2022年度國家康復(fù)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告

劉京宇， 楊延硯， 張元鳴飛， 劉小燮， 張娜， 張之良， 周謀望

國家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心/北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100191

0 引言

2015年，國家衛(wèi)生健康委開始編制年度《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》(簡稱《報告》)。2017年起，《報告》由國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)(National Clinical Improvement System, NCIS)進行數(shù)據(jù)調(diào)查，數(shù)據(jù)來源逐年擴大。北京大學(xué)第三醫(yī)院自2016年起受國家衛(wèi)生健康委委托開展康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)工作，成為國家康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理和控制中心掛靠單位。2016年至2021年，已連續(xù)6年編寫《報告》(康復(fù)醫(yī)學(xué)部分)[1-3]。每年的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制調(diào)查指標(biāo)均在前一年調(diào)查報告的基礎(chǔ)上修訂，經(jīng)國家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會討論通過，上報國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量與評價處批準(zhǔn)后在全國執(zhí)行。

《康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022 年版)》(簡稱《指標(biāo)》)已于2022 年5 月正式發(fā)布，對促進我國康復(fù)醫(yī)療的同質(zhì)化及持續(xù)改進具有重要意義[4]。

1 全國康復(fù)服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)來源分析

1.1 數(shù)據(jù)來源

根據(jù)《關(guān)于開展﹝2022 年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告﹞數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查工作的函》(國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函﹝2022﹞85 號)，本年度NCIS 抽樣調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)包括全部二級以上綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院，包含中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院，不包含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院。調(diào)查內(nèi)容為2021 年1 月1 日至12 月31 日期間醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。本報告將醫(yī)院分為委屬委管醫(yī)院、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、民營醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院。其中，委屬委管醫(yī)院指國家衛(wèi)生健康委直屬直管醫(yī)院，三級醫(yī)院包含委屬委管醫(yī)院，民營醫(yī)院包含三級民營醫(yī)院和二級民營醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)院包含三級康復(fù)醫(yī)院和二級康復(fù)醫(yī)院。

1.2 NCIS數(shù)據(jù)清洗過程和本年度有效樣本基本情況

本年度NCIS 抽樣調(diào)查共有9 328 家醫(yī)院參與填報2021 年數(shù)據(jù)，創(chuàng)歷年新高，其中228 家為康復(fù)醫(yī)院。共2 713 家抽樣調(diào)查醫(yī)院配置康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房，其中2 695 家為綜合醫(yī)院，18 家為康復(fù)醫(yī)院。從填報醫(yī)院數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度、完整度和可信度方面進行數(shù)據(jù)清洗和標(biāo)準(zhǔn)化工作，先后剔除出院人數(shù)極值樣本(出院人數(shù)＜10) 26家，康復(fù)醫(yī)學(xué)科床均出院人次＞ 50或＜ 1的樣本139 家，數(shù)據(jù)完整度過低樣本(數(shù)據(jù)完整率＜ 40%) 22家，明顯不實數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)均為整十整百等) 13家，實際納入2 513 家醫(yī)院，較去年增加245 家，剔除率為7.4%。數(shù)據(jù)質(zhì)量較往年(去年剔除率為15.2%)有明顯提升。

2 513 家醫(yī)院樣本覆蓋包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在內(nèi)的31個省、自治區(qū)、直轄市，西藏自治區(qū)無醫(yī)院納入分析。2 513 家醫(yī)院中，委屬委管醫(yī)院18 家，三級醫(yī)院1 287 家，二級醫(yī)院1 226 家，民營醫(yī)院164 家，康復(fù)醫(yī)院18 家。2016 年至2021 年，納入的二級、三級醫(yī)院數(shù)逐年增加。見圖1。

圖1 2016-2021年納入醫(yī)院數(shù)及等級分布Figure 1 Number of hospitals included and their grade distribution from 2016 to 2021

綜上，本研究中納入分析的綜合醫(yī)院共計2 495家，其中，三級綜合醫(yī)院1 269 家，二級綜合醫(yī)院1 226家。康復(fù)醫(yī)院18家。

2 2021年情況分析：基于2 513家醫(yī)院數(shù)據(jù)

