基于CiteSpace 的心血管共病患者護理研究的可視化分析

賈銘 彭菊意 劉星宇 耿文靜 劉彥秋 劉宇丹 趙華

（1.山西中醫藥大學護理學院，山西晉中 030619；2.山西白求恩醫院）

現階段我國心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者達3.3 億[1]。其中超過60%的CVD 患者共存多種疾病[2]，即心血管共病（心血管疾病患者同時患有≥1 種其他慢性疾病）。隨著我國人口老齡化程度加深，CVD 共病現象愈加突出，共病的存在導致CVD 病情錯綜復雜，增加了患者的異質性，使醫療護理決策實施困難，影響患者的精準醫療，同時易造成多重用藥和醫療資源損耗，已成為威脅人類生存與健康的重要隱患，是目前全球醫療關注的熱點之一[3]。CVD 共病患者的科學護理涉及到患者生存質量和健康預期壽命的提高。目前，關于CVD 共病患者的護理研究逐漸深入[4]，但尚無研究對該領域的整體情況進行梳理，難以為今后的研究指明方向。因此，為進一步了解CVD 共病患者護理研究領域的現狀、熱點和發展趨勢，本研究運用信息可視化軟件CiteSpace 6.1R2 對Web of Science 數據庫中有關CVD 共病患者護理研究的文獻進行分析，并繪制可視化網絡圖譜，以期為相關研究的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略

檢索科學引文索引數據庫（Web of Science）中的核心合集，檢索方式為“主題”檢索，檢索式為“（TS=cardiovascular disease）AND（TS=multimorbidity OR TS=comorbidity）AND（TS=nursing care OR TS=nursing OR TS=care OR TS=clinical nursing）”。時間設定為建庫至2023年1月1日。

1.2 文獻納入、排除標準

納入標準：①研究對象為心血管共病患者；②語言類型為英文。排除標準：①無法獲取全文；②會議、評論和新聞等文章；③重復發表的文獻。

1.3 資料提取方法

最終納入的文獻以Refworks 的格式導出，通過CiteSpace 6.1.R2 軟件進行轉換，最終將文件轉化為CiteSpace 可用的download_xxx.txt 格式。

1.4 參數設置

運行CiteSpace 6.1.R2，時間跨度（time slicing）設置為1991年1月1日至2023年1月1日；時間切片（years per slice）設置為1；節點類型（node types）設置為“country”“author”“institution”“keyword”；網絡節點關聯強度選擇cosine 算法，機構合作網絡分析時設置參數k=15，關鍵詞聚類分析時設置參數k=20，網絡剪切方式（pruning）設置為“pathfinder”“pruning sliced networks”和“pruning the merged networks”，其余均為默認設置。

2 結果

2.1 發文量分析

共檢索心血管共病患者護理研究的文獻1 347篇，剔除重復文獻及不相關文獻后，最終納入1 044篇。1992—2022年發文量呈波浪式上升，2021年達到頂峰。見圖1。

圖1 心血管共病患者護理研究文獻發表情況

2.2 國家合作網絡分析

國家合作圖譜（圖2）共108 個節點，500 條連線，網絡密度為0.086 5。圖譜中每個節點代表1 個國家，節點越大表示發文量越多；節點之間的連線反映合作關系，連線越粗代表國家間的合作關系越親密[5]。發文量排名前10 位的國家見表1。美國是發文量最多的國家（509 篇，48.8%），其次是英國（149 篇，14.3%），兩者之間的差距較大。發文量前10 位的國家中，英國、意大利中心性均為0，表示發文量較多，但與其他國家間的合作較為薄弱，而澳大利亞與荷蘭發文量較少，但中心性位居第一（0.07），與其他國家間的合作緊密。

表1 心血管共病患者護理研究發文量前10 位的國家

圖2 心血管共病患者護理研究主要國家合作網絡分析圖

2.3 機構合作網絡分析

機構合作圖譜（圖3）共408 個節點，562 條連線，網絡密度為0.006 8。圖譜中每個節點代表1 個機構，節點越大表示發文量越多；節點之間的連線反映合作關系，連線越粗代表機構間的合作關系越緊密。美洲形成以多倫多大學和哈佛大學為中心的大合作類團，歐洲形成以卡羅林斯卡學院和哥本哈根大學為中心的2 個小型合作類團。發文量排名前10 位的機構見表2。其中，Karolinaka Inst（卡羅林斯卡學院）為發文量最多的機構（30 篇），但研究機構中中心性最高的是Harvard Univ（哈佛大學）和Columbia Univ（哥倫比亞大學）（0.19）。

