標準化病人教學在住院醫師規范化培訓中的效果分析

李碧汐 李 耘

（首都醫科大學宣武醫院老年醫學科，北京 100053）

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是以認知損害為特征的臨床綜合征，我國AD 患病率高于全球平均水平［1］。近30年來，人們已經認識到，在加強老年病學培訓的醫學研究中，對所有醫生的培訓應包括普通醫學和特定專業老年醫學相關的主題［2］。雖然已經取得了很多進展，但是，額外的慢性疾病管理課程的開發是重要的，以確保所有醫生擁有必要的臨床能力，并為老年患者提供最高的護理質量［3］。

目前，應用標準化病人的教學越來越廣泛，但是選擇AD 作為標準化病人的原型，這種教學方式是相對缺乏的。當規范化培訓（簡稱規培）中的住院醫師面對AD 患者及照護人員時，在溝通和交流等方面缺乏經驗，接診AD 患者時具有不同程度的困難和挑戰。本文描述了一門獨特的老年醫學課程，包括該課程的開發、實施和評估，該課程通過使用標準化病人，教授住院醫師的老年醫學臨床能力，有助于住院醫師在臨床工作中更好地了解AD 患者的需求，進行良好地溝通，掌握更專業的臨床技能，更好地服務于患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月-2023年4月在首都醫科大學宣武醫院老年醫學科進行規培的住院醫師共134 名，其中男性36 人、女性98 人。所有研究對象均在老年醫學科進行輪轉滿2 個月，獨立管理患者，與患者有過交流和溝通，并且自愿參加調查及接受模擬標準化病人教學課程。

1.2 研究方法

本研究在老年醫學科病房進行，通過連續3周且每周半天的課程，教授標準化病人來描述AD的進展過程，并模擬住院醫生和1名AD患者及其護工之間的關系。教學內容具體如下：①對于早期AD 患者：收集病史信息以評估認知和功能障礙；正確解釋用于AD 診斷和分類的臨床信息；根據目前的臨床數據，了解AD 的治療；評估AD患者的安全問題，包括駕駛安全、獨居能力和不安全的藥物治療。②對于中期AD 患者：根據患者當前的功能狀況，與家屬溝通和指導適當的護理水平；識別和管理AD 患者護工的壓力；評估和治療AD 患者的尿失禁；評估和管理AD 患者的煩躁不安和躁動情緒。③對于晚期AD 患者：與缺乏決策能力的患者的替代決策者討論提前護理計劃；記錄一份預先護理和保守治療計劃，解決不必要的醫療干預；評估和治療晚期AD患者的體重減輕和營養不良；評估和治療晚期AD患者的腸失禁；管理患者的皮膚護理和壓瘡。每節課程的學習目標涉及美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）核心競爭力中針對住院醫師需要具備的重要慢性疾病及老年醫學能力［4］。教學方法包括講座、標準化病人錄像、標準化病人反饋會議、案例討論和視頻回顧。教學課程結合了教學和體驗式學習活動，教學是圍繞著標準化病人進行的。

5 名老年醫學科有經驗的主治醫師或副主任醫師作為本課程教師接受了12 h 的正式現場培訓。使用真實患者的記錄鏡頭，指導標準化病人關于現實的AD 描述。研究人員還接受了培訓，通過使用開放式問題，在口頭反饋過程中引出學習者對其表現的形成性自我評價。制定了教師手冊和教師培訓計劃，以確保一致的教學標準。在實施實際課程之前，教師采訪了10 對標準化病人，并在試點測試中獲得反饋，以確保有效性。試點測試為教師提供了課程的第一手經驗，并加強了專業教師對新角色的實踐［5-6］。老年醫學項目協調員與參與的住院醫師項目協調員一起安排時間表。

標準化病人教學課程于2021年1月開始，教師在課程開始前和結束后分別對住院醫師進行共12 個技能項目的書面評分，每個項目評分滿分均為5 分，同時，住院醫師對自己的經驗性和為老年患者提供醫療服務態度等方面進行自我評估。由分配給每個住院醫師的2 名標準化病人（患者和護工）在完成所有課程后使用問卷形式，共同評估住院醫師的表現。該問卷包括11個項目的溝通和人際交往技能評估，每個項目評分滿分均為5分。

