小腸移植治愈自身免疫性腸平滑肌炎所致假性腸梗阻1 例并文獻復習

朱長真，朱志東，李元新，楊堤，李歡，尹洪芳（ 清華大學附屬北京清華長庚醫院胃腸外科，清華大學臨床醫學院，北京 08； 清華大學附屬北京清華長庚醫院病理科，清華大學臨床醫學院，北京 08 ）

慢 性 假 性 腸 梗 阻（chronic intestinal pseudoobstruction， CIPO）是一類由腸道神經、肌肉和間質病變引發的腸蠕動功能障礙疾病，具有一般腸梗阻臨床表現，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，病程一般超過6 個月。自身免疫性腸平滑肌炎（autoimmune enteric leiomyositis， AEL）是 腸 壁 固 有肌層受到大量細胞毒性T 淋巴細胞攻擊，伴或不伴外周血腸平滑肌抗體升高的腸道自身免疫病，是獲得性CIPO 極其罕見的病因，多見于兒童［1］。截止2005 年為止，文獻共報道11 例，包括5 例成人、1 例兒童、5 例嬰幼兒［1，2-6］，保守治療效果差。自2005 — 2023 年的18 年間，未再有此類報道。2022 年，本中心完成1 例小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術（modified multivisceral transplantation， MMT）成功治愈AEL 導致CIPO 病例。經國內外文獻檢索，目前尚未發現其他MMT 治愈AEL 所致CIPO 且術后正常生活的案例報道，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者男性，29 歲，足月產，母乳喂養，正常生長、發育。23 歲時無明顯誘因出現急性腹瀉，好轉后出現頑固性腸梗阻，腸管嚴重擴張，遷延不愈，逐步加重。促動力藥、灌腸無效。發病3 年后行第1 次剖腹探查，術中發現，全小腸擴張，最大直徑10 cm，未見機械性梗阻。因腸梗阻持續不緩解，5 年后行第2 次剖腹探查，所見同第1 次手術，為緩解腸梗阻癥狀，行末端回腸雙腔造瘺，并獲取回腸、結腸全層病理。病理提示，回腸、升結腸、乙狀結腸、直腸小塊固有肌層及少許黏膜下層，可見肌間神經叢及神經節細胞，肌間見少許慢性炎細胞浸潤。Bcl2（神經節細胞中度+）、SMA、Desmin（肌層+）、CD117（+）、Masson（-）、PAS（-）。考慮小腸壁肌間神經節細胞欠成熟，可能與腸動力不足相關。病理無淋巴瘤證據。全基因組測序未見突變位點。抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗核抗體（antinuclear antibodies， ANA）、抗DNA 抗 體、抗 平 滑 肌 抗 體（anti-smooth muscle antibodies，ASMA）均陰性。術后，患者回腸造口量大，水樣。生長抑素、鹽酸洛哌丁胺膠囊控制效果差，腸內營養不耐受，經口進食極少水分即可極大增加造口排量，平均6000 ～8000 ml/d，反復脫水、電解質紊亂。當地醫院曾使用甲強龍40 mg/d 試驗性治療1 周，效果不佳。發病6 年后，腸功能完全衰竭，極度消瘦（BMI ＝15.2 kg/m2），全腸外營養支持。診斷原發性CIPO，神經病變型可能性大。

1.2 治療方案及預后：發病第7 年，患者接受MMT。術中見，十二指腸、小腸均嚴重擴張，直徑達7 ～ 10 cm，腸管棕黃色，腸壁菲薄，無蠕動功能，腸腔內大量水樣液體。胃、結腸顏色粉紅，稍有擴張。病理顯示，小腸、十二指腸黏膜慢性炎癥，局部糜爛，局灶黏膜肌散亂消失。固有層大量淋巴組織增生，淋巴濾泡形成。固有肌層內大量CD3+和CD8+T淋巴細胞浸潤，病變最重處漿膜下間隙及肌層帶狀淋巴細胞浸潤，肌纖維變性、減少，平滑肌胞漿內色素顆粒沉著，平滑肌纖維化。肌間、黏膜下神經節及Cajal 細胞未見減少及異常。漿膜層纖維化，伴局部纖維素滲出。結腸黏膜慢性炎癥，局部肌層散在及灶性淋巴細胞浸潤，肌炎改變。綜上表現，患者被確診為AEL。術后抗排斥反應的同時，定期監測AEL。隨訪16 個月，患者正常飲食，營養狀況良好，正常生活，AEL 無復發跡象。經檢索文獻發現，該患者是目前確診的AEL 導致CIPO 案例中，世界首位接受小MMT 且術后正常生活的患者。

