運動康復和適應性身體活動對痙攣性腦性癱瘓兒童青少年心理運動功能、運動功能和動作發展的效益：基于ICF的循證研究

吳亮， 許秀， 羅亮

陜西省康復醫院，陜西西安市 710065

0 引言

腦癱涉及一系列神經生理損傷，這些損傷是由皮質下活動的整體減少引起的，損害皮質脊髓和體感循環，導致兒童產生運動障礙，其嚴重程度會干擾整個生命周期的活動能力[1]。兒童由于痙攣、骨骼錯位、肌肉無力和肌肉協調受損而出現姿勢問題。這些姿勢問題也會影響運動發育，導致難以進行基本的功能動作，如坐、站和走[2]。

與沒有殘疾的同齡人相比，痙攣性腦癱兒童身體活動較少，身體素質較低[3]。缺乏足夠身體活動，會出現致殘性繼發性疾病，如肥胖、慢性疼痛、疲勞和骨質疏松[4-5]。在心理運動功能和動作發展關鍵期，由于缺乏適當運動，會造成兒童動作控制與動作發展障礙。研究腦癱兒童的心理運動功能和動作發展，對于設計和實施以兒童為中心的運動功能康復方案十分重要。

兒童的心理運動功能、運動功能和動作發展，從一個側面反映兒童的發展水平，并受年齡影響。在兒童早期發展中，動作和運動功能的發展呈現出階段性特征，這些動作發展的特征常常作為兒童動作發展的里程碑，并用于鑒定兒童的動作發展和運動功能發展水平。

腦癱兒童的運動功能障礙和活動障礙多樣，通過運動康復(包括物理治療)和適應性身體活動等康復方法，可以最大限度改善障礙，并且改善其心理運動功能、運動功能和活動，提升他們的動作發展水平以及整體功能和生活質量[6]。

針對運動功能和活動的干預，可以有效改善心理運動功能，提升運動功能，促進兒童動作發展，如改善本體感覺反饋，獲得足夠的姿勢控制和平衡功能表現。腦損傷患者在參與適應性身體活動后會發生神經可塑性變化，并伴有運動功能改善[7]。Bjornson 等[8]建議，應強化腦癱兒童步行和身體活動，以改善心血管耐力、肌肉骨骼健康，進一步提高日常生活的可塑性和社會參與水平。康復能夠激活腦癱兒童初級運動皮質，改善步態和平衡功能[9-10]。

本研究系統評價運動康復和適應性身體活動對腦癱兒童和青少年動作功能和運動功能，以及動作發展和整體功能發展的證據，重點聚焦運動康復和適應性身體活動對腦癱兒童青少年心理運動功能、運動功能、動作發展和整體功能發展的影響。

1 資料與方法

1.1 研究架構

本研究遵循PRISMA 指南，使用世界衛生組織(World Health Organization, WHO)頒布的《國際疾病分類第十一次修訂本》(International Classification of Diseases, 11th Revision, ICD-11)[11]和《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)[12]識別腦癱兒童青少年的疾病類型和功能障礙，并進行編碼。

心理運動功能是指個體在認知和運動功能方面的成長和發展，涉及腦對運動的控制和協調，以及運動功能與認知功能的相互作用。運動功能的發展包括大運動功能(如走路、跑步)和精細運動功能(如抓握、寫字)，涉及神經、肌肉和骨骼的發展。動作發展強調個體在特定動作模式(如抓握、行走、跳躍)方面的成長和成熟，包括從簡單的無意識動作到復雜、協調的有意識動作的轉變。

運動康復和適應性身體活動干預是促進痙攣性腦癱兒童改善運動功能和動作發展的重要措施。本研究基于ICD-11和ICF 分類體系，構建運動康復和適應性身體活動對腦癱兒童青少年心理運動功能、運動功能和動作發展的效益的PICO架構。見表1。

表1 系統評價的PICO架構Table 1 PICO framework

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞檢索方式，數據庫包括PubMed、Embase、Web of Science 和中國知網，檢索時限為2010年1月至2023年6月。

英文檢索式：children AND cerebral palsy AND(exercise rehabilitation OR adaptive physical activity)AND (psychomotor skill OR motor skill OR motor development OR well-being)

中文檢索式：兒童 AND 腦癱 AND (運動康復OR 適應性身體活動) AND (心理運動功能 OR 動作功能 OR 動作發展 OR 福祉)

1.3 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為腦癱兒童青少年，年齡6～18歲；②干預方法為適應性身體活動、運動康復或相關物理治療；③研究結局包括心理運動功能、運動功能、動作發展或整體功能發展；④研究設計為隨機對照試驗、臨床對照試驗；⑤英文或中文文獻。