1.3 統計學方法

本研究使用SPSS 19.0統計軟件對數據錄入及分析，計數資料采用百分率表示，計量資料采用均數±標準差（x±s）進行計算，配對資料均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本信息

2021年1月-2023年4月，共有134名住院醫師參加了該課程，參與者的基本信息詳見表1。

表1 規范化培訓住院醫師的基本資料

2.2 標準化病人教學課程前后住院醫師技能的評定

在對所有規培住院醫師進行標準化病人教學課程前后，對各部分技能得分的平均分做正態性檢驗，顯示教學前后得分的均值均符合正態分布，結果提示住院醫師在接受課程后各部分技能均有顯著提高（P＜0.001），差異具有統計學意義（表2）。

表2 模擬標準化病人課程前后住院醫師技能得分比較（±s）

表2 模擬標準化病人課程前后住院醫師技能得分比較（±s）

注：AD：Alzheimer's disease，阿爾茨海默病。

臨床技能應用AD的臨床診斷標準區分正常衰老的認知變化和那些與AD相關的認知變化區分輕度認知障礙和AD區分不同類型的AD解釋小型精神狀態檢查測試結果向AD患者及其家屬披露AD的診斷向外行人傳達當前AD治療的風險和好處為AD患者及其家屬發起有用的社區轉診解決AD患者的護理人員需求為晚期AD患者提供姑息治療管理AD患者的共病情況（如跌倒、體重減輕、精神錯亂、尿失禁和吞咽困難）管理AD患者的行為問題P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001授課前2.65±1.06 2.52±1.07 2.49±0.92 2.44±1.15 2.65±1.03 2.49±1.05 2.54±1.06 2.50±0.92 2.24±1.16 2.37±1.20 2.24±1.12 2.41±1.05授課后3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82 3.69±1.12 t值-9.329-10.793-12.048-10.555-10.162-11.887-12.528-13.928-13.803-11.564-12.090-11.847

2.3 由標準化病人和護工評估授課前后住院醫師在溝通和人際交往技能方面的變化

對于參與標準化病人教學授課后的住院醫師，由標準化病人和護工分別評估他們在溝通和人際交往技能方面的若干個具體項目上也有顯著改善（表3）。

表3 授課前后的住院醫師表現的標準化病人評分（±s）

表3 授課前后的住院醫師表現的標準化病人評分（±s）

患者評分授課前的平均值授課后的平均值t值P值患者角色尊重我（即給我說話的機會）表現出適當的同理心（即承認我的感受/對我的擔憂做出適當的回應）表現出不評判的態度表現出友好、專業的態度保持適當的眼神接觸正式解釋或總結其對案件的理解的使用了我所理解的語言（即沒有過多的醫學術語）使用開放式的問題來引出信息（例如，這對你有什么影響？）用封閉式問題來澄清我的回答問我是否有任何問題，并回答了我是否有任何問題將患者納入到討論中（即沒有忽視他）護工角色尊重我（即給我說話的機會）表現出適當的同理心（即承認我的感受/對我的擔憂做出適當的回應）表現出不評判的態度表現出友好、專業的態度保持適當的眼神接觸正式解釋或總結其對案件的理解的使用了我所理解的語言（即沒有過多的醫學術語）使用開放式的問題來引出信息（例如，這對你有什么影響？）用封閉式問題來澄清我的回答問我是否有任何問題，并回答了我是否有任何問題將患者納入到討論中（即沒有忽視他）3.49±1.02 3.41±1.11 3.46±1.01 3.57±0.90 3.57±0.90 3.56±0.91 3.57±0.89 3.54±0.94 3.43±1.11 3.60±0.89 3.49±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-3.074-4.453-4.176-3.564-3.426-4.215-4.467-4.726-4.874-3.000-4.160 0.003＜0.001＜0.001 0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.003＜0.001 3.54±1.02 3.46±1.11 3.51±1.01 3.62±0.89 3.62±0.89 3.60±0.91 3.62±0.88 3.58±0.94 3.48±1.12 3.64±0.88 3.54±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-2.616-3.964-3.718-3.057-2.934-3.693-3.930-4.190-4.370-2.534-3.629 0.010＜0.001＜0.001 0.003 0.004＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.012＜0.001

