運用PDCA循環(huán)提升實習(xí)生臨床操作能力的研究
——以外科換藥為例

譚 慧 邱 甜 周文浩 李 軍 吳靜燕*

（1. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院教育培訓(xùn)部，上海 201102； 2. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201102； 3. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 201102； 4. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科，上海 201102）

隨著外科手術(shù)在臨床的應(yīng)用率不斷提高，外科換藥操作在外科病房十分普遍［1］。外科換藥術(shù)是外科最基本的技術(shù)，是實習(xí)生在外科實習(xí)輪轉(zhuǎn)中的常見操作，是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的必考項目，同時也是降低院感發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)［2］。然而，經(jīng)過既往的督查評估發(fā)現(xiàn)，目前臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥操作水平參差不齊，掌握程度普遍不高。因此，為規(guī)范外科換藥操作，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，提升實習(xí)生外科換藥操作規(guī)范掌握率顯得尤為重要。本文分析總結(jié)在國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科輪轉(zhuǎn)的6 批次實習(xí)生外科換藥測試分數(shù)，運用PDCA 循環(huán)法改進培訓(xùn)過程后，外科換藥掌握率顯著提升。

PDCA 循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明基于PDS 理論提出的全面質(zhì)量管理方法［3］，包括計劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個階段［4］。該質(zhì)量管理方法被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。在實習(xí)生外科換藥培訓(xùn)中，運用PDCA 循環(huán)的各項步驟逐步推進培訓(xùn)，制定針對性的改進措施，從而推動外科換藥在實習(xí)生群體中的掌握率，降低醫(yī)院感染，同時提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核通過率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2022 年6-11 月（共6 批次）在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的242 名臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生作為研究對象。在進入外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的第一天進行外科換藥操作診斷性評價，即入科摸底考核；出科前進行外科換藥終結(jié)性評價，即出科最終考核，與PDCA 實施前進行比較。每批次實習(xí)生在外科的實習(xí)時間均為4周。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)狀把握

既往外科換藥采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即帶教教師根據(jù)外科教研室修訂的外科換藥評分表給實習(xí)生的操作進行打分并當(dāng)場指出操作問題及示范正確操作流程。教學(xué)督導(dǎo)每周不定時對臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)情況進行督查打分和訪談，經(jīng)過既往對輪轉(zhuǎn)我院外科的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生的督查評估，督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)實習(xí)生的無菌觀念薄弱，操作水平參差不齊；帶教教師忽略對實習(xí)生換藥的指導(dǎo)與培訓(xùn)；實習(xí)生自身不夠重視換藥操作。本研究對2022 年6-11 月在我院外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的242 名實習(xí)生進行診斷性評價，包括理論考核和操作考核。理論考核采用發(fā)放問卷星的形式，共發(fā)放問卷242份，收回有效問卷240份，由指定教師負責(zé)統(tǒng)一監(jiān)考，保證理論考核的有效性。操作考核由一名外科高年資帶教進行統(tǒng)一打分，操作共考核240名實習(xí)生。具體結(jié)果如下。

（1）既往參加外科換藥培訓(xùn)的情況：通過問卷星調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實習(xí)生在輪轉(zhuǎn)我院外科前輪轉(zhuǎn)過其他醫(yī)院外科的比例為56.6%，前期操作過外科換藥的比例為84.5%。

（2）外科換藥理論考核情況：收回外科換藥理論考核的有效問卷共240 份，理論考核問卷滿分為75 分，其中70 分及以上的優(yōu)良比例為29.1%，45～69分的合格的比例為61.5%，低于45分不合格的比例為9.1%。

（3）外科換藥操作考核情況：操作考核由同一名外科高年資帶教使用科室自編外科換藥打分表進行評價，重點考核無菌原則，未遵守?zé)o菌原則的記為不合格，其余項目按評分表進行相應(yīng)扣分，考核結(jié)果顯示通過率為36.7%。

（4）外科換藥掌握情況現(xiàn)狀分析：根據(jù)理論及操作結(jié)果可知，實習(xí)生對外科換藥操作的掌握程度不同，大部分實習(xí)生未掌握這項操作。通過在課堂結(jié)束時對帶教教師及實習(xí)生的問卷調(diào)研和課后訪談的結(jié)果總結(jié)得知，原因主要有四部分（圖1）：第一，人員因素。授課教師人員不足、經(jīng)驗不足，對外科換藥操作培訓(xùn)不夠重視；實習(xí)生對該操作不夠重視，本身的基本功比較薄弱，缺乏學(xué)習(xí)該操作的途徑。第二，體系因素。該操作的評價體系單一，考核標(biāo)準(zhǔn)單一，教學(xué)手段缺乏多樣性等。第三，環(huán)境因素。實習(xí)生沒有足夠的教室進行外科換藥練習(xí)，也無法在空閑時間預(yù)約練習(xí)操作。第四，物料因素。缺乏外科換藥的理論學(xué)習(xí)材料及操作練習(xí)模具，模具不夠仿真等。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生未掌握外科換藥操作的主要原因分析

