情景模擬結合CBL 對提升產科住院醫師醫患溝通能力的效果分析

趙瑞芬 程冬梅 尉建霞 黃詩韻 周 莉

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院圍產醫學部，北京 100026）

醫患溝通技能是醫生必須具備的基本素質［1-2］。良好的醫患溝通是高質量醫療的基礎，是建立和諧醫患關系的關鍵［3-4］。良好的醫患溝通能力也是住院醫師快速成長的基礎保證［5-6］。

產科是高風險科室，產科危急重癥具有病情變化快、不可預見等特點，醫護人員需要對患者的病情進行充分仔細的了解，根據患者的實際情況做出判斷，并在尊重患者的知情同意權的條件下及時診治。孕產婦性格敏感細膩，容易情緒焦慮，而病史收集過程中常常涉及患者隱私，如婚前性伴侶、婚前性行為、既往孕產史等，若溝通不暢，容易產生醫療隱患、引發醫療糾紛。如何提高產科住院醫師的醫患溝通技能是產科住院醫師規范化培訓的重要課題。

以案例為基礎的教學（case-based learning，CBL）是在教師主導下，以問題為基礎，以病例為導向的教學，引導學生解決臨床實際問題，培養學員的臨床思維能力，具有生動性。但如果僅僅是展示病例資料、圖片，在課堂上閉門講課和單純的小組討論會很無趣。情景模擬教學法根據教學內容在教師設置的一些情景中，學生模擬扮演其中的角色，進行模擬實戰演練，可以調動學生的積極性，是一種互動性和實踐性很強的教學方法。本研究在產科住院醫師規范化培訓（簡稱住培）中引入醫患溝通培訓課程，采用情景模擬與CBL 結合的教學方式，考察培訓對提升產科住院醫師醫患溝通能力的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年8月-2023年7月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科進行規范化培訓的50名住院醫師作為研究對象，下文中均稱學員。所有研究對象均知曉研究內容，并獲得知情同意。

1.2 研究方法

培訓教學實施前在學員中進行問卷調查，了解他們對醫患溝通的認知現狀和教學需求。

本研究擬采用情景模擬與CBL 結合的方法進行產科住院醫師醫患溝通能力培訓，分5 次課（10 課時）實施。基于產科住培大綱，選擇典型病例情景如下：①孕足月待產入院，確定分娩方式；②孕足月胎膜早破入院，引產方式的選擇；③正常分娩需行會陰側切術；④宮口開全特殊情況需產鉗助產；⑤產程停滯中轉剖宮產。由教師錄制5 個典型病例情景醫患溝通的示范視頻，并梳理5個典型病例的相關背景知識。

將學員分為5 名一組，首先由教師播放典型病例情景下醫患溝通示范視頻，然后在學員中開展小組討論，帶教老師梳理并講解典型病例情景背景知識。設置典型病例情景開展角色扮演，3名學員分別扮演主管醫生、患者、患者家屬，其余2 名作評委；醫患溝通演練后，進行學員自評、互評和教師點評反饋。第1 輪演練結束后，小組成員輪換角色，直至所有成員都扮演了主管醫生角色，最后學員進行集體討論，總結溝通技巧與注意事項；而教師在課程結束前集中進行溝通技巧的講解與歸納，并再次梳理5 個典型病例情景下的相關背景知識。培訓結束后，住院醫師將醫學人文關懷和所學醫患溝通技巧實踐于臨床工作2周。

1.3 教學評價

1.3.1 考核評價

采用SEGUE量表作為評價住院醫師醫患溝通能力的測評量表，SEGUE 量表按照5個方面進行相關評價，包括準備階段（set the stage）、信息收集（elicit information）、信息給予（give information）、理解患者（understand the patient’s perspective）、結束問診（end the encounter），每個方面根據學員的表現分為無效、低效、合格、良好、優秀5 個等級，并分別給予1～5 分。學員入產科后開展醫患溝通培訓前，在5 個典型病例情景中任選其一，由經過培訓的教師扮演標準化病人，由2 名臨床帶教老師擔任考官對所有學員進行醫患溝通能力SEGUE 量表測評；開展情景模擬與CBL 結合的醫患溝通培訓后，學員將所學實踐于臨床2 周，再對學員進行第2 次醫患溝通能力SEGUE 量表測評；培訓后測評方法與培訓前測評考核方法相同（圖1）。