表2 心血管共病患者護理研究發文量前10 位的機構

圖3 心血管共病患者護理研究主要機構合作網絡分析圖

2.4 作者合作網絡分析

作者合作網絡圖譜（圖4）共768 個節點，1 025條連線，網絡密度為0.003 5。圖譜中作者發表論文的數量通過節點的大小表示，節點越大，表明發表論文越多，節點之間的連線代表了作者間的合作關系，連線寬度說明合作強度。作者WANG J 發文量最多（Nmax=7 篇）。根據普賴斯公式計算[6]，核心作者最少發文量，得M=1.982 篇，統計發文量≥2 篇的核心作者共74 位，占所有發文作者數的9.6%。核心作者發文量應該占據文獻總量的一半，而在本研究中核心作者發文量共204 篇，遠不足一半，表明該領域尚未形成核心作者群。且從事心血管共病患者護理研究的學者較為分散，相互合作較為薄弱。

圖4 心血管共病患者護理研究主要作者合作網絡分析圖

2.5 關鍵詞

2.5.1 高頻關鍵詞

關鍵詞網絡圖譜（圖5）共680 個節點，1 466 條連線，網絡密度為0.006 4。節點的大小代表關鍵詞出現的頻次，體現該研究領域中的研究熱點，節點之間的連線代表共現強度。研究關鍵詞頻次和中介中心性前10 位分布見表3。除去與檢索詞相關的cardiovascular disease（心血管疾病）、multimorbidity（共病）、comorbidity（共病）外，可知心血管共病患者護理研究方面的熱點是risk factor（風險因素）、primary care（基層醫療）、mortality（死亡率）、prevalence（患病率）、management（管理）、association（聯合）、outcome（結果）、quality of life（生活質量）。

表3 心血管共病患者護理研究關鍵詞頻次和中介中心性前10 位

圖5 心血管共病患者護理研究關鍵詞網絡分析圖

2.5.2 關鍵詞聚類分析

關鍵詞聚類反映該領域各個研究主題的組成情況。采用LLR 算法對關鍵詞進行聚類分析，Q 值用于評價聚類有效性，Q>0.3 說明聚類有效；S 值用于評價聚類同質性，S>0.5 一般認為聚類合理，>0.7 認為聚類可信。得到Q=0.784 2，S=0.929 3。聚類結果為#0 myocardial infarction（心肌梗死），#1 mortality（死亡率），#2 diabetes mellitus（糖尿病），#3 heart failure（心力衰竭），#4 body mass index（身體質量指數），#5 risk factor（風險因素），#6 chronic kidney disease（慢性腎臟疾病），#7 mental disorders（精神障礙），#8 health care（健康照護）。

2.5.3 關鍵詞突現分析

關鍵詞突現指一段時間內關鍵詞用量有較大變化的情況，用以發現某一個詞的衰落與興起，能夠預測研究領域的發展趨勢和研究前沿。通過“burstness”得出的心血管共病患者護理研究關鍵詞突現圖譜見圖6。按圖譜中關鍵詞突現強度大小排序，對當前研究有深遠影響的是coronary heart disease（冠狀動脈心臟疾病）、meta analysis（meta 分析）、people（人群）、rheumatoid arthritis（類風濕關節炎）、infection（感染）、chronic disease（慢性病）、randomized controlled trial（隨機對照試驗）、united states（美國）、men（男人）、acute myocardial infarction（急性心肌梗死）。