綜上，輪轉(zhuǎn)我院外科的實習(xí)生對外科換藥操作的掌握程度不一。實習(xí)生外科換藥總體的操作水平均有待提高。因此，要加強實習(xí)生外科換藥培訓(xùn)。

1.2.2 制定計劃（plan）

（1）加強體制機制建設(shè)：醫(yī)院管理層聯(lián)合教研室、技能培訓(xùn)中心等制定培訓(xùn)制度，在全院教師工作會和實習(xí)生崗前培訓(xùn)會上明確培訓(xùn)要求和紀(jì)律，讓授課教師和實習(xí)生都重視外科換藥操作。

（2）制定評價考核體系：外科教研室聯(lián)合教師發(fā)展中心共同舉辦教師教學(xué)研討會，明確考核評價手段，制定外科換藥考核評價標(biāo)準(zhǔn)。

（3）提供培訓(xùn)客觀條件：按照國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置教學(xué)用地，固定專門的教室供培訓(xùn)使用。購買外科換藥相關(guān)的模型及耗材，提供線上理論學(xué)習(xí)材料及線下練習(xí)機會，為實習(xí)生的換藥培訓(xùn)做好準(zhǔn)備工作。

1.2.3 實施計劃（do）

（1）制定制度并嚴(yán)肅培訓(xùn)紀(jì)律：由教育科編寫培訓(xùn)制度初稿，經(jīng)全院醫(yī)學(xué)教育委員會討論修改，院領(lǐng)導(dǎo)及各科室主任一致同意后，教學(xué)副院長負責(zé)牽頭落實培訓(xùn)制度，外科各科室配合工作，安排相應(yīng)的帶教師資負責(zé)指導(dǎo)實習(xí)生。同時，在每批實習(xí)生入科崗前培訓(xùn)時明確培訓(xùn)及考核的紀(jì)律和要求，將考核成績與出科成績掛鉤，以引起實習(xí)生對外科換藥的重視。固定用的培訓(xùn)場地也得到醫(yī)院的批準(zhǔn)以確保實習(xí)生進行外科換藥訓(xùn)練。

（2）明確理論及技能的考核評價方式：經(jīng)全院教師教學(xué)研討會的一致意見，實習(xí)生外科換藥將采用線上超星平臺考核理論知識，采用臨床操作技能評估（evaluation of clinical operation skills，DOPS）表考核操作技能。該評估表兼具評價與反饋功能［5］，其中包括“對該操作的適應(yīng)證、操作步驟的了解和理解” “告知患者并征得同意” “操作前準(zhǔn)備工作” “適當(dāng)?shù)陌参亢椭雇础薄安僮骷寄堋薄盁o菌觀念”“根據(jù)需要尋求協(xié)助”“操作后相關(guān)處理” “醫(yī)患溝通的技巧” “職業(yè)素養(yǎng)/人文關(guān)懷” “整體表現(xiàn)”11 個項目，每個項目分為“有待改進1～3 分” “合格4～6 分” “優(yōu)良7～9分”，滿分為9分。

（3）購買外科換藥訓(xùn)練模型：醫(yī)院的教學(xué)經(jīng)費迅速到位，教育科立即購置了充足數(shù)量的外科換藥訓(xùn)練模型供實習(xí)生訓(xùn)練及考核使用。

1.2.4 效果檢查（check）

（1）外科換藥掌握率顯著提升：6 批次實習(xí)生共240 人參加外科換藥理論與技能考核，其中196人（81.6%）在理論考核中獲得優(yōu)良（＞70分），199 人（82.9%）在操作考核中合格（DOPS 評分總分＞7 分）。與診斷性評價相比，理論掌握提高率為52.5%，技能掌握提高率為46.3%，均顯著提升，在臨床認證中獲得督導(dǎo)專家的一致認可。其中的個別優(yōu)秀學(xué)生獲得第十屆大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)華東賽區(qū)三等獎及單項獎。

