基于定性比較分析的醫學本科生基層就業意愿影響因素研究

孫新月 高曉藝 康 概

（1. 首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069； 2. 首都醫科大學醫學人文學院，北京 100069； 3. 首都醫科大學學生處，北京100069）

近年來，在新醫改的不斷推進下，基層醫療衛生機構的重要性日益凸顯，“健康中國”戰略中指出，加強基層衛生服務體系建設重點要突出，補齊基層醫療人才短板是重中之重［1］。但目前基層醫療衛生機構的衛生服務人才短缺問題仍較為突出，存在結構不合理、隊伍不穩定、缺乏激勵制度等痛點難點［2］。

隨著我國醫學高等教育的快速發展與人民群眾對于健康需求的不斷增加，醫學生的數量也大大提高［3］，因而國家大力倡導醫學生畢業面向基層就業，一方面，緊張的就業形勢要求醫學生到基層醫療衛生機構就業；另一方面，醫學畢業生擁有過硬的專業知識和較強的學習能力，能夠助力基層醫療衛生機構獲得更好的發展［4］。但相關研究［5］表明，畢業后到基層就業的醫學生人數依舊偏少，在校醫學生基層就業意向較低，對基層就業政策了解程度不高［6］。醫學生基層就業工作體系構建是一個非常復雜的系統機制，需要政府、社會、學校、家庭與個人之間等各方面力量的共同合作，絕非解決單一矛盾便能做到的。因此，本研究基于組態視角，運用清晰集定性比較分析（crisp-set qualitative comparative analysis，CsQCA）方法，以北京某醫學院校為樣本，探究本科階段醫學生前往基層衛生機構就業意愿的影響機理，旨在為提高醫學生基層就業意愿和高質量就業提供科學參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以北京某醫學院校在校本科生為調查對象，采用隨機抽樣的方式，對本科生進行網上問卷星的發放。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷

研究對課題前期醫學生基層就業意愿半結構化訪談結果進行梳理，訪談結果顯示影響醫學生基層就業意愿主要集中在工資待遇、職業發展、工作環境、情感支持以及實現自我理想5 個方面，隨后本研究自行編制醫學生基層就業意愿調查問卷。問卷內容包含調查對象基本信息：性別、家庭所在地、政治面貌、培養層次、專業以及是否愿意前往基層就業等。參考田藍嵐等［7］、張韓等［8］、鄭德娟等［9］的研究結果并結合訪談內容，問卷選取工資薪酬、職業發展、工作環境、情感支持、自我價值體現5 個維度作為基層就業意愿評價指標，本題為多選題。問卷通過問卷星進行網上發布，剔除答題時間過短的問卷5 份，并剔除培養層次為“碩士研究生”與“博士研究生”的問卷35 份，最后共收回問卷202 份，問卷發放均獲得研究對象的知情同意。

1.2.2 清晰集定性比較分析（CsQCA）

定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一種兼顧個案導向與變量導向的研究方法。QCA 運用條件組態和集合論，能夠找出變量之間的“聯合效應”［10］。此外，QCA突破了因果復雜性分析中案例數量和變量控制的局限，能夠同時適合中小樣本和大樣本的研究分析［11］。本研究以醫學生前往基層就業意愿為結果變量，以工資薪酬、職業發展、工作環境、情感支持、自我價值體現為條件變量，考察影響醫學生基層就業意愿的作用機制。

本研究使用清晰集定性比較分析，首先根據問卷結果生成二分變量表，即“有意愿前往基層就業”設為1，“無意愿前往基層就業”設為0，選擇“高工資薪酬” “高職業發展” “高工作環境”“高情感支持” “高自我價值體現”設為1，反之設為0。隨后檢驗條件變量的必要性，通常認為，如果前因變量對結果變量的一致性值大于0.9，則前因變量為必要性條件［12］。最后進行條件變量的充分性檢驗，生成真值表，本研究頻數閾值設為5，原始一致性設為0.8［12］。運用fsQCA 3.0軟件得出運算結果。

2 結 果

2.1 調查對象基本情況

醫學生基本情況見表1。

表1 醫學生基本情況

2.2 必要條件分析

在進行組態分析前，根據表2 醫學生基層就業意愿進行必要條件分析。結果顯示，工資薪酬、職業發展、工作環境、情感支持、自我價值體現5 個條件變量的一致性均小于0.9，表明它們均無法構成解釋有醫院的必要條件，因此，可以將5 個條件變量均納入充分性分析，進行多條件變量協作分析。

表2 醫學生基層就業意愿必要條件分析

2.3 醫學生基層就業意愿影響路徑

表3 組態分析結果顯示，有4 條等效路徑造成醫學生存在基層就業意愿，這4 條路徑的總體一致性為0.957，總體覆蓋度為0.625，表明這4條路徑可以較好地解釋醫學生有意愿前往基層就業，且能解釋62.5%的案例。

表3 醫學生基層就業意愿影響路徑

路徑1：“高工作環境+低情感支持+低自我價值體現”，表明當工作環境好的情況下，即使無法獲得來自外界的情感支持以及自我價值體現程度較低，仍能使醫學生愿意前往基層就業。此條路徑的一致性為0.953，原始覆蓋度為0.329。

路徑2：“低職業發展+高工作環境+低自我價值體現”，表明當工作環境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發展空間，以及自我價值體現程度較低，仍能使醫學生愿意前往基層就業。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑2：“低職業發展+高工作環境+低自我價值體現”，表明當工作環境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發展空間，以及自我價值體現程度較低，仍能使醫學生愿意前往基層就業。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑3：“高工資薪酬+高職業發展+低工作環境+低情感支持”，表明當工資薪酬較高以及工作崗位可獲得較大發展空間的情況下，即使工作環境較差，以及無法獲得來自外界的情感支持，仍能使醫學生愿意前往基層就業。此條路徑的一致性為0.932，原始覆蓋度為0.149。