排除標準：①干預方案不明確；②重復文獻；③未正式出版的論文，如碩博論文、會議論文、廣告等；④不能獲取論文全文。

1.4 文獻篩選與數據提取

3 名研究人員閱讀論文題目、摘要和全文，根據納入和排除標準對文獻進行篩選與整理，有分歧時通過討論解決。

1.5 文獻質量評價

采用物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database, PEDro)量表評估研究質量[13]。2 名研究人員獨立評分，存在分歧時，咨詢第3名研究人員。

2 結果

最終納入9篇文獻[14-22]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.1 文獻質量評價

9 篇納入文獻[14-22]的PEDro 量表評分6～9 分，其中6～7分7篇，8～9分2篇，總體質量較好。見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分Table 2 Scores of PEDro scale of included literatures

2.2 納入文獻基本特征

9 篇文獻共涉及363 例研究對象，來自丹麥、韓國、澳大利亞、沙特阿拉伯、加納、印度和日本，發表于神經學、物理治療學、發育醫學與兒童神經病學、神經康復等雜志。其中6 項研究[14-19]單獨采用運動康復，1 項研究[21]單獨采用適應性身體活動訓練，2項研究[20,22]采用綜合干預。發表時間2015 年至2022年。見表3。

表3 納入文獻基本特征Table 3 Characteristics of included literatures

2.3 健康及功能狀態

納入的兒童青少年被診斷為痙攣性腦癱，年齡6～18 歲，包括痙攣性腦癱(8D20)、痙攣性單側腦癱(8D20.0)、痙攣性雙側腦癱(8D20.1)。腦癱兒童在心理運動發展、運動功能發展和動作發展方面面臨的挑戰通常涉及認知功能、運動功能、平衡與協調、肌力、姿勢控制等多個層面。粗大運動功能分級系統分級為Ⅰ～Ⅲ級。

2.4 運動康復和適應性身體活動方案

Lorentzen 等[14]的研究采用一套旨在訓練認知、視覺、粗大運動和精細運動功能的運動康復方案，包括3 個模塊：上肢訓練、下肢訓練和平衡訓練，每天30 min，每周5 d，共20周。

Mitchell 等[15]將訓練計劃中的活動以個性化的順序組合，形成一個持續30 min 的每日計劃，每周6 d，共20周；運動處方包括下肢力量訓練和平衡訓練。運動處方由職業物理治療師通過電子郵件、電話或視頻會議方式對參與者及其家屬等提供遠程支持和遠程調整。

Cho 等[16]采用漸進性抗阻運動，每次30 min，每周3次，共6周；強度為低～中，根據受試者的表現加以調整。

Elnaggar 等[17]的活動方式為個性化定制的，包括靈活性訓練、漸進式力量訓練、姿勢訓練、高級平衡訓練和步態訓練，每次45 min，每周2 次，共12 周；強度為低～中。

Owusu 等[18]采用社區功能性有氧運動，包括跑步和改變身體的方向、踢腿、踏步、走路、彎腰和蹲伏；每次50 min，每周4 次，共8 周；活動強度為中～高。

Elnaggar 等[19]活動方式涉及下肢力量訓練、肌肉放松技術、姿勢和靈活性訓練、高級平衡訓練和步態訓練；每次45 min，每周2次，共8周。

Jha 等[20]研究虛擬現實游戲和物理治療的效果，每天60 min，每周4 d，共6周。

Tupimai 等[22]評估被動肌肉拉伸和全身振動聯合應用的即時和短期影響，每次40 min，每周5 次，共6 周；其中被動肌肉拉伸30 min，全身振動10 min；被動肌肉拉伸為低強度，全身振動強度＞ 20 Hz以上。

2.5 健康和功能結局

2.5.1 心理運動功能Elnaggar 等[17]研究顯示，12 周的運動康復能增強腦癱兒童青少年平衡反應能力。Gibson 等[21]研究發現，腦癱兒童青少年掌握了跑步功能和知識。

2.5.2 運動功能

Lorentzen 等[14]發現，基于互聯網提供的個性化和有監督的交互式家庭培訓能有效增加腦癱兒童的肌力和肌肉耐力。Mitchell 等[15]發現，下肢力量訓練和平衡訓練能夠改善步態，增強肌力，提高肌肉耐力和行走耐力。Cho 等[16]發現，漸進性抗阻運動能改善痙攣性腦癱兒童的肌張力、動態平衡、肌力和平衡功能。Elnaggar 等[17]發現，強化訓練使股四頭肌和腘繩肌的運動單位產生更大激活，姿勢控制能力改善；8 周拉伸-縮短周期運動能顯著增強腦癱兒童的平衡控制功能和步態對稱性[19]。Owusu 等[18]發現，8 周社區功能性有氧運動能改善腦癱兒童青少年站立、行走、跑步和跳躍等粗大運動功能。

Jha等[20]發現，持續6周的物理治療和虛擬游戲改善站立姿勢控制和平衡功能，增強下肢肌力。Gibson等[21]的研究表明，跑步訓練能促進腦癱兒童掌握跑步功能。Tupimai 等[22]證實，被動肌肉拉伸和全身振動能提高腦癱兒童的平衡功能，恢復肌張力。