（2）建立了較為完善的外科換藥培訓(xùn)體系：經(jīng)過本次改革，建立了優(yōu)質(zhì)的外科換藥師資隊伍和完善的培訓(xùn)考核評價體系，形成了良好的培訓(xùn)學(xué)習(xí)氛圍。

（3）后期抽考中存在的問題：在這些實習(xí)生出科前，由教育科隨機安排師資團隊的老師進行隨機抽查，共抽查20 位實習(xí)生，其中有3 人技能考核成績不合格，5人理論考核成績不合格。

1.2.5 處理（act）

（1）進一步加強實習(xí)生外科換藥培訓(xùn)的重視程度：本次抽查的部分實習(xí)生考核不合格，主要原因是外科各科室對實習(xí)生外科換藥的重視程度不同，有的科室?guī)Ы探處熣J為外科換藥是外科最基礎(chǔ)的操作之一，實習(xí)生在學(xué)校已經(jīng)完全掌握了這一技能，不需要在實習(xí)期間進行過多的教學(xué)，實習(xí)生應(yīng)該抓住寶貴的實習(xí)機會接觸外科其他技能和知識。除此之外，實習(xí)生本身對外科換藥的重視程度不夠。大部分實習(xí)生都認為外科換藥是一項簡單的操作，對其中的無菌原則不夠重視。有實習(xí)生認為臨床的實際操作和授課示范不一致，對要求嚴(yán)格的換藥操作考核流程存疑。改進措施：外科科室內(nèi)進行有針對性的帶教考核改進措施，加強教學(xué)督導(dǎo)力度，對所有帶教教師進行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

（2）加強實習(xí)生外科換藥理論學(xué)習(xí)和技能練習(xí)：本次抽查成績不理想的另一個原因主要是實習(xí)生缺乏外科換藥操作練習(xí)。技能性的操作需要進行不斷的刻意練習(xí)才能不受遺忘的影響而最終掌握［6-7］，而實習(xí)生在輪轉(zhuǎn)外科期間接觸外科換藥練習(xí)及考核的機會不多，不同實習(xí)生的記憶力和領(lǐng)悟能力也不盡相同［8］。改進措施：增加實習(xí)生外科換藥理論學(xué)習(xí)與技能練習(xí)的頻次，開放線上理論學(xué)習(xí)平臺及線下練習(xí)設(shè)備和場所。

（3）將外科換藥作為實習(xí)生輪轉(zhuǎn)成績的一部分：在每批輪轉(zhuǎn)兒外科的實習(xí)生中納入外科換藥操作培訓(xùn)及考核，將考核成績作為出科合格考總分中的一部分。將抽考不合格的實習(xí)生進行二次培訓(xùn)及考核，直到考核通過為止。改進措施：教育科嚴(yán)格把控實習(xí)生外科換藥考核情況，考核不通過則出科不合格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，以知識得分為主的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對前后差值符合正態(tài)性的數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，配對前后差值不符合正態(tài)性的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用配對McNemar’s 檢驗。差異顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥理論知識掌握情況

本研究中，PDCA 循環(huán)實施前對外科實習(xí)生進行外科換藥診斷性評價，其中理論知識問卷星考試的得分為58.77±11.74，實施PDCA循環(huán)后的外科換藥終結(jié)性評價的理論考試成績有明顯提高，得分為70.21±5.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

表1 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生PDCA實施前后外科換藥理論知識得分比較（±s）

表1 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生PDCA實施前后外科換藥理論知識得分比較（±s）

時間PDCA實施前PDCA實施后Z值P值n 240 240外科換藥理論知識得分58.77±11.74 70.21±5.05-11.43＜0.001

研究還發(fā)現(xiàn)，既往在其他醫(yī)院的外科參加過外科換藥的實習(xí)生的理論成績高于未曾參加過外科換藥的實習(xí)生，參加過外科換藥的實習(xí)生的理論成績得分為71.62±4.42，從未參加過外科換藥的實習(xí)生的理論成績?yōu)?9.95±5.12，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）（表2）。

表2 既往是否參加過外科換藥操作的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥理論知識得分比較（±s）

表2 既往是否參加過外科換藥操作的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥理論知識得分比較（±s）

項目既往參加過外科換藥既往未參加過外科換藥Z值P值n 203 37外科換藥理論知識得分71.62±4.42 69.95±5.12-2.30 0.022

2.2 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥操作合格率

PDCA 實施前外科實習(xí)生的外科換藥操作合格率為36.7%，PDCA 實施后的合格率為82.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表3 臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生PDCA實施前后外科換藥操作掌握率n（%）