路徑4：“高工資薪酬+高職業發展+高工作環境+高情感支持+高自我價值體現”，此條路徑表明在5 個維度均具備的情況下，醫學生愿意前往基層就業。此條路徑的一致性為1，原始覆蓋度為0.059。

同時本研究針對醫學生沒有意愿前往基層就業進行了組態分析，結果共生成2 條路徑，包括路徑5（低工資薪酬+低職業發展+低工作環境+低自我價值體現）、路徑6（低工資薪酬+低工作環境+高情感支持+低自我價值體現）。

3 討 論

3.1 良好的工作環境對醫學生前往基層就業具有較強的吸引力

CSQCA 結果表明，醫學生有意愿前往基層就業的4 條路徑中，高工作環境作為核心條件出現3 次，同時在無意愿的兩條路徑中，低工作環境分別以核心條件與外圍條件出現，表明良好的工作環境對醫學生前往基層就業具有較強的吸引力。可能的原因是目前大醫院的工作崗位競爭比較激烈，工作量及壓力較大，導致基層醫療衛生機構工作崗位相對輕松，形成對醫學生的吸引力［13］。但隨著基層醫療衛生機構在醫療服務體系中重要性的增強，其工作任務也會隨之增加。相關研究［14］顯示，基層醫療衛生機構的醫療技術較落后、硬件設施較差等均會影響基層人員對工作的滿意度。因此，良好的工作環境并不完全代表崗位輕松而簡單。這就要求一是需要基層醫療衛生機構完善崗位責任制，優化醫療服務流程，使基層醫療衛生機構的工作能夠更加有效地開展；二是繼續改善基層就業硬件環境，完善基層衛生機構的基礎設施；三是要營造溫馨、舒適、和諧的工作環境，最終吸引醫學生到基層就業。

3.2 工資薪酬與職業發展協同影響醫學生基層就業意愿

路徑3 結果顯示工資薪酬較高以及工作崗位具有較大的發展空間時，即使工作環境較差，無法獲得情感支持，醫學生仍然愿意前往基層就業。表明目前工資薪酬與職業發展對醫學生選擇前往基層就業仍是較為重要的兩個現實原因。有研究［15］表明在分級診療背景下，上級醫院與基層醫療衛生機構在人才待遇上有差別，這也迫使上級醫院在管理中能夠進一步吸引基層人才，而基層醫療衛生機構無法吸引高學歷的醫學生。同時在職業發展方面，相關研究［13］表明醫學生教學周期長，因此大多數醫學生就業期望較高，注重工作崗位職業發展。當前高等院校均已開設職業發展與就業指導相關課程，但仍存在重理論輕實踐、政策講解不深入等問題，使得醫學生不了解最新的基層就業政策，對基層就業存在誤區［16］。鑒于此，基層醫療衛生機構應靈活運用激勵手段，完善職稱評聘、進修深造等方面的有利政策和措施，方能產生可持續吸引力。同時醫學院校也要針對不同專業的醫學人才，開展“走進基層”相關社會實踐，引導他們通過實踐重新認識基層、熟悉基層就業政策，進而引導和鼓勵其選擇基層崗位。

3.3 學校與家庭應給予醫學生基層就業情感支持與關注醫學生自我價值體現

路徑4 中所有前因變量均存在，可以被稱為“全面要素型”。在此路徑下，情感支持與自我價值體現雖作為外圍變量，但是仍是提高醫學生基層就業意愿不可或缺的因素。對于醫學生來說，情感支持多數來自學校和家庭，即學校和家庭對醫學生就業選擇方面的正向情感支持非常重要。在醫學生決定前往基層就業時，適當給予肯定與支持可以給予醫學生心理情感的滿足，并持續帶入未來的工作當中，形成正向反饋。同時相關研究［17］表明心理情感上的滿足能夠進一步強化個人使命感，實現自我價值。因此，醫學院校一是應通過課堂授課與實踐活動相結合將醫學生從“以疾病治療為中心”的理念轉變為“以預防疾病為中心的”的理念，激發醫學生服務基層、奉獻社會的情感；二是應在日常的理論教育中，引導醫學生正確把握個人與自我、病患、人民健康之間的關系，個人利益與他人、集體、國家利益之間的關系，將自我的職業價值置于社會價值中，最終實現自我價值的同時實現社會價值［18］。

3.4 局限性

本研究存在以下局限性。一是在編制問卷時，對工資薪酬、職業發展、工作環境、情感支持、自我價值體現5 個維度進行評價時并未使用定量量表或等級量表進行測評，使用高低值進行評價較為粗糙。課題組下一階段計劃尋找通用成熟量表或進行量表編制對5 個維度進行評價，并結合本研究結果進行深入討論。二是此次基層就業意愿影響路徑旨在對所有本科醫學生進行調查，并未統計本科生所在年級，因此，課題組下一階段計劃將調查對象按年級區分，使用定性比較分析法進一步探究不同年級的基層醫療機構影響路徑。

4 結 語

本研究使用定性比較分析全面評估醫學生基層就業意愿的綜合影響，相較單因素研究更具有現實意義。醫學生基層就業工作體系完善絕非一朝一夕，而是需要醫學生本人、基層醫療衛生機構、家庭與高校之間相互協同，共同構建。醫學生本人應當勇擔使命，高校、家庭與社會都應當對其全力支持，共同推動基層健康中國的人才結構建設。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明孫新月：細化研究方案，進行實踐，處理數據，撰寫論文；高曉藝：細化研究方案，進行實踐，整理數據；康概：提出論點思路，分析數據，總體把關，修改、審定論文。