心臟康復(fù)中醫(yī)特色療法研究進(jìn)展

張美玉 張賀翔 趙 輝 吳 瓊

（1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州，061000；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，河北 滄州，061000；3.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 滄州，061000）

隨著人口老齡化不斷加劇，加之受人們飲食重油重鹽，熬夜增多、運(yùn)動(dòng)減少的不良生活方式的長(zhǎng)期影響，我國(guó)心血管病的發(fā)病人數(shù)近年來(lái)持續(xù)增加。有研究預(yù)測(cè)，今后十年心血管疾病患病人數(shù)將會(huì)猛增，至2030年，冠心病的患病人數(shù)將增至2 263萬(wàn)[1]。2019美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心臟病統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，年齡≥20歲的心血管疾病患病率為48.0%，病死率較10年前增長(zhǎng)14.5%[2]。目前，中國(guó)心血管病患病率及死亡率增速嚴(yán)峻，城鄉(xiāng)居民總死亡原因以心血管疾病為首[3]。隨著心臟康復(fù)/預(yù)防技術(shù)的發(fā)展，心血管、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、行為等已被融為一體，成為了醫(yī)學(xué)的專業(yè)治療體系，醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為其基礎(chǔ)，運(yùn)用五大處方（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方，為心血管疾病患者生命全周期進(jìn)行管理[4]。心臟康復(fù)療法是近年來(lái)較為流行的心血管疾病治療方法，已得到認(rèn)可和推薦。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)均已將心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）作為心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后的Ⅰa級(jí)推薦，可使心血管疾病患者獲益，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)[5]。但有調(diào)查顯示，現(xiàn)階段由于經(jīng)濟(jì)、模式、患者等方面因素，心臟康復(fù)的參與度并不高[6]。中醫(yī)藥是心臟康復(fù)的新動(dòng)力，中醫(yī)藥在康復(fù)方面歷史悠久，可通過(guò)多靶點(diǎn)參與到心臟康復(fù)的全過(guò)程[7]。陳可冀院士[8]也提出堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)之路可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

本文就近年心臟康復(fù)中醫(yī)治療之辨治方法、方藥及其他治療方法進(jìn)行闡述并對(duì)其現(xiàn)狀、未來(lái)的發(fā)展和研究進(jìn)行探討和展望。

1 中醫(yī)對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)管窺

中醫(yī)對(duì)心系疾病康復(fù)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，“康復(fù)”首見(jiàn)《爾雅》，《爾雅·釋詁》：“康，安也”，《爾雅·釋言》：“復(fù)，返也”，康復(fù)乃身體恢復(fù)正常之意。兩漢魏晉時(shí)期，《傷寒雜病論》中提出“胸痹心痛”的核心病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”為后世醫(yī)家廣泛用于心系疾病及心臟康復(fù)之中。許遜編制了“心臟導(dǎo)引法”，巢元方整理了心腹痛的導(dǎo)引法，亦表明心臟康復(fù)已形成一門獨(dú)立的研究方向。至隋唐時(shí)期中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)更是得到了豐富和發(fā)展，如熨、敷、蒸、貼、熏、洗、吹、摩、灌、藥枕、食療、針灸、按摩等豐富的非藥物治療方法也都得到了運(yùn)用與記載。明清兩代是中醫(yī)學(xué)術(shù)的鼎盛時(shí)期，在此期間康復(fù)醫(yī)學(xué)也有極大的發(fā)展，《理虛元鑒》中提出“宜節(jié)思慮以養(yǎng)心……是惟時(shí)時(shí)防外邪、節(jié)嗜欲、調(diào)七情、勤醫(yī)藥，思患而預(yù)防之，方得涉險(xiǎn)如夷耳”，《老老恒言》提出老年慢性疾病的康復(fù)調(diào)養(yǎng)的內(nèi)容，“導(dǎo)引之法甚多，如八段錦、華佗五禽戲、婆羅門十二法、大竺按摩訣之類”，不過(guò)“宣暢氣血，展舒筋嫉，有益無(wú)損”。這均表明醫(yī)家對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)及重視。