NCIS康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)可參考文獻[4]。

2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)分析

2.1.1綜合醫(yī)院門診和治療室總使用面積

2011年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》[5](簡稱《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》)要求，三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和治療室總使用面積不少于1 000 m2，二級綜合醫(yī)院則不應(yīng)少于500 m2。本次調(diào)查中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和治療室總使用面積平均為784.24 m2，其中三級綜合醫(yī)院平均為967.27 m2，二級綜合醫(yī)院平均為564.73 m2。1 269 家三級綜合醫(yī)院中共有745 家面積不足1 000 m2，占58.71%；1 226 家二級綜合醫(yī)院中651 家面積不足500 m2，占53.10%。見圖2。

圖2 各類綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和治療室總使用面積Figure 2 Total used area of outpatient and treatment rooms in rehabilitation medicine departments of different types of general hospitals

2.1.2 康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療區(qū)域總面積

2012年衛(wèi)生部頒布的《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》[6](簡稱《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》)要求，康復(fù)治療區(qū)域總面積不少于3 000 m2。本次調(diào)查中，18 家康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療區(qū)域總面積平均為5 552.86 m2，有5 家康復(fù)醫(yī)院不符合標(biāo)準(zhǔn)，占27.78%。

2.1.3 綜合醫(yī)院床位情況

對應(yīng)《指標(biāo)》中“一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位占比(REH-RES-01)”。《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)為醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%，二級綜合醫(yī)院應(yīng)高于2.5%且不少于10張。

本次調(diào)查中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均床位數(shù)為42.13張，占醫(yī)院總床位數(shù)的6.76%。三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均床位數(shù)為49.11 張，占醫(yī)院總床位數(shù)的4.52%；1 269 家三級綜合醫(yī)院中，283 家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)不足醫(yī)院總床位數(shù)的2%，占22.30%，未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求。二級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均床位數(shù)為35.00 張，占醫(yī)院總床位數(shù)的9.07%；1 226 家二級綜合醫(yī)院中，151 家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)不足醫(yī)院總床位數(shù)的2.5%，占12.32%，67 家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)少于10 張，占5.46%，未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求。見圖3。

圖3 各類綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均床位數(shù)及占醫(yī)院總床位數(shù)的平均百分比Figure 3 Average number of beds in rehabilitation medicine departments of different types of general hospitals and average percentage of total beds of hospitals

《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級和二級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，每床使用面積不少于6 m2，床間距不少于1.2 m。本次調(diào)查中，2 495 家綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科每床使用面積平均為8.62 m2，床間距平均為1.25 m。894 家醫(yī)院每床使用面積小于6 m2，占35.69%；1 085家醫(yī)院床間距小于1.2 m，占43.31%。見圖4。

圖4 各類綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均每床使用面積和平均床間距Figure 4 Average area per bed and average bed spacing of rehabilitation medicine departments of different types of general hospitals

2.1.4 康復(fù)醫(yī)院床位情況

《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級康復(fù)醫(yī)院的住院床位總數(shù)應(yīng)在300 張以上，其中康復(fù)專業(yè)床位占75%以上，二級康復(fù)醫(yī)院的住院床位總數(shù)應(yīng)在100 張以上，其中康復(fù)專業(yè)床位占75%以上。每床建筑面積不少于95 m2。病房每床凈使用面積不少于6 m2，床間距不少于1.2 m。本次調(diào)查中，康復(fù)醫(yī)院床位數(shù)平均為427.83張，其中康復(fù)專業(yè)床位數(shù)平均為314.72 張，占80.03%。18 家三級康復(fù)醫(yī)院中5 家醫(yī)院住院床位數(shù)不滿300 張，占27.78%；3 家醫(yī)院康復(fù)專業(yè)床位數(shù)占比小于75%，占16.67%。病房每床凈使用面積平均為17.96 m2，2 家醫(yī)院未滿足要求，占11.11%。床間距平均1.29 m，2 家醫(yī)院的床間距小于1.2 m，占11.11%。

2.1.5 康復(fù)專業(yè)人員工作負(fù)荷

對應(yīng)《指標(biāo)》中“二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師床配比(REH-HR-01)”“三、康復(fù)醫(yī)學(xué)科護士床配比(REHHR-02)”“四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療師床配比(REH-HR-03)”。《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級和二級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科每床至少配備0.25 名醫(yī)師，0.5 名康復(fù)治療師和0.3 名護士。本次調(diào)查中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均每床配置醫(yī)師0.28 名，2 495 家綜合醫(yī)院中，共1 422 家醫(yī)院每床配置醫(yī)師未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，占56.77%，較2021 年度報告的57.92%有所改善。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均每床配置康復(fù)治療師0.35 名，共2 013 家醫(yī)院每床配置康復(fù)治療師未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，占80.36%，較上一年度的80.44%略有改善。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均每床配置護士0.33 名，1 341 家醫(yī)院每床配置康復(fù)護士未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，占53.53%，較上一年度的53.92%略有改善。見圖5。