3 討 論

本研究的結果顯示參加本次研究的規培住院醫師，雖然此前接觸標準化病人教學較少，關于AD 相關臨床技能及溝通能力較弱，但是，在完成授課后，這些住院醫師對相應內容都有了進一步的了解，臨床技能得分以及溝通和人際交往技能得分均有所升高，提示此次教學可以改善規培住院醫師對老年AD 患者的態度，同時提高其老年醫學能力。

3.1 標準化病人教學在臨床醫師培養中的問題

本研究顯示標準化病人在慢性疾病管理及老年醫學課程的成功實施。參與的住院醫師指出，與住院醫師期間的其他學習活動相比，使用AD病例的標準化病人課程既生動形象又有實用價值。通過教師評估和標準化病人評估，住院醫師有關AD 知識的臨床技能和溝通能力都有所提升。標準化病人的評估顯示，住院醫師對以患者為中心的語言和專業精神有所提高。其他教育工作者也使用標準化病人來評估住院醫師的老年醫學技能［7-8］。該課程具有一個顯著的特點，即增加了標準化病人及護工對住院醫師的評估，這種方式將會更為客觀地評估住院醫師的人際溝通能力和對患者的人文關懷。研究［9］表明，在教授住院醫師的醫學技能方面，標準化病人至少與教師一樣有效，而與標準化病人接觸可以成為教授醫學生交流藝術的有用工具。關于使用標準化病人提供慢性疾病或老年臨床技能的形成性評估的研究很少。接觸標準化病人被用來評估住院醫師在單一干預之前和之后的技能，包括講座、討論和標準化病人互動，以及傳遞壞消息等方面有統計學上的顯著改善［10-11］。既往對于展開的標準化病人進行干預的研究，雖然得到了學生的積極評價，但是，沒有數據表明這種課程對住院醫師的價值［12］。我們的教育干預將模擬的標準化病人和護理人員相結合，教授老年醫學能力，向住院醫師提供關于溝通技巧的形成性反饋，這在以往的教學中是獨一無二的。

3.2 目前標準化病人教學的重要性

該課程和標準化病人干預在教學專業性、使用以患者為中心的語言和有效使用開放式問題方面都是有效的。該課程效果顯著，主要是因為住院醫師對AD 患者的臨床經驗不足，以及既往曾接受過標準化病人的住院醫師極為有限，這也充分說明該課程的重要性。該課程針對特定的老年醫學能力和額外的能力，對專業發展至關重要的住院醫師。標準化病人對他們所觀察到的住院醫師的人際交往技能的表現評分非常有利，并且在授課后顯著提高，這表明了一種潛在的、有效的方法來教授這些至關重要的技能。對于使用的其他教學方法，住院醫師重視更為創新的標準化病人教學。本研究結果表明，標準化病人對授課后的住院醫師評價良好，住院醫師強化了對疾病的認識，標準化病人在該項目的教育價值方面做出了實質性的貢獻。

3.3 標準化病人教學的啟發

盡管對于住院醫師老年培訓需求在不斷增加，但是進展可能是有限的。在有限的臨床教學實踐中，仍需要投入更多的關注和實施方案。我們干預的局限性包括缺乏用于自我評估住院醫師表現和標準化病人反饋的工具的正式效度測試，盡管已圍繞ACGME 針對住院醫師需要具備的核心競爭力進行制定。另外，本研究入組例數較少，今后將增加樣本量并開展進一步縱向研究。

4 結 語

教授住院醫師這種模擬標準化病人的課程既實用又有臨床價值。通過老年醫學能力調查和標準化病人評估，住院醫師的臨床技能和溝通能力都有所改善。在臨床實踐中使用標準化病人可以是一種教授住院醫師慢性疾病管理和核心溝通技能能力的有效方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明李碧汐：提出研究思路，設計研究方案，采集、分析數據，撰寫論文；李耘：總體把關，審定論文。