圖6 心血管共病患者護理研究關鍵詞突現圖譜

3 討論

3.1 心血管共病患者護理研究領域的研究現狀

本研究結果顯示，心血管共病患者護理研究領域發文量總體呈現上升趨勢，在2013年前發文量均小于50 篇，表明該類研究的關注程度較低，2013年后發文量逐漸上升，可能與美國老年醫學會組織于2012年制定共病管理指南[7]有關，2019年、2020年和2021年發文量均突破100 篇，達到了新的高潮，表明該領域研究熱度不減，具有較好的研究前景。心血管共病患者護理研究主要集中在美國、英國和加拿大等國家。其中，美國發文量最多，具有較高的影響力，表明美國對心血管共病患者護理研究的關注度較高。而我國目前發文量雖位居前10 位，但國際合作度較低，影響力相對較弱。可能與我國目前對于疾病的管理側重于單病種管理，臨床普遍專科化，全科醫學的研究起步較晚，導致與歐美國家有一定差距。機構合作呈現地域分布，整體上研究機構是以美國為代表的歐美發達國家為主，國際影響力較大，但國家之間的合作較少，研究機構間合作主要存在于本國之間。從事心血管共病患者護理研究領域的學者較多，但分布較為分散，合作較薄弱，并未形成核心作者群。我國雖發文量較多，但尚未有代表性的核心作者群和研究機構，表明我國還尚未形成持續關注心血管共病患者護理研究領域的核心研究團隊，我國心血管共病患者護理領域的研究有待深入，應繼續加強對心血管共病患者護理研究的重視，在國內和國際合作上需進一步完善，增加學術交流，積極拓展合作，促進我國心血管共病患者護理研究的發展。

3.2 心血管共病護理領域的研究熱點及趨勢分析

3.2.1 推動建立以患者為中心的心血管共病患者管理方案研究

從關鍵詞“management”和“primary care”可知，建立以患者為中心的心血管共病患者科學管理方案是護理研究的熱點之一。在2012年美國提出了《老年共病患者臨床管理的指導原則》，包括尊重患者意愿、評估證據的可靠性、考慮患者預后、臨床操作可行性及優化臨床干預與管理方案等內容[7]。英國2016年發布的《共病：臨床評估與管理》指南[8]指出醫務人員在制定共病管理方案時，需要重點評估患者的身體狀況、個人需求、單一疾病治療的收益風險、治療費用和醫護協調等內容。美國心臟病學會（ACC）在2022年專家共識[9]中均呼吁在心血管共病患者治療中更加關注以患者為中心的護理。GOLDWATER等[10]對以患者為中心護理的文獻進行綜述，指出通過醫護患共享決策，實施多學科整合團隊（GIT）模式以及移動醫療的方式可以在對心血管共病患者綜合評估的基礎上，進行個性化干預。國內也有不少學者展開了相關研究，王姣鋒等[11]建議在三級醫療機構設立共病門診試點，以探索個體化綜合治療的管理方式。李小鷹[12]依據老年共病患者的特點及臨床診治的經驗，提出老年共病患者的管理模式的探索，包括評估-決策-實施3 個部分，即依據綜合評估工具，并基于循證醫學證據，實施醫療決策。目前，我國臨床仍為專科診療模式，共病管理方案仍然在探索中。因此，國內研究者應學習國外關于共病患者的管理指南，并遵循以患者為中心的原則，構建具有中國特色的心血管共病患者管理方案。

3.2.2 針對心血管代謝性共病共有病因，開展生活方式干預

從聚類#2 diabetes mellitus（糖尿病）和#6 chronic kidney disease（慢性腎臟疾病）可知，對心血管代謝性共病患者及早進行護理干預是有效改善患者預后的重要舉措。研究發現，心血管疾病與代謝性疾病存在高度“共病”關系[13]。有研究提出[14]，共有風險因素的識別是共病研究領域的首要目標。相關研究指出[15-16]心血管疾病與代謝性疾病共病可能的機制存在相同的風險因素：吸煙、少體力活動、不良飲食習慣等，并提出可針對這類人群開展綜合性生活方式干預的相關研究[17]。這與我國于2021年提出的《心血管病合并糖代謝異常患者心血管風險綜合管理中國專家共識》[18]理念相同。該共識強調生活方式的干預是心血管代謝性共病患者綜合風險管理的基礎，通過共有的風險因素，對心血管代謝性共病群體實施針對性的管理，可有效改善患者預后。國外不少學者開展了相關研究。FREISLING 等[19]在跨國項目隊列研究中，調查歐洲7 個國家并進行了長達11年的隨訪，結果發現通過改善生活方式可有效降低心血管代謝性疾病風險。KIVIM?KI 等[20]研究發現肥胖會加重多種疾病的負擔，通過控制體質量可預防心血管等疾病的發生。