2 中醫(yī)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)及運(yùn)用現(xiàn)狀

2.1 心肺康復(fù)的指導(dǎo)理論內(nèi)涵

心血管疾病在中醫(yī)的認(rèn)識(shí)當(dāng)中多屬 “胸痹”“心痛”“心悸”“水腫”等范疇。中醫(yī)將“心”對(duì)應(yīng)為“君火”，為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，主血，宗氣貫心脈。八綱辨證中陰陽(yáng)調(diào)節(jié)，天人合一，氣化論指導(dǎo)下冠心病病機(jī)陽(yáng)微陰弦，氣滯血瘀，強(qiáng)調(diào)了冠心病從郁而致的理論，以上都為心臟康復(fù)提供了理論基礎(chǔ)與治療方向。

2.1.1 心主血脈

畢穎斐[9]結(jié)合中國(guó)醫(yī)學(xué)古籍對(duì)心臟作用的描述是“心主血脈”“心藏神”，對(duì)心系疾病病因的認(rèn)識(shí)是有外邪、飲食、情志、年齡、勞損等因素，中醫(yī)心臟康復(fù)理論中順時(shí)、起居、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引、食療、情志、內(nèi)外療法并應(yīng)因人而異，進(jìn)行綜合康復(fù)治療等方面做了中醫(yī)理論內(nèi)涵的探討。

2.1.2 陰陽(yáng)平衡

將陰陽(yáng)平衡觀運(yùn)用在心臟康復(fù)五大處方（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方）中[10]。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)處方，相對(duì)于傳統(tǒng)功法運(yùn)動(dòng)更側(cè)重筋骨的鍛煉和心肺功能的康復(fù)，重視天人合一、體用同調(diào)；營(yíng)養(yǎng)處方中，中藥膳食可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)，應(yīng)針對(duì)不同體質(zhì)辨證使用；心理處方上心血管系統(tǒng)屬“陰”，心理情志屬“陽(yáng)”，焦慮者屬陽(yáng)，抑郁者屬陰，治療上應(yīng)以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡狀態(tài)為要；戒煙處方可運(yùn)用陰陽(yáng)配伍的方法達(dá)到戒煙的目的；藥物處方上癥狀屬“陽(yáng)”，病機(jī)屬“陰”，可發(fā)揮協(xié)同作用，綜合應(yīng)用。

李海霞[11]、張小琴等[12]將“扶陽(yáng)”思想運(yùn)用于心臟康復(fù)中，把握基本病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”，扶助和調(diào)理陽(yáng)氣是“扶陽(yáng)”的兩大內(nèi)容，應(yīng)用“扶陽(yáng)”思想指導(dǎo)心臟康復(fù)的諸多療法中，有順時(shí)養(yǎng)生，中藥中姜桂附、三焦溫陽(yáng)藥物的使用，以及運(yùn)動(dòng)、情志上動(dòng)能生陽(yáng)方面的應(yīng)用。由心所主的宗氣，可貫心脈而行呼吸。王森[13]將宗氣理論運(yùn)用于心臟康復(fù)，重視“心陽(yáng)”的作用，對(duì)于宗氣痹阻者當(dāng)通陽(yáng)、除飲，下陷者當(dāng)升舉大氣，大泄者當(dāng)填補(bǔ)真陰為基本原則，豐富了心臟康復(fù)的理論內(nèi)涵和實(shí)踐形式。

2.1.3 從郁論治，以通為順

楊煉[14]認(rèn)為“陽(yáng)郁”和“氣脈不通”為冠心病的關(guān)鍵因素，通過(guò)“動(dòng)而陽(yáng)”的理論探討冠心病合并抑郁癥的心臟康復(fù)，治療針對(duì)“陽(yáng)郁”而設(shè)，“動(dòng)”可生陽(yáng)，可養(yǎng)形，可守護(hù)患者陽(yáng)氣，從而達(dá)到心臟康復(fù)的目的。此外，針對(duì)與氣脈不通關(guān)系密切的痰、瘀、水等病理產(chǎn)物，擬定了甘露通脈顆粒，以黃芪、南沙參、石斛益氣養(yǎng)陰，茵陳、荷葉、丹參、丹皮、葛根、淡竹葉活血清脈，達(dá)到氣脈并治之功。龔強(qiáng)[15]在心臟康復(fù)中均圍繞“氣脈常通”理論，調(diào)氣血，通脈道，助心康，為五大處方提供了新的思路。另外，也有學(xué)者從“氣”的角度認(rèn)識(shí)和理解心臟康復(fù)。