2 討 論

AEL 是一種少見的腸道自身免疫性、運動障礙性疾病，伴有腸道假性梗阻和彌漫性透壁性淋巴細胞浸潤，不伴有神經損傷。可繼發于急性胃腸炎或慢性活動性肝炎。

2.1 臨床表現：患者均為足月產，一般于出生后6 個月到2.5 年首次發病，首次發病前生長、發育正常。臨床經過為，無明顯誘因的急性腹瀉，繼之以頑固性、難以緩解的腸梗阻，患者對腸內營養嚴重不耐受。本例患者臨床經過與文獻報道基本一致。另外，患者可合并自身免疫性肝炎，肝臟出現進行性纖維化［1］。

2.2 病理表現：病變累及腸壁固有肌［1］：大量CD3+、CD8+淋巴細胞彌漫性、透壁性浸潤腸壁固有肌層，以后者更為多見（如圖1、圖2、圖3），偶見CD20+B 淋巴細胞侵潤。部分患者固有肌還約有20%淋巴細胞表達穿孔素和顆粒酶B。黏膜及黏膜下層不受累或僅少量炎癥細胞侵潤，呈慢性炎癥改變。腸壁神經細胞一般不受侵犯，黏膜下和肌間神經叢完整。發病初期，大量細胞毒性T 淋巴細胞浸潤于腸壁固有肌。隨著疾病進展，受累腸壁平滑肌逐步變性、丟失，腸壁纖維化、增厚，甚至神經節變性。患者每次發病，即便治療有效，仍會出現部分腸平滑肌纖維化，腸功能下降。一般上述病變發生于十二指腸、小腸、結腸，以十二指腸、小腸為主，食管、胃、直腸及其他富含平滑肌的空腔臟器一般不受侵犯。目前認為，細胞毒性T 淋巴細胞在AEL發病過程中起了至關重要的作用［7-8］。

圖1 AEL 患者小腸病理（HE 染色×50）

圖2 AEL 患者小腸病理（CD3+ 染色×50）

圖3 AEL 患者小腸病理（CD8+ 染色×50）

2.3 診斷：病理是確診的金標準，但必須腸壁全層病理而不是黏膜病理。由于該病的罕見性，AEL容易被漏診。外周血ANCA、ANA、抗DNA 抗體、ASMA 可呈陽性，也可陰性。該患者確診AEL 后，本院病理科醫師再次復習術前的內鏡黏膜病理發現，黏膜層大量淋巴細胞浸潤，符合上述病理表現。

2.4 鑒別診斷：主要與自身免疫性腸病鑒別診斷。自身免疫性腸病以頑固性腹瀉、重度營養不良為主，無腸梗阻癥狀。免疫抑制治療有效。診斷條件為［9］：① 慢性腹瀉達6 周以上，不存在腸梗阻表現。② 吸收不良，出現嚴重體重下降。③ 小腸絨毛部分或全部萎縮、變鈍，深部隱窩淋巴細胞增多，隱窩內凋亡小體形成和淋巴細胞浸潤，表面上皮內淋巴細胞增多不明顯，杯狀細胞或潘氏細胞減少或消失。病情較重者，可出現隱窩膿腫。④ 除外其他原因導致的絨毛萎縮。⑤ 有些患者血清中存在腸上皮細胞抗體、抗杯狀細胞抗體等。其中，①-④ 為診斷必備條件，⑤ 為非必需條件。詳見下表1。

表1 鑒別診斷要點

2.5 治 療

2.5.1 免疫抑制治療：激素首次治療對幾乎所有患者有效，但只有極少數患者病情完全緩解［5］。免疫抑制治療有劑量依賴性，一般需要逐步加大劑量或加用其他類型免疫抑制藥，如嗎替麥考酚酯、環孢素、他克莫司等［10］，多數患者隨激素減停出現病情反復［4］。另外，臨床發現，即便激素治療有效，患者對腸內營養的耐受性逐步降低，需要聯合腸外營養［1］。病理方面，腸平滑肌進行性纖維化，腸功能損害逐步加重，直接后果為激素治療逐步耐受，直至激素抵抗。

免疫治療效果確切。如在AEL 早期確診，盡早啟動免疫治療，可防止腸功能衰竭。但該病的罕見性及導致AEL 確診時，多數患者處于腸功能衰竭狀態，失去最佳治療時機。以下是文獻查閱到的，資料相對全面的AEL 病例匯總（表2）。

表2 AEL 病例匯總

2.5.2 小腸移植手術：小腸移植是此類患者最后的治療手段。由于胃、十二指腸、小腸、結腸動力受累嚴重，單獨小腸移植并不能從根本解決腸功能衰竭。手術需要將受累臟器（胃、十二指腸、小腸、結腸）全部切除，移植健康的消化道，即MMT［11］。