2.5.3 動作發展

Lorentzen 等[14]發現，干預后，腦癱兒童青少年日常生活活動能力提高，學校以及閑暇時間的休閑活動參與水平提高。Elnaggar 等[17]發現，多重身體活動訓練增強腦癱兒童的平衡反應能力。Gibson 等[21]發現，為期12周的適應性跑步訓練能提高腦癱兒童學校身體活動參與水平。Tupimai等[22]發現，腦癱兒童參與6周被動肌肉拉伸和全身振動后，能夠增加運動范圍。

2.5.4 生活質量與福祉

Lorentzen 等[14]的研究顯示，腦癱兒童青少年的自信心和自尊心增強。Owusu 等[18]證實，有氧運動能使腦癱兒童青少年的疼痛得到顯著緩解，社會幸福感和接受度提升。Tupimai 等[22]發現，被動肌肉拉伸和全身振動能夠減少肌肉痙攣疼痛。

3 討論

痙攣性腦癱影響兒童的心理運動功能和運動功能的發展，造成動作發展水平的降低。與健康同齡人相比，痙攣性腦癱兒童所經歷的痙攣和力量喪失導致步態障礙發生率增加，能量消耗增加。3 歲和6 歲的身體活動水平顯著預測青春期和成年后的身體活動[23]，而粗大運動功能和運動功能與習慣性身體活動和久坐時間有關[24]。幼兒期(0～6歲)是促進活躍生活方式的關鍵時期[25]。這些復雜的挑戰要求多學科干預，其中運動康復和適應性身體活動是關鍵組成部分。這些干預不僅著眼于運動功能提升，還關注整體功能發展和社交參與的促進[26]。

多數研究顯示，力量訓練可以改善痙攣性腦癱兒童的肌力，對痙攣沒有積極的作用[27-29]。肌力訓練可以納入運動康復方案[30]。Owusu 等[18]建議，臨床醫生和運動康復師應該將基于社區的功能性有氧運動納入一般腦癱和痙攣性腦癱兒童的管理中，以改善活動能力和功能表現。Jha 等[20]發現，單純物理治療比虛擬游戲更能夠改善腦癱兒童的平衡能力。Menéndez-Pardi?as等[31]認為，有許多非藥物方法或療法可用于改善個體姿勢功能發育和自動姿勢控制，如Vojta療法。

干預內容的綜合性也會顯著影響腦癱兒童的運動結局。Lorentzen 等[14]發現，與只涉及身體活動的單一模式干預相比，多模式干預更適用于痙攣性腦癱兒童，運動功能的訓練結合注意力和工作記憶等執行和認知功能訓練，可以提升康復效果。Elnaggar 等[19]發現，在優化痙攣性單側腦癱兒童步態對稱性和平衡功能方面，綜合鍛煉更有效。

4 結論

本研究基于PRISMA 指南，系統評價運動康復和適應性身體活動對腦癱兒童和青少年心理運動功能、運動功能和動作發展效益的循證證據。

腦癱兒童的心理運動、運動功能和動作發展對于其整體功能和發展十分重要。由于存在運動功能障礙或者缺乏身體活動，會影響到他們的功能和健康。

針對痙攣性腦癱兒童的運動康復(包括物理治療)主要有上肢力量訓練、下肢力量訓練、平衡和協調訓練、步態訓練、功能性有氧運動、伸展和柔韌性練習、靈活性訓練、肌肉放松技術；活動頻率為每次30～50 min，每周2～6 次，活動強度為低～高，持續6～20 周。運動康復中有一類全身振動治療，每周5 次，每次10 min，頻率＞ 20 Hz，持續6周。

適應性身體活動訓練主要涉及適應性跑步訓練、虛擬游戲，運動活動頻率為每次60 min，每周2～4次，強度為中～高，持續6～12周。

運動康復(包括物理治療)和適應性身體活動結合認知和心理運動功能訓練可以提升干預的效果。

實施運動康復和適應性身體活動的場所主要包括醫療和康復機構、學校、家庭社區，干預人員主要包括運動康復師、職業物理治療師、大學研究人員、社區衛生人員和適應性體育教師。

運動康復和適應性身體活動對腦癱兒童的健康相關結局主要體現在4 個方面：心理運動功能、運動功能、動作發展、生活質量與福祉。在心理運動功能方面，腦癱兒童青少年能掌握跑步功能和知識，增強平衡反應能力。在運動功能方面，腦癱兒童青少年肌力增加，肌肉耐力增強，肌張力擴大；步態、步行、步態對稱性改善；行走耐力提高；站立功能改善；動態平衡改善；姿勢控制能力改善。在動作發展方面，日常生活活動能力提高，學校和閑暇時間的休閑活動參與水平提高，運動范圍擴大。在生活質量與福祉方面，腦癱兒童青少年自信心和自尊心增強，(痙攣)疼痛緩解，社會幸福感和接受度提升。

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