圖1 情景模擬結合CBL對提升產科住院醫師醫患溝通能力的效果

1.3.2 學員反饋

考核結束對學員進行問卷調查，內容包括病例是否典型實用、授課方法是否新穎生動、是否提高溝通能力等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對相關數據進行統計分析。SEGUE 總分及5個維度單項評分數據不符合正態分布，以中位數（四分位數）表示。培訓前后SEGUE 測評得分配對差值不符合正態性分布，組內教學前后評分比較采用兩個相關樣本的Wilcoxon 檢驗（非參數檢驗）。計數資料用頻數和率表示，采用Pearsonχ2檢驗。差異顯著性檢驗水準α=0.05。

2 結 果

共有50 名學員參加了培訓及培訓前后的調查。學員一般情況見表1。

表1 50名學員一般情況 n（%）

2.1 學員培訓前調查和培訓后反饋

培訓前調查中，學員中有98%的人認為醫患溝通非常重要（或重要）；他們大多數人認為：良好的醫患溝通可以更好地了解患者病情，增加患者信任；了解患者的心理狀況，使患者更好地配合治療；選擇最佳治療方案，降低醫療費用；醫患相互尊重，患者的權利得到保障，防范醫患糾紛。

超過80%的學員對醫患溝通技巧（稱呼、溝通用語、非語言溝通、傾聽、回答問題等）和醫患溝通內容有正確的認知。學員中僅38%的人認為當前的醫患溝通比較和諧/很和諧。學員認為影響醫患溝通的因素見表2。80%的學員希望科室或者醫院開展醫患溝通的培訓。

表2 學員認為影響醫患溝通的因素n（%）

培訓后反饋調查顯示，94%（46/50）的學員認為醫患溝通能力評價和反饋對自己很有幫助/有幫助。66%（33/50）的學員愿意在未來繼續參加醫患溝通培訓。學員對培訓的具體評價見表3。

表3 學員對培訓的具體評價n（%）

2.2 教師評價

相較于培訓前，培訓后學員醫患溝通能力SEGUE 測評總分［22.00（20.00～24.00）vs.13.00（11.00～16.00）］及各單項得分均有顯著提高，且差異具有統計學意義（P＜0.001）（表4）。

表4 50名學員培訓前與培訓后SEGUE量表測評結果比較［M（P25～P75）或n（%）］

SEGUE 量表中5 個方面，單項得分≥3 為單項合格；SEGUE 總分≥15 分且單項均得分≥3 分為SEGUE 總體合格。在培訓前評價中，單項合格率分別為：準備階段74.0%、信息收集52.0%、信息給予54.0%、理解患者58.0%、結束談話64.0%；SEGUE測評總體合格率為36.0%。

在培訓后評價，學員單項合格率分別為：準備階段98.0%、信息收集100.0%、信息給予100.0%、理解患者100.0%、結束談話100.0%；SEGUE測評總體合格率為98.0%。培訓后，學員醫患溝通能力SEGUE測評總體合格率與單項合格率均顯著提高（表4）。

3 討 論

3.1 情景模擬結合CBL 用于產科住院醫師醫患溝通能力培訓的優點

培訓前98%的學員認為醫患溝通非常重要，且超過80%學員對醫患溝通技巧和醫患溝通內容有正確認知，但學員中只有38%的人認為當前的醫患溝通較為和諧，且培訓前學員醫患溝通能力SEGUE 測評合格率僅為36%。可見學員在態度上明白醫患溝通的重要，并且對醫患溝通技巧和內容有正確認知，但剛入臨床的產科住院醫師，絕大多數自身無妊娠、分娩的體驗和經歷，常常不能與孕產婦共情，難以將產科理論知識與醫患溝通技能相融合，使得他們在踐行臨床工作時醫患溝通信心不足、能力不足。

培訓后反饋顯示，92%的學員認為醫患溝通能力培訓有效，66%的學員愿意在未來繼續參加醫患溝通培訓，說明學員對情景模擬結合CBL的醫患溝通能力培訓的接納度和滿意度較高，與文獻［7-9］報道一致。80%的學員認為視頻演示是有效的醫患溝通培訓方式。通過典型病例醫患溝通視頻演示，教師向學員示范如何將醫學理論、醫患溝通方法、溝通技巧綜合應用于實際的臨床醫患溝通中。進行背景知識梳理和小組討論后，再設置模擬的臨床情景，讓小組成員都輪流扮演患者、醫生、家屬和評委。情景模擬、角色扮演給學員提供了無風險、無壓力的學習環境，讓學員將所學用于模擬實踐；使教學更生動，從而充分調動學員的積極性，開拓學員的思維。同時這種形式的學習也給學員提供了試錯的機會，從錯誤中學習，能夠激發學員內在學習動力，增強自信，提高醫患溝通能力。相較于培訓前，培訓后學員醫患溝通SEGUE 量表評分顯著提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；SEGUE測評總分合格率由36%提升至98%，差異有顯著性（表1）。