圖5 2020年與2021年綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科配置康復(fù)專業(yè)人員未達標(biāo)情況對比Figure 5 Comparison of the sub-standard allocation of rehabilitation professionals in the rehabilitation medicine departments of general hospitals in 2020 and 2021

《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，三級康復(fù)醫(yī)院每床至少配備醫(yī)師0.2 名，康復(fù)治療師0.4 名，護士0.3 名；二級康復(fù)醫(yī)院每床至少配備醫(yī)師0.15 名，康復(fù)治療師0.3 名，護士0.3 名。本次調(diào)查的康復(fù)醫(yī)院共計18 家，均為三級，平均每床配置醫(yī)師0.24 名，9 家醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)，較上一年度的6 家有所改善；平均每床配置治療師0.29 名，僅3 家醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)(上一年度僅為1家)；平均每床護士0.43 名，14 家醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)，較上一年度的8家也有所改善。見圖6。

圖6 各級各類醫(yī)院每床平均配置醫(yī)務(wù)人員數(shù)Figure 6 Average number of medical personnel per bed of different levels and categories of hospitals

2.2 環(huán)節(jié)指標(biāo)分析

2.2.1 康復(fù)病房住院患者人次及主要收治病種

本次調(diào)查中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均出院患者697.53 人次，平均每床位出院17.18 人次。康復(fù)醫(yī)院平均出院患者2 805.00 人次，平均每床位出院9.45 人次。見圖7。

圖7 各級各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科年均出院人次Figure 7 Average annual number of discharged patients from rehabilitation medicine departments of different levels and categories of hospitals

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院主要病種收治情況：骨折和運動損傷術(shù)后患者平均出院40.90 人次，脊髓損傷患者19.28 人次，腦卒中患者250.32 人次，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者9.76 人次，腦外傷患者22.52 人次，脊柱關(guān)節(jié)退行性變177.14人次。見圖8。

圖8 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者主要病種收治人次及占比結(jié)構(gòu)圖Figure 8 The number of inpatients with major diseases and their proportion structure in rehabilitation medicine departments of general hospitals

康復(fù)醫(yī)院住院主要病種收治情況：骨折和運動損傷術(shù)后患者平均出院99.00 人次，脊髓損傷患者265.47 人次，腦卒中患者1 476.50 人次，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者56.41 人次，腦外傷患者111.50 人次，脊柱關(guān)節(jié)退行性變263.71人次。見圖9。

圖9 康復(fù)醫(yī)院住院患者主要病種收治人次及占比結(jié)構(gòu)圖Figure 9 The number of inpatients with major diseases and their proportion structure in rehabilitation hospitals

2.2.2 綜合醫(yī)院早期康復(fù)介入率

對應(yīng)《指標(biāo)》中的“五、腦卒中患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-01)”“六、脊髓損傷患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-02)”“七、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-03)”。本次調(diào)查中，骨科病房早期(術(shù)后24～48 h 內(nèi)康復(fù)介入，下同)康復(fù)介入率為13.45%，其中髖和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后早期康復(fù)介入率為36.41%，脊髓損傷術(shù)后早期康復(fù)介入率為23.10%。神經(jīng)內(nèi)科病房早期(住院24～48 h內(nèi)，下同)康復(fù)介入率為20.67%，其中急性腦梗死早期康復(fù)介入率為38.03%。重癥醫(yī)學(xué)科病房康復(fù)介入率為29.74%。大部分各指標(biāo)較上一年度2020 年度的各指標(biāo)均有所提高。見圖10和圖11。

圖10 2020年和2021年各級各類醫(yī)院各專業(yè)病房早期康復(fù)介入率Figure 10 Early rehabilitation intervention rate of various specialized wards of different levels and categories of hospitals in 2020 and 2021