3 討 論

綜上所述，PDCA 循環(huán)法旨在提高管理質(zhì)量，已在管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［9］。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，近年來該方法逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［10-11］。PDCA 循環(huán)的4 個階段是一個螺旋上升，不斷提升質(zhì)量的趨勢，每次循環(huán)都是下一循環(huán)的基礎(chǔ)［12］。通過前一次循環(huán)評估實施效果、總結(jié)存在的問題、提出改進措施，從而達到穩(wěn)步提升質(zhì)量、達到預(yù)期目標(biāo)的目的［13］。外科換藥作為外科最基本的操作之一，對于這種單一的技能操作，單次模擬培訓(xùn)對即刻的掌握有幫助，而反復(fù)的刻意練習(xí)則是使學(xué)員完全掌握技能的關(guān)鍵［6］。經(jīng)過PDCA 的多次循環(huán)練習(xí)后，學(xué)員每次都在上一次的基礎(chǔ)上獲得提升，最終能牢固掌握要學(xué)習(xí)的技能。基于此，PDCA循環(huán)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，尤其是在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的技能培訓(xùn)中是非常有效的［14］。

本文通過對輪轉(zhuǎn)我院外科的實習(xí)生進行外科換藥操作考核結(jié)果及現(xiàn)狀的分析，提出采用PDCA 循環(huán)法提高實習(xí)生操作的掌握率。在劉勝文等［15］對八年制醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)外科實習(xí)的研究中顯示，PDCA 循環(huán)法并未顯著提升實習(xí)生的理論成績，而本研究得出了理論成績顯著提升的結(jié)果，這可能與實習(xí)生最初對外科換藥掌握水平參差不齊有關(guān)。經(jīng)過PDCA 循環(huán)法后理論成績大幅提升，也從另一方面充分證明了PDCA 循環(huán)法在本項目中的成功應(yīng)用。本研究得出的另一結(jié)果顯示，實習(xí)生的外科換藥操作技能也得到顯著提高，這與古麗米熱等［16］的研究結(jié)果是一致的。通過一系列的措施，從體系的整改到對培訓(xùn)的重視，從師資的建立到教學(xué)資源的提供，嚴(yán)格培訓(xùn)、考核、評價，全方位保障外科換藥培訓(xùn)效果，全流程注重?zé)o菌原則，經(jīng)過PDCA 循環(huán)的培訓(xùn)與練習(xí)，學(xué)員的外科換藥操作掌握率顯著提高。

本研究將PDCA 循環(huán)法廣泛運用到實習(xí)生外科換藥培訓(xùn)中，持續(xù)監(jiān)督并檢查培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)效果，帶教教師從上一循環(huán)中發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題，總結(jié)經(jīng)驗持續(xù)改進，在下一輪教學(xué)中進行反饋，有利于提升教師教學(xué)能力，也幫助學(xué)生進一步鞏固知識和技能。PDCA 循環(huán)法的應(yīng)用建立了一套完整系統(tǒng)的培訓(xùn)管理體系，確保每位學(xué)生都能熟練掌握外科換藥技術(shù)，從而很大程度上提升培訓(xùn)效果，達到降低院感率、提高醫(yī)療安全質(zhì)量的目的。

綜上，外科換藥是每位外科醫(yī)生都需要掌握的技術(shù)，也是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能的必考項。在實習(xí)階段掌握外科換藥技術(shù)有利于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，為后期成為一名合格的醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。經(jīng)過PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于外科換藥培訓(xùn)，實習(xí)生外科換藥的理論與操作掌握率顯著提升，取得了良好的教學(xué)效果。未來，我們也會將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于更多的教學(xué)項目中，提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。

本研究仍存在一定的局限性，僅采用自身前后對照的研究設(shè)計方法，未開展平行對照試驗，在證明臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生外科換藥的提升和PDCA 循環(huán)法完全相關(guān)方面存在一定的缺陷，可能會出現(xiàn)一定的偏倚。后期我們將繼續(xù)深入和全面地研究PDCA 循環(huán)法在提升臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床操作方面的作用，增加平行對照試驗以完善研究，繼續(xù)探討該方法的適用性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明譚慧：分析數(shù)據(jù)，撰寫論文，實施輔助項目；邱甜：提出研究思路，收集數(shù)據(jù)；李軍：實施項目；周文浩：提出研究思路，指導(dǎo)教學(xué)過程；吳靜燕：審定論文。