兩種聯(lián)合用藥方案治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的效果及對(duì)炎癥反應(yīng)的影響Δ

龐茜茜,劉 斐,蒲潔琨,趙學(xué)萍,姜愛(ài)雯,齊迎菲

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,河北 張家口075000; 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河北 張家口 075000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)屬于革蘭陰性桿菌,可導(dǎo)致免疫功能低下的住院患者發(fā)生感染。碳青霉烯類藥物對(duì)該致病菌具有較好的抑制作用,該類藥物的臨床應(yīng)用越來(lái)越多,導(dǎo)致耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染病例數(shù)逐漸升高[1]。CRAB肺炎的治療較為棘手,如患者病情未得到良好控制,可威脅生命。頭孢哌酮舒巴坦(CFS)為既往治療CRAB肺炎的常用藥,該藥可對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌發(fā)揮殺傷作用,能緩解患者癥狀。但單用該藥對(duì)高耐藥性的CRAB療效不佳[2]。故臨床主張聯(lián)合其他藥物對(duì)CRAB肺炎進(jìn)行治療,以提高細(xì)菌清除效果。莫西沙星與亞胺培南西司他丁(IMP/CS)均為近年來(lái)常用的廣譜抗菌藥物,前者抗菌機(jī)制為干擾Ⅱ、Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶和在DNA復(fù)制修復(fù)及轉(zhuǎn)錄中具有關(guān)鍵作用的酶,繼而引起細(xì)菌死亡[3];后者可作用于青霉素結(jié)合蛋白,阻礙致病菌細(xì)菌壁的合成,繼而使致病菌死亡。研究結(jié)果顯示,上述2種藥物均存在較好的抗菌作用及治療效果[4-5]。目前,有關(guān)CFS聯(lián)合莫西沙星、IMP/CS治療CRAB肺炎的研究頗多,而關(guān)于CFS聯(lián)合莫西沙星與CFS聯(lián)合IMP/CS的療效對(duì)比分析甚少。故本研究深入探究上述2種治療方案對(duì)CRAB肺炎的療效,旨在為未來(lái)對(duì)CRAB肺炎進(jìn)行更穩(wěn)妥地治療提供理論、研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)2022年1月至2023年6月于我院治療的80例CRAB肺炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):符合有關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且痰培養(yǎng)顯示CRAB優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng);病情較重,即急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHEⅡ)[7]評(píng)分>15分;年齡>18歲;均完成相應(yīng)療程的治療;診療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):其他微生物感染者;患有嚴(yán)重器官疾病或惡性腫瘤者;近期使用激素、免疫抑制劑者;患有血液病者;對(duì)受試藥物過(guò)敏者;精神異常者。將2022年1月至2022年9月、2022年10月至2023年6月以方便抽樣法各抽取的40例患者分別作為A、B組,兩組患者一般資料具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者或家屬知情并同意本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(規(guī)格:1.0 g)2.0 g,加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,每8 h給藥1次。在此基礎(chǔ)上,A組患者聯(lián)合鹽酸莫西沙星注射液(規(guī)格:20 mL∶0.4 g)治療,起始劑量0.1 g,后續(xù)1次0.05 g,加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,每12 h給藥1次;B組患者聯(lián)合注射用亞胺培南西司他丁鈉(規(guī)格:2.0 g)治療,起始劑量0.1 g,后續(xù)1次0.05 g,加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,每12 h給藥1次。兩組患者均以1周為1個(gè)療程,連用2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)細(xì)菌清除效果:治療2周后,依據(jù)痰液檢查結(jié)果判斷細(xì)菌清除效果。①清除,痰液檢查結(jié)果陰性;②假定清除,癥狀消失,但痰液樣本無(wú)法獲取;③替換,痰液檢查結(jié)果顯示原細(xì)菌消失,但存在新的細(xì)菌;④持續(xù),痰液檢查結(jié)果顯示原細(xì)菌陽(yáng)性,無(wú)變化。細(xì)菌總清除率為清除率、假定清除率和替換率之和。(2)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間:記錄兩組患者胸部CT恢復(fù)正常時(shí)間、退熱時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間。(3)血清炎癥指標(biāo):于治療前及治療2周后采集患者空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。(4)藥品不良反應(yīng)(ADR):記錄治療期間患者的ADR。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]制定,治療2周后,依據(jù)癥狀及胸部X線檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效。治愈:胸部X線檢查顯示病灶完全吸收,癥狀基本消失;顯效:胸部X線檢查顯示病灶大部分吸收,臨床癥狀得到顯著改善;有效:胸部X線檢查顯示病灶小部分吸收,臨床癥狀有所改善;無(wú)效:癥狀惡化或無(wú)改善。總有效率為治愈率、顯效率和有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后,B組患者的總有效率為95.00%,明顯高于A組的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者細(xì)菌清除效果比較

治療后,B組患者的細(xì)菌總清除率為90.00%,明顯高于A組的72.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021,P=0.045),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者細(xì)菌清除效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

治療后,B組患者胸部CT恢復(fù)正常時(shí)間、退熱時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均短于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.4 兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較

治療2周后,兩組患者血清TNF-α、PCT及IL-6水平較治療前降低,且B組患者上述指標(biāo)水平低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.5 兩組患者ADR發(fā)生情況比較