2.2 中醫(yī)心臟康復(fù)內(nèi)治療法

內(nèi)治法在中醫(yī)學(xué)中地位突出，為主要治療方法之一，醫(yī)家在心臟康復(fù)中多遵《金匱要略》所論“陽(yáng)微陰弦”，施以益氣、溫陽(yáng)、利水、活血諸法，在自擬方、經(jīng)方、中成藥等方面做了一些工作。

2.2.1 經(jīng)方在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

蔡小麗[16]以柴胡龍牡湯結(jié)合心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)比血塞通膠囊治療心血管微循環(huán)病變患者，結(jié)果提示柴胡龍牡湯結(jié)合心臟康復(fù)計(jì)劃能有效改善心臟神經(jīng)官能癥患者臨床癥狀，對(duì)患者的焦慮抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量均有改善。

2.2.2 自擬方

郭維琴教授通過(guò)多年臨床，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后心臟康復(fù)患者以氣虛血瘀證最為多見(jiàn)。針對(duì)PCI術(shù)后氣虛血瘀的患者，郭教授團(tuán)隊(duì)采用自擬軟堅(jiān)通脈湯進(jìn)行治療，取得顯著療效。孫卉麗等[17]、索曉菲等[18]對(duì)PCI術(shù)后Ⅱ期、Ⅲ期患者進(jìn)行為期8周的臨床觀察，在常規(guī)治療及康復(fù)的基礎(chǔ)上，觀察組使用軟堅(jiān)通脈湯，并根據(jù)病情、醫(yī)療狀況、一般生活和社會(huì)心理狀況這四個(gè)方面，證實(shí)該方可提高術(shù)后生活質(zhì)量，改善體力狀況；除在上述四個(gè)方面，觀察組更能降低患者再入院率。李巖松[19]觀察冠脈內(nèi)支架術(shù)后患者，使用軟堅(jiān)通脈湯配合八段錦治療，觀察到軟堅(jiān)通脈湯組患者在治療后在降低中醫(yī)證候積分、總有效率、生化指標(biāo)中hs-CRP、IL-6、TNF-α、GaL-3等方面效果者更優(yōu)。

魏月娟[20]運(yùn)用益氣活血方聯(lián)合心臟康復(fù)對(duì)氣虛血瘀型PCI術(shù)后ACS患者進(jìn)行治療，考慮PCI屬外源性創(chuàng)傷，造成氣虛無(wú)力，血脈不通，觀察其對(duì)炎癥因子及氧化應(yīng)激的影響，結(jié)論為益氣活血方聯(lián)合心臟康復(fù)能有效改善患者心絞痛癥狀及中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激以及減少炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α的釋放有關(guān)。

2.2.3 中成藥在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

作為中成藥的一種，養(yǎng)心氏片就其在心臟康復(fù)中的應(yīng)用形成專家共識(shí)[21]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，養(yǎng)心氏片作用靶點(diǎn)豐富，可促進(jìn)血管新生、保護(hù)血管內(nèi)皮、改善血液流變性、保護(hù)心肌、改善心肌能量代謝、抗抑郁等，療效顯著，且安全性好。

張璇等[22]在冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者中加入丹蔞片治療，通過(guò)觀察簡(jiǎn)明健康狀況量表評(píng)分、西雅圖心絞痛量表評(píng)分、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的最大攝氧量、無(wú)氧閾時(shí)攝氧量評(píng)估，得出丹蔞片在改善生活質(zhì)量，緩解心絞痛，并能提高心肺功能。

2.3 中醫(yī)心臟康復(fù)特色療法

除內(nèi)服中藥外，豐富的中醫(yī)療法如中醫(yī)情志療法、運(yùn)動(dòng)功法、呼吸吐納，以及外治法（比如耳穴、定向藥透等方法）也為心臟康復(fù)提供助力。這些療法成本低、簡(jiǎn)單易行、接受度很高，且有很好的治療效果。

2.3.1 中醫(yī)心理療法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

岳爽等[23]關(guān)注“雙心同治”，認(rèn)為心在血脈與神明之間相互影響，通過(guò)養(yǎng)心、解郁、化痰、祛瘀、交通心腎等方法進(jìn)行“形神合一”的整體調(diào)治。牛琳琳等[24]分析了中醫(yī)情志療法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用，認(rèn)為心在情志病中首當(dāng)其沖，并會(huì)影響其余臟腑，可以通過(guò)多種方法進(jìn)行治療，但指出中醫(yī)情志療法同樣存在局限性，應(yīng)因人而異、辨證論治、身心兼顧，才能提高心臟康復(fù)的整體效果。