3.2.3 關注心理健康，減少不良風險

從聚類#7 mental disorders 可知，關注心血管疾病患者心理健康，促進多學科團隊交流是研究熱點之一。近年來，隨著醫學模式由單純的生物學模式向生物-心理-社會醫學模式的逐漸過渡[21]，人們對于心理問題在疾病發生發展中作用的研究逐漸增加。研究表明，心臟疾病易與心理障礙共病，使臨床表現趨于復雜化。美國于1985年提出[22]要放棄“管狀視野”，認識到患者雖有心血管疾病癥狀，但無客觀證據的時候考慮為心理疾病。我國胡大一教授提出“雙心醫學”模式，即在心內科融入精神心理評估與干預，在臨床得到了廣泛應用，是以患者為中心的跨學科合作會診（MDT）的成功范例[23]。GORINI 等[24]對住院心血管疾病患者進行心理疾病篩查，結果顯示與其他患者相比，住院患者表現出更高的心理癥狀風險。GEBHARDT 等[25]基于互聯網對心血管共病心理疾病的患者進行元認知干預的方法，結果患者焦慮、抑郁的癥狀得到緩解。余斐等[26]的研究表明，在開展雙心醫學模式時，應先對醫護人員進行培訓，學習相關理論、操作方法和注意事項，使得醫護人員能夠更快識別患者的精神心理問題，有效提高護理服務的專業性。在此基礎上，王明鑫等[27]提供了一種以患者為中心的分級管理模式，通過醫院、社區和家庭協同加強對心血管疾病與心理疾病共病患者的管理，可減少不良心血管事件的發生。今后應選擇合適的篩查工具，加強對醫務人員的培訓，密切關注伴有心理疾病的心血管疾病患者，開展多學科綜合的相關研究，推進“互聯網+”臨床應用，為心血管疾病患者提供有效的心理干預。

3.2.4 大力發展心血管共病患者的循證護理研究

關鍵詞突現中，“meta analysis”與“randomized controlled trial”的突現強度較高，表明共病患者的循證研究已經成為國際護理研究前沿之一。近年來，隨著循證醫學的發展，醫療保健逐漸向循證實踐方向發展，循證護理學也得到了快速的發展，共病護理領域的研究也在朝著這一方向發展。YANG 等[28]對共病患者的干預措施進行了系統評價，發現自我管理干預和電子健康干預的方式可改善共病患者用藥依從性。BRICCA 等[29]通過面對面行為干預方式的系統評價，發現可有效改善共病患者身體機能和生活質量。孫柳等[30]通過對老年人應對慢性病共病體驗進行Meta 整合，結果顯示共病協同衰老給老年人的生活帶來諸多方面的挑戰。目前，我國循證護理研究仍主要聚焦于單病種，對于共病的研究還比較少，未來我國研究者應不斷完善對心血管共病患者護理領域的循證護理研究，以便為患者提供更加科學和優質的護理服務。

4 結論與不足

近幾年，國外有關心血管共病患者的護理研究呈現穩步增長趨勢，我國的發文量也在不斷上升，但與國外相比，我國相關研究起步較晚，與國際研究熱點和前沿報道仍存在一定的差距。但隨著我國全科醫生制度的不斷落實及《居家老年人共病綜合評估和防控專家共識》的發布，我國對共病領域的研究達到新的階段。因此，今后應更加重視相關領域的研究，積極探索符合我國的共病健康管理方案，深入探索心血管共病人群的現狀及共病組合模式，對不同共病組合模式下的人群實施針對性干預。本研究的局限性主要在于只納入Web of Science 核心數據集的文獻，缺乏國內外研究現狀的對比，使得可視化結果可能具有一定偏差，需要繼續擴大檢索范圍，更深層次地發掘我國心血管共病護理的相關研究。