圖11 2020年和2021年各級各類醫(yī)院重點病種早期康復(fù)介入率Figure 11 Early rehabilitation intervention rate of key diseases of different levels and categories of hospitals in 2020 and 2021

2.2.3 住院重點康復(fù)評定及治療項目

對應(yīng)《指標(biāo)》中的“十一、康復(fù)評定率(一)腦卒中患者運動功能評定率(REH-EVA-01)”“(二)腦卒中患者言語功能評定率(REH-EVA-02)”“(三)腦卒中患者吞咽功能評定率(REH-EVA-03)”“(四)脊髓損傷患者神經(jīng)功能評定率(REH-EVA-04)”“(五)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能評定率(REH-EVA-05)”“(六)住院患者靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率(REH-AE-06)”。本次調(diào)查的住院患者重點康復(fù)評定和治療項目實施情況見表1。

表1 住院患者重點康復(fù)評定和治療項目實施人數(shù)及占比情況Table 1 Number and proportion of rehabilitation assessment and operation items for inpatients

2.2.4 康復(fù)護理情況

對應(yīng)《指標(biāo)》中的“十三、并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率及預(yù)防實施率(二)腦卒中后肩痛預(yù)防實施率(REH-AE-02)”“(四)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┞?REH-AE-04)”。本次調(diào)查的康復(fù)護理項目實施情況見表2。

表2 康復(fù)護理項目實施情況Table 2 Implementation of rehabilitation nursing projects

2.2.5 平均住院日

本次調(diào)查的綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均住院日為21.24 d，較2020 年度的21.64 d 進一步降低。各省綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均住院日見圖12。康復(fù)醫(yī)院平均住院日為26.97 d，與2020 年度基本持平。各級各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院患者平均住院日見圖13。

圖12 各省級行政區(qū)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院患者平均住院日Figure 12 Average length of stay of discharged patients from rehabilitation medicine departments of general hospitals in provincial administrative regions

圖13 各級各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科重點病種平均住院日Figure 13 Average length of stay of key diseases in rehabilitation medicine departments of different levels and categories of hospitals

2.2.6 住院費用

本次調(diào)查中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者人均住院費用為12 622.60 元，日均住院費用626.38 元；藥費2 133.28 元，藥占比為16.90%；康復(fù)治療費用為7 725.42 元，占比61.20%。委屬委管醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、民營醫(yī)院的日均住院費用分別為1 490.01、750.48、500.19、645.95 元。康復(fù)醫(yī)院患者人均住院費用為26 477.88元，日均住院費用981.75元；藥費3 288.90 元，藥占比為12.42%；康復(fù)治療費用為10 405.15元，占比39.30%。見圖14。

圖14 各級各類醫(yī)院住院費用Figure 14 Hospitalization costs of different levels and categories of hospitals

2.2.7 住院腦卒中患者靜脈輸液使用率

對應(yīng)《指標(biāo)》中的“十二、住院患者靜脈輸液使用率(REH-IVG-01)”。本次調(diào)查中，住院腦卒中患者靜脈輸液使用率平均為48.63%，其中委屬委管醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、民營醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院分別為51.38%、50.10%、47.15%、49.61%和40.68%，較上一年度略有降低。見圖15。

圖15 各級各類醫(yī)院住院腦卒中患者靜脈輸液使用率Figure 15 Utilization rate of intravenous infusion in stroke patients of different levels and categories of hospitals

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 死亡率

2 513家醫(yī)院中，共計660家綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)醫(yī)院發(fā)生住院患者死亡，共計死亡2 189 人。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科年均死亡患者0.86 人，院均死亡率為0.11%。各級各類綜合醫(yī)院死亡率見圖16；康復(fù)醫(yī)院年均死亡患者8.33人，院均死亡率為0.44%。

圖16 各級各類綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者死亡率Figure 16 Mortality of inpatients in rehabilitation medicine departments of different levels and categories of hospitals

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)病率

對應(yīng)《指標(biāo)》中的“十三、并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率及預(yù)防實施率(一)腦卒中后肩痛發(fā)生率(REH-AE-01)”“(三)脊髓損傷患者泌尿系感染發(fā)生率(REH-AE-03)”“(五)住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率(REH-AE-05)”。本次調(diào)查各級各類醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率見圖17。

圖17 各級各類醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率Figure 17 Complication rate of different levels and categories of hospitals