該手術方式為胃、胰腺、十二指腸和小腸整塊移植。病變消化道切除：小腸和結腸、十二指腸第三、四段及遠側大部分胃和十二指腸第一段，保留包含大乳頭的十二指腸第二段、胰腺、肝臟和脾臟。血管重建：移植物的腹腔干和腸系膜上動脈共同開口與受者腎下腹主動脈行吻合（動脈橋橋接）；移植物的門靜脈與受者腸系膜上靜脈殘端吻合（靜脈橋橋接）。消化道重建：移植胃與自體殘胃側側吻合，供、受體的十二指腸第二段側側吻合。移植腸遠側與受體殘存消化道遠側吻合；移植胃幽門成型術/胃造瘺術；移植腸近側空腸營養管置入術，術后早期腸內營養及給藥用；移植腸末端腹壁造口，作為觀察窗及術后復查腸鏡。

該患者術后恢復良好。但移植手術雖將病變消化道切除，并未根治原發病。移植術后，免疫系統仍會攻擊移植小腸，再次出現AEL。該患者在術后79 d，即出現AEL 復發跡象，加大免疫抑制強度后，AEL 消失。因此，MMT 術后，在抗排斥反應的同時，還應時刻警惕原發病復發。目前尚未發現其他MMT 治愈AEL 所致CIPO 且術后正常生活的案例報道，術后16 個月，移植器官功能良好，患者正常生活。

2.6 圍手術期管理

2.6.1 復雜、高難度的液體管理：AEL 患者造口量特點如下：① 持續高排量：在禁食水、生長抑素、抑酸下，造口量為4000 ～ 5000 ml/d，淺黃或淺綠、水樣。② 受經口進食影響大：即使10 ～ 20 ml 水，即可使造口量驟增至6000 ～ 7000 ml。③ 周期性增多：平穩狀態下，造口4000 ～ 5000 ml/d，腹部稍膨隆。1 周左右，造口量驟增6000 ～ 7000 ml/d，腹部塌陷。循環往復。因此，① 深靜脈導管至關重要，保持充足入量，維持尿量1500 ml 以上，量出為入。② 切忌“大出大入”。維持出入量平穩是保持內環境穩定的重要策略之一。若出入量均在6000 ～ 7000 ml/d，即便出入平衡，對內環境騷擾仍較大，患者仍會出現酸中毒、電解質紊亂等。③ 促進“液體管理穩態”形成。液體管理過程中，禁食水、生長抑素、抑酸藥等可使造口量明顯減少，隨著治療的持續，造口量進一步減少直至出現穩態，這是內環境穩定的基礎。

2.6.2 腸源性感染的防治：終末期AEL 患者腸動力完全喪失，大量腸液積聚于病變腸道，出現腸道細菌過度增殖綜合征［12］。加之AEL 患者腸屏障受損，極易腸道細菌異位，出現腸源性感染（enterogenic infection，EI）。定期消化道去污及預防性造口液病原學培養非常關鍵。前者可降低EI 發生率。后者可作為EI 后抗菌藥物的選用依據。

2.6.3 營養支持與臟器功能維護：術前，AEL 患者依賴全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）支持。與接受TPN 支持的普通患者不同的是，優質供體的等待決定了AEL 患者TPN 支持時間較長。同時考慮到讓患者以最好的狀態接受小腸移植手術，以期獲得最好的手術效果。因此，AEL 患者術前營養支持，既要做到維持良好營養狀態，又要最大限度降低長期TPN 所致并發癥，如肝腎功能損害、脫水、深靜脈導管感染、靜脈通路喪失、血栓形成等。

2.6.4 MMT 術后管理：排斥反應的監測：MMT 的器官簇中，移植小腸最易出現排斥反應，被稱為移植器官簇的“阿喀琉斯之踵”（ Achilles' Heel），即術后常規監測移植小腸即可［13］。

術后感染的監測：由于移植腸腔內含有大量細菌所致EI、小腸的高免疫源性及供體來源性感染，小腸移植患者容易出現感染［14］。因此，小腸移植術后，常規抗感染（細菌、真菌、病毒）至術后2 周，之后酌情調整抗感染方案。

移植腸功能恢復：遵循序貫營養支持治療方案［15］。一般術后3 d 左右，可經空腸營養管滴灌葡萄糖氯化鈉注射液，后續啟動腸內營養支持，濃度由低到高、總量由少到多、劑型氨基酸型到短肽型再到整蛋白型，逐步增加至全量后，開始嘗試經口進食。

其他：術后的液體管理、術后康復等同普通腹部大手術患者。

3 總 結

AEL 是獲得性慢性假性腸梗阻極其罕見的病因，多見于兒童患者。受累腸道固有肌層高密度淋巴細胞浸潤、平滑肌降解并被纖維組織替代是其組織病理學特點。AEL 確診需要擴張腸管的全層病理。臨床上如果遇到反復發作、遷延不愈且多次手術證實無機械性梗阻的腸梗阻患者，應想到AEL 繼發CIPO的可能。免疫抑制治療雖然能使病情短暫緩解，但并不能改變疾病進程，腸功能衰竭不可避免。小腸移植是使患者獲得良好預后的根本性治療辦法，但術后要警惕原發病復發。