治療后,B組患者ADR總發(fā)生率為12.50%,與A組的17.50%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.392,P=0.531),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者ADR發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AB作為導(dǎo)致醫(yī)院感染的致病菌之一,具有傳播力強(qiáng)、易獲得耐藥性等特點(diǎn)。其耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、基因細(xì)胞功能突變和外膜通透性下降等[9]。碳青霉烯類抗菌藥物為治療AB感染的一線藥物,但隨著該藥臨床的不合理應(yīng)用,AB耐藥情況逐漸增多,使得該藥對(duì)AB的殺傷效果下降甚至出現(xiàn)無(wú)效現(xiàn)象。CRAB肺炎發(fā)生后,可對(duì)患者健康造成重大損害。研究結(jié)果顯示,CRAB肺炎的直接病死率約為13%[10]。故需對(duì)CRAB肺炎進(jìn)行及時(shí)、妥善的治療。CFS為抗菌藥物復(fù)方制劑,其主要成分頭孢哌酮為第3代頭孢菌素,可通過(guò)阻礙細(xì)胞壁合成而發(fā)揮抗菌效應(yīng);另一種成分舒巴坦能作用于β-內(nèi)酰胺酶,使其活性減弱。兩者可協(xié)同抗菌,對(duì)CRAB肺炎患者病情有一定改善作用[11]。但研究發(fā)現(xiàn),部分患者感染的CRAB的耐藥水平較高,僅采用CFS對(duì)其殺傷效果有限,且易產(chǎn)生耐藥性[12]。故為提高抗菌作用和治療效果,減少耐藥性,近年來(lái)臨床在治療CRAB肺炎時(shí)逐漸由單藥治療轉(zhuǎn)向多藥聯(lián)合治療。

莫西沙星為近年來(lái)用于CRAB肺炎治療的喹諾酮類抗菌藥物,具有抗菌作用強(qiáng)且范圍廣、對(duì)常見(jiàn)耐藥菌有效、半衰期長(zhǎng)及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。體外研究結(jié)果顯示,莫西沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧及厭氧菌均有較好的抗菌作用[13]。該藥在人體內(nèi)活性強(qiáng),可于肺組織內(nèi)聚集,持久保持較好的藥物濃度,對(duì)常見(jiàn)病原菌的敏感性較好。郭丹[14]發(fā)現(xiàn),CFS聯(lián)合莫西沙星可對(duì)重癥肺炎起到協(xié)同或疊加治療作用,能有效促進(jìn)臨床癥狀復(fù)常,提高療效,且安全性較高。IMP/CS在多重耐藥AB肺炎治療中的應(yīng)用度亦較高,其抗菌譜廣,抗感染效果顯著;該藥抗菌機(jī)制為與青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生作用,使病原菌細(xì)胞壁無(wú)法正常合成,從而造成細(xì)菌細(xì)胞溶解、死亡。胡蕓蕓[15]研究了IMP/CS治療多重耐藥AB感染重癥肺炎患者的效果,發(fā)現(xiàn)治療后患者炎癥反應(yīng)得到良好控制,AB清除率顯著提高,癥狀得到有效緩解。

本研究結(jié)果顯示,B組患者總有效率、細(xì)菌總清除率分別為95.00%、90.00%,與A組的80.00%、72.50%相比均更高;B組患者胸部CT恢復(fù)正常時(shí)間、退熱時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間與A組相比更短,提示CFS聯(lián)合IMP/CS對(duì)CRAB肺炎的治療效果更佳,可使AB得到有效清除,使患者癥狀快速消退。究其原因,IMP/CS作為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,抗菌活性高,可通過(guò)影響β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)細(xì)菌起到殺傷作用,且能阻礙細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,預(yù)防膿毒性休克發(fā)生[16-17]。此外,與莫西沙星相比,IMP/CS的抗菌后效應(yīng)更為突出,能更持久地維持藥物濃度,故輔助應(yīng)用IMP/CS的療效更優(yōu)[18]。在安全性方面,本研究中兩組患者ADR總發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示CFS聯(lián)合IMP/CS的安全性較好。

炎癥反應(yīng)可反映CRAB肺炎患者病情程度,亦可用于輔助評(píng)價(jià)療效[19-20]。TNF-α為涉及系統(tǒng)炎癥的細(xì)胞因子,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)TNF-α?xí)罅可?導(dǎo)致其在血清中的水平升高。PCT可較好地反映炎癥活躍度,當(dāng)炎癥出現(xiàn)時(shí),其水平可于短時(shí)間內(nèi)升高;當(dāng)炎癥消退時(shí),其水平可迅速降低[10]。IL-6可反映機(jī)體炎癥狀況,并能用于評(píng)估炎癥性疾病治療后的好轉(zhuǎn)情況。本研究中,B組患者治療后血清TNF-α、PCT及IL-6水平的降低幅度均較A組明顯,表明CFS聯(lián)合IMP/CS更有利于控制CRAB肺炎患者的炎癥狀況。

綜上所述,CFS聯(lián)合IMP/CS在CRAB肺炎治療中的應(yīng)用效果較CFS聯(lián)合莫西沙星更佳,可明顯緩解患者的炎癥反應(yīng),提高AB清除率,有效促進(jìn)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)恢復(fù),且ADR較少。