2.3.3 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)改善率

對應(yīng)《指標(biāo)》中“八、日常生活活動能力改善率(REH-ADL-01)”“九、脊髓損傷患者ADL 改善率(REH-ADL-02)”“十、腦卒中患者ADL 改善率(REHADL-03)”。本次調(diào)查中，ADL 改善率平均為77.25%，較2020 年度的76.30%略有提高。其中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院患者ADL 改善率為77.87%，康復(fù)醫(yī)院為69.01%。見圖18。

圖18 各級各類醫(yī)院2020-2021年ADL改善率Figure 18 Improvement rate of ADL of different levels and categories of hospitals from 2020 to 2021

2.3.4 住院患者不良事件發(fā)生率

本次調(diào)查中，住院患者不良事件發(fā)生率平均為1.72%，其中委屬委管醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、民營醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院分別為0.41%、1.69%、1.71%、1.68%和3.41%。

3 問題分析及政策建議

3.1 目前存在的突出問題

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國提供臨床康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的資源總量和能力不足，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1.1 全國各級綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房設(shè)置率均較低

基于世界衛(wèi)生組織《健康服務(wù)體系中的康復(fù)：行動指南》(簡稱《指南》)，在康復(fù)服務(wù)評價的指標(biāo)體系方面，是否具備康復(fù)病床、人均康復(fù)床位總數(shù)、康復(fù)服務(wù)的及時性等均是康復(fù)服務(wù)提供評價的重要指標(biāo)[7]，也是本年度調(diào)查的主要結(jié)構(gòu)指標(biāo)。我國《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級和二級綜合醫(yī)院均應(yīng)獨立設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和病房。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展和改革委員會等八部委2021年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[8](簡稱《意見》)，建議增加提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和床位數(shù)量，鼓勵有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要設(shè)置和增加提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的床位。然而，本年度抽樣調(diào)查的9 100 家綜合醫(yī)院中僅2 695 家具備康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房，病房配置率為29.62%，其中25 家填報的委屬委管綜合醫(yī)院中7 家未設(shè)置病房。總體而言，全國綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房設(shè)置率仍均處于較低水平，且增長緩慢。相比人民日益增長的康復(fù)醫(yī)療需求，醫(yī)療資源相對不足，各省應(yīng)當(dāng)科學(xué)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，合理增加康復(fù)醫(yī)院數(shù)量和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科數(shù)量。

3.1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療面積和床位數(shù)未滿足要求

《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》明確要求，康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和治療室總使用面積不少于1 000 m2，二級綜合醫(yī)院則不應(yīng)少于500 m2。《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，康復(fù)治療區(qū)域總面積不少于3 000 m2。本年度調(diào)查中，共有745家三級綜合醫(yī)院的門診和治療室總使用面積不足1 000 m2，占58.71%；651 家二級綜合醫(yī)院面積不足500 m2，占53.10%，全國50%以上綜合醫(yī)院未滿足要求；調(diào)查的康復(fù)醫(yī)院中，5 家醫(yī)院不符合標(biāo)準(zhǔn)，占27.78%。康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位占比(REH-RES-01)是《指標(biāo)》的4 個結(jié)構(gòu)指標(biāo)之一。根據(jù)《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)為醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%，二級醫(yī)院則應(yīng)高于2.5%。《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，三級康復(fù)醫(yī)院的住院床位總數(shù)應(yīng)在300 張以上，其中康復(fù)專業(yè)床位75%以上。今年的調(diào)查中，仍有22.30%的三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)不足醫(yī)院總床位數(shù)的2%；12.32%二級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)未滿足國家要求；44.44%的三級康復(fù)醫(yī)院住院床位不滿300張或占比低于75%，未滿足要求。

3.1.3 康復(fù)服務(wù)人力資源匱乏，康復(fù)醫(yī)務(wù)人員負(fù)荷重

《指南》提出，健康人力資源是健康服務(wù)體系中的重要構(gòu)成，是康復(fù)的主要提供者，且康復(fù)人力資源也表明了康復(fù)服務(wù)的能力[9]。應(yīng)在不同層級健康服務(wù)體系中和服務(wù)體系之間納入康復(fù)，并配備具有勝任力的康復(fù)人力資源，以滿足個體整個生命周期中提供有效、連續(xù)的康復(fù)健康服務(wù)[10]。國家康復(fù)醫(yī)療質(zhì)控中心一直將康復(fù)醫(yī)療人力資源現(xiàn)狀作為重要的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，進行調(diào)查分析。