2.3.2 傳統(tǒng)功法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

《養(yǎng)性延命錄》“六字訣”以呼吸為根本方法，以“噓、呵、呼、呬、吹、唏”等字的發(fā)音為主要方式，配合呼吸從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的目的。朱鵬等[25]認(rèn)為將六字訣應(yīng)用于心臟康復(fù)中，可以調(diào)身、調(diào)息、調(diào)神，且操作簡(jiǎn)單、強(qiáng)度適中、身心同調(diào)、文化認(rèn)可度較高，是簡(jiǎn)單易行的心臟康復(fù)手段。

高嘉良等[26]匯總分析以太極拳為主的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)過(guò)程中的作用相關(guān)的研究證據(jù)，發(fā)現(xiàn)此類運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中、干預(yù)過(guò)程安全，能降低血壓、血脂等危險(xiǎn)因素水平，增加運(yùn)動(dòng)能力，改善焦慮、抑郁狀態(tài)而發(fā)揮身心兼顧的作用，并通過(guò)干預(yù)冠心病、慢性心力衰竭、房顫等心血管疾病，提高患者生活質(zhì)量、降低其發(fā)病率和死亡率。其認(rèn)為以太極拳、八段錦等為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)用于心臟康復(fù)具有一定的可接受性、可行性及經(jīng)濟(jì)性，并可為推進(jìn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)發(fā)展提供思路。

郭維琴教授創(chuàng)制郭氏養(yǎng)心益智操，基于經(jīng)絡(luò)與五臟學(xué)說(shuō)理論，結(jié)合傳統(tǒng)功法，主要循著手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的十二個(gè)穴位拍打刺激、配合舌操，簡(jiǎn)單易行。張心愛(ài)等[27]總結(jié)郭氏養(yǎng)心益智操，認(rèn)為該操是根據(jù)心主血脈、心主神明、舌為心之苗等理論，心腦系疾病氣虛血瘀的基本病機(jī)，涉及3條經(jīng)絡(luò)、經(jīng)外奇穴以及舌體運(yùn)動(dòng)，能較傳統(tǒng)功法更為直接地疏通氣血、養(yǎng)心益智，更加適合用于心臟康復(fù)的治療當(dāng)中。

2.3.3 中醫(yī)外治法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

中醫(yī)耳穴療法在心臟康復(fù)方案中亦具有重要作用。馬子霖等[28]在老年高血壓患者心臟康復(fù)治療中運(yùn)用耳穴療法觀察123 例老年原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)4周治療發(fā)現(xiàn)治療組血壓指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了耳穴療法在心臟康復(fù)方案中的有效性。

王利勤等[29]運(yùn)用中醫(yī)定向透藥療法配合益氣溫陽(yáng)湯對(duì)40例心陽(yáng)虛型慢性心衰患者進(jìn)行臨床觀察，選取具有溫通血絡(luò)作用的中藥，在特定穴位上運(yùn)用中藥定向透藥技術(shù)，疏通局部循環(huán)以達(dá)到打通經(jīng)絡(luò)的作用，對(duì)治療慢性心力衰竭患者療效顯著，能夠改善癥狀及心功能情況，安全性較高。由此可見(jiàn)，外用中藥在心臟康復(fù)中也具有重要作用。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)對(duì)心系疾病及其康復(fù)方面有豐富的理論基礎(chǔ)和防治方法，現(xiàn)階段主要方法以內(nèi)治法為主，但在豐富的理論下缺少足夠的臨床試驗(yàn)，無(wú)法將理論與臨床有機(jī)結(jié)合。特殊療法中以傳統(tǒng)功法為主，并已形成一定的研究成果，但針對(duì)心臟康復(fù)的功法和其他療法尚處于摸索階段，沒(méi)有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。中醫(yī)藥應(yīng)充分發(fā)揮其特色，在心臟康復(fù)未來(lái)的發(fā)展中，繼續(xù)探索行之有效的防治方法，形成共識(shí)和體系。