有慢性疾病或生活不能自理等需要提供醫療支持的老年人，而養老機構入住的老年人大多需要護理人員照顧卻不需要醫療支持。

2.3.3 精神科患者身體約束評估量表

構建精神科患者身體約束評估量表的常見方法主要為德爾菲法和轉譯國外相關量表并進行臨床應用。張靖等[35]通過文獻法和訪談法構建條目池，參考國內研究者身體約束評估量表構建初步量表，再經過5 位專家函詢及預試驗構建精神科保護性約束評估量表，但是該量表并未闡述不同評分區間的含義。代金枝等[36]基于德爾菲法構建精神病患者身體約束評定量表，包括傷害自身（自傷、自殺行為）、危害他人安全（暴力行為）、擾亂醫療秩序（出走行為、意識/不合作行為、非計劃性拔管行為或傾向），總分<2分，不約束；2~4 分，使用替代措施，若無效則約束；總分＞4 分則約束。該量表信效度良好，但未對量表進行臨床檢驗。施忠英等[37]通過對英文版Br?set 暴力清單（Br?set-Violence-Checklist，BVC）翻譯、回譯和修訂最終制成中文版Br?set 暴力清單，中文版Br?set 暴力清單僅從暴力角度評估患者的身體約束風險因素，面對精神科患者多變的精神狀況，明顯不夠全面。基于中文版Br?set 暴力清單，邵華等[38]融合結構式風險評估并開展了一項隨機對照試驗，試驗組將經驗性評估和中文版Br?set 暴力清單評估相結合對患者進行動態觀察與約束狀態調整，結果發現試驗組暴力事件及約束率都下降。

2.3.4 住院兒童身體約束評估表及策略

目前，兒童的身體約束評估工具較少。龔莛子等[39]基于查閱文獻和醫院患者實際情況構建初步量表，并邀請相關專家進行修改，最終形成《PICU 患兒約束情況調查表》。LONGO 等[40]為兒童的身體約束評估設計了約束/隔離順序算法，旨在為護士做出正確的約束決策提供指導，但是該方法未進行臨床測試應用，有效性有待檢驗。在1 所精神病醫院對52 名兒童開展1 項基于創傷信息和力量護理，并植根于初級預防原則制定身體約束質量改進項目[41]，與LEBEL等[42]構建六大核心戰略模型相似，包括工作人員（護士和醫生）參與身體約束培訓，數據實時共享，身體約束后進行匯報，增加親人的探視機會，兒童和家庭要參與身體約束計劃的措施。收集10年間的數據，結果表明身體約束減少了88%[42]，但是該研究并未公布身體約束培訓的內容和身體約束評估的詳細條目，且未形成系統或是構建模型。

身體約束的評估算法及模型都是在實踐中得出的經驗進而歸納總結所得，但是并未在身體約束中得到廣泛應用，可能是因為評估內容太少或太過抽象，實施存在難度，可為兒童患者身體約束評估工具的構建提供參考。

3 身體約束評估工具現存不足及解決策略

目前，應用較廣的身體約束評估工具是RDW和TIP，但是由于國外醫療護理環境與中國存在差異，在中國應用效果受限。因此，不斷有學者構建適應中國國情的身體約束評估工具，但研究結果卻無法得到廣大受眾的認可，其中最主要的原因是身體約束評估工具構建過程缺乏大規模的試驗及應用，其有效性有待驗證。隨著身體約束評估工具種類增多，評估方式也隨之增加，正是由于身體約束評估的選擇多樣性，導致身體約束評估過程難以規范。其次，身體約束的決策者大多數是護理人員，但是研究表明醫生參與身體約束評估過程，約束評估效果更佳。最后，身體約束在老年人和兒童中應用廣泛，但身體約束評估工具較少。

針對上述身體約束評估工具存在的不足，未來構建的身體約束評估工具首先應在理論的支持下，參考相關專家意見和國家出臺的標準，將構建的身體約束評估工具多中心、大范圍、大樣本的進行檢驗。其次，評估過程應加入醫生角色，與護理人員共同決策是否應用身體約束。目前，老年人和兒童的身體約束評估的研究領域亟需研究者進行進一步開發，以便在養老機構和臨床兒科中得到應用。

4 小結

身體約束在ICU、精神科、養老機構和醫院兒童中都是常用的輔助護理措施，因此，規范身體約束的評估、約束過程和解除過程十分重要。目前，身體約束如何規范應用逐漸得到國家及相關部門的重視，雖然出臺了相關標準，但仍需進一步完善，亟需出臺身體約束的實施指南和適合各個機構特點的身體約束規范，使得身體約束變得合理化和科學化。