本調(diào)查顯示，我國康復(fù)專業(yè)人才缺口仍較大，主要體現(xiàn)在以下方面。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科方面，50%以上醫(yī)院的平均每床配置醫(yī)師數(shù)、平均每床配置康復(fù)治療師數(shù)、平均每床配置護士數(shù)均未達到《綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求，且各地區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科每床平均配置康復(fù)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量差距較大。康復(fù)醫(yī)院方面，50%醫(yī)院的每床配醫(yī)師、77.78%醫(yī)院的平均每床配置護士數(shù)可達到要求，僅3 家醫(yī)院的每床配置治療師數(shù)達到《康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》的要求。調(diào)查顯示，雖較去年情況略有改善，當(dāng)前全國各級各類醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)較重。

《意見》強調(diào)了要加強康復(fù)醫(yī)療人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)。《指南》[10-11]也提倡培養(yǎng)多學(xué)科康復(fù)人力資源，以支持和維護服務(wù)的提供和發(fā)展，從而保障康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量。相比國際均值水平，我國的康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)和管理之路任重道遠(yuǎn)。

3.1.4 臨床康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力不足，早期康復(fù)介入不足尤為顯著

在疾病早期規(guī)范開展康復(fù)診療，可以有效避免或減輕患者功能障礙，提高生活自理能力和生活質(zhì)量，降低家庭與社會的負(fù)擔(dān)。早期康復(fù)服務(wù)能力的提升也是我國康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的核心指標(biāo)和發(fā)展方向。2021年，早期康復(fù)介入率被納入全國康復(fù)醫(yī)療專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量改進目標(biāo)正式發(fā)布。《指標(biāo)》重點關(guān)注腦卒中患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-01)、脊髓損傷患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-02)、髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率(REH-ER-03)這3 項過程指標(biāo)。本年度調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院骨科病房、神經(jīng)內(nèi)科病房和重癥醫(yī)學(xué)科病房早期康復(fù)介入率分別為13.45%、20.67%和29.74%。其中，骨科病房和重點病種的早期康復(fù)介入尤為缺乏，委屬委管醫(yī)院的早期康復(fù)介入開展情況略好。《意見》提出，要以患者為中心，強化康復(fù)早期介入，將康復(fù)貫穿于疾病診療全過程，提高醫(yī)療效果，促進患者快速康復(fù)和功能恢復(fù)。

3.1.5 康復(fù)重點評定和操作實施比率不足

康復(fù)服務(wù)技術(shù)有利于改善身體功能、提高個體獨立性和社會參與度，對公平、高質(zhì)量的服務(wù)提供具有重要意義，是基于健康服務(wù)的康復(fù)政策架構(gòu)六大構(gòu)成要素之一[7]。本次調(diào)查的重點評定和治療項目中，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科大部分康復(fù)評定或治療項目的實施比率仍較低。將來的工作重點應(yīng)包括持續(xù)完善康復(fù)醫(yī)療工作制度、制定基于循證醫(yī)學(xué)的國家服務(wù)指南和技術(shù)規(guī)范，以提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。

3.1.6 康復(fù)治療效果尚有提升空間

本年度調(diào)查中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院患者ADL 改善率平均為77.25%，康復(fù)醫(yī)院出院患者ADL 改善率為69.01%，仍有較大提升空間。不過需要注意的是，目前ADL 改善率這一結(jié)局指標(biāo)主要提取自病案首頁或病歷中患者出入院的改良Barthel指數(shù)評分，并不完全適用于全部重點病種和全部康復(fù)患者。在將來的工作中，除加強康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)提升康復(fù)診療效果，還要積極探索具有康復(fù)特色、更好信度和效度的結(jié)局指標(biāo)，評估康復(fù)服務(wù)的效果，并融入ICF 理念。也鼓勵各省探索其他評估康復(fù)治療效果的結(jié)局指標(biāo)，逐步納入首頁填寫或者首頁附頁，提升我國康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化和數(shù)據(jù)化管理。