文獻研究表明情景模擬教學方式有許多優于傳統講課灌輸教學方式之處。李楓等［10］研究表明情景模擬教學激發學員的興趣，提高學員的學習積極性和主動性，加強對知識的理解和記憶，提高分析和解決問題的能力。李維宏等［11］研究表明情景模擬的學習模式緩解了學員（尤其是男學員）面對患者時的緊張情緒。Hauze 等［12］研究表明情景模擬的學習模式提高學員面對突發事件時的應變力，面對糾紛時的語言表達和醫患溝通能力。

培訓前對學員進行醫患溝通SEGUE 測評后，我們對每一個學員進行了反饋。而在培訓過程中，每一次醫患溝通演練后都進行學員自評、互評和教師點評反饋。模擬醫患溝通后，及時反饋、評價，及時反思，有利于學員發現自身在理論知識、臨床思維嚴謹性和實際溝通措辭等方面的不足，便于今后進行針對性的改進。培訓后94%的學員認為醫患溝通能力評價和反饋對自己很有幫助/有幫助。通過角色扮演，鼓勵學生反思他們的職業角色，促進醫患溝通能力的提高，增強對患者同情心及責任感。

3.2 在產科住培中引入醫患溝通培訓的必要性

一方面，產科是高風險科室，產科危急重癥具有病情變化快、不可預見等特點，醫護人員要全面充分了解病史、病情；孕產婦性格敏感，病史收集過程中常常涉及患者隱私和敏感信息，如溝通不暢容易埋藏醫療隱患引發醫療糾紛；產婦及家屬常常對分娩認知有限，恐懼分娩，不能理性地選擇分娩方式。另一方面，剛剛步入臨床的產科住院醫師，態度上明白醫患溝通的重要，對醫患溝通技巧和內容也有正確認知，但由于自身經歷尚淺不能與敏感焦慮的孕產婦共情，難以將產科理論知識與醫患溝通技能相融合，使得他們在產科臨床工作中醫患溝通能力不足。對情景模擬結合CBL 的醫患溝通能力培訓學員們的接納度較高；培訓效果良好，學員們醫患溝通SEGUE量表測評得分與合格率均顯著提升；而且培訓調動了學員的學習主動性，激發學員內在學習動力，促使學員進行反思性學習，不斷改進提高醫患溝通能力。因此，在產科住培中引入醫患溝通培訓很有必要。

3.3 情景模擬結合CBL 用于產科住院醫師醫患溝通能力培訓的局限性

情景模擬培訓和測評考核的過程中，均是由學生或者經過培訓的教師扮演患者，與真實的普通患者相比，他們在描述癥狀、病史時更加準確，對病情交代的內容有充分的認知，但在實際臨床工作中，病史采集的過程中會遇到各種不同的阻力，醫患溝通的難度往往更高。此外，CBL 教學選擇的往往是典型病例，而實際工作中的患者會有各種錯綜復雜的情況。典型病例教學無法鍛煉學員面對復雜的臨床情況時的思辨能力。通過情景模擬結合CBL 的醫患溝通能力培訓將學員們引入提高醫患溝通能力的殿堂后，臨床帶教老師仍應該在臨床工作中重點關注產科住院醫師在接診復雜和特殊病例時的醫患溝通情況，及時反饋點評，促發他們反思，提高他們的思辨能力，不斷提高其醫患溝通水平。

4 結 語

情景模擬結合CBL 的醫患溝通技能培訓可有效提高產科住院醫師醫患溝通能力，調動學員的學習主動性，激發學員內在學習動力，建議在產科住培中納入此類課程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明趙瑞芬：講課，調研，SEGUE 測評，采集、清洗和分析數據，撰寫論文；程冬梅、尉建霞、黃詩韻：講課，調研，SEGUE 測評；周莉：提出研究思路，設計研究方案，總體把關，審定論文。