3.2 發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的政策建議

康復(fù)是健康服務(wù)體系的重要部分，發(fā)展康復(fù)是實現(xiàn)聯(lián)合國“2030 可持續(xù)發(fā)展議程”中“全民健康覆蓋”的重要舉措[11]。世界衛(wèi)生組織基于全球疾病負(fù)擔(dān)的康復(fù)需求研究顯示，中國是全球康復(fù)需求最大的國家，有康復(fù)需求的人數(shù)超過4.6 億。近年來，我國發(fā)布多項政策建議，持續(xù)加快推動康復(fù)能力建設(shè)，切實增加康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，滿足群眾多樣化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，同時加強康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量。

國際上，康復(fù)的政策體系圍繞著康復(fù)領(lǐng)導(dǎo)力和治理、康復(fù)籌資、康復(fù)人力資源、康復(fù)服務(wù)提供、康復(fù)相關(guān)醫(yī)藥技術(shù)以及康復(fù)與健康信息6 大領(lǐng)域[7]。為進行康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測和評估，《指南》中制定了詳細(xì)的康復(fù)指標(biāo)清單，分為投入/過程指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)和影響指標(biāo)[12]。基于我國國情，2022年5月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《指標(biāo)》，共13 項22 個指標(biāo)，建立了康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控的國家指標(biāo)。

該指標(biāo)的發(fā)布，具有里程碑式的意義：①從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局全面構(gòu)建指標(biāo)體系，兼具科學(xué)性、規(guī)范性、可操作性；②為科學(xué)化和精細(xì)化康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理提供抓手，促進康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；③指標(biāo)將作為三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)單列一節(jié)，康復(fù)醫(yī)學(xué)指標(biāo)成為三級醫(yī)院績效考核重要組成部分，促進康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)科發(fā)展。每年NCIS 系統(tǒng)調(diào)查的指標(biāo)可考慮結(jié)合《指南》建議，進行適當(dāng)修訂，為我國的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測提供指導(dǎo)，減少過多和重復(fù)的數(shù)據(jù)填報，提高數(shù)據(jù)采集的效率和質(zhì)量，并逐漸建立具有國際間可比性的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

綜上，基于《指南》[11]以及我國康復(fù)質(zhì)控調(diào)查中凸顯的問題，本中心提出以下政策建議。

各級政府應(yīng)繼續(xù)高度重視康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加大康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的財政投入，即加強康復(fù)籌資和康復(fù)服務(wù)提供能力的提升，注重增加各級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)病房數(shù)和床位數(shù)，加強康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)，滿足各地區(qū)康復(fù)醫(yī)療需求等，健全完善覆蓋全人群和全生命周期的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

健全康復(fù)人力資源培養(yǎng)與保障機制，加大加快康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護士等專業(yè)人才的教育培養(yǎng)和崗位勝任力培訓(xùn)，提高康復(fù)人員專業(yè)能力，提升康復(fù)服務(wù)提供能力。

進一步健全完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，加強康復(fù)醫(yī)療三級網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，對于綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、三級康復(fù)醫(yī)院應(yīng)重點提升早期康復(fù)介入服務(wù)能力，加強康復(fù)醫(yī)學(xué)薄弱環(huán)節(jié)——康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的建設(shè)，在不同層級健康服務(wù)體系中和服務(wù)體系間納入康復(fù)，實現(xiàn)康復(fù)服務(wù)的全覆蓋。

需要基于現(xiàn)代康復(fù)理論與方法，完善我國的康復(fù)醫(yī)療臨床實踐指南和技術(shù)規(guī)范[13]，規(guī)范臨床康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和康復(fù)服務(wù)安全性，進一步增進醫(yī)療效果。

還要進一步加強康復(fù)醫(yī)學(xué)信息化管理的建設(shè)投入，基于ICF 構(gòu)建國家功能、殘疾和健康的現(xiàn)代大數(shù)據(jù)平臺[14-15]，全面系統(tǒng)地采集康復(fù)相關(guān)的信息，實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化提取，并進行與康復(fù)政策有關(guān)的研究。應(yīng)堅持以醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)為抓手，借助信息化平臺，開展科學(xué)化、精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

4 結(jié)論

調(diào)查顯示，2021年我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全整體穩(wěn)中有升，但全國多數(shù)綜合醫(yī)院仍未配置康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房，且康復(fù)醫(yī)務(wù)人員總量未滿足要求，康復(fù)早期介入率有所提高但仍有較大提升空間，重點評定和治療項目開展存在欠缺，康復(fù)治療效果尚有提升空間，需持續(xù)推動康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，進一步提升康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。