基于扶陽理論治療復發性三叉神經痛1例報告

陳盈穎 王 蘭 李彩蓮 張 英

（1.玉溪市人民醫院針灸推拿科，云南 玉溪，653100；2.云南中醫藥大學第二臨床醫學院，云南 昆明，650500）

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是指頭面部三叉神經分布區反復發生的電擊樣、灼燒樣、刀割樣劇烈疼痛，常于洗臉、進食、說話時誘發或加重，是中老年人群中發病率較高的慢性頑固性疼痛疾病[1]。對于該病來講，目前臨床中各種治療手段（藥物保守治療、外科手術干預）均存在一定的復發率，因此對于已經明確診斷的三叉神經痛患者，經初次治療后疼痛緩解，達到巴羅神經學研究所分級評定標準Ⅲ級及以上，出院后再次診斷為三叉神經痛，自服卡馬西平、加巴噴丁等有效，臨床上可稱為復發性三叉神經痛（recurrent trigeminal neuralgia，RTN）[2]。有研究報道稱，至少19%接受手術治療的三叉神經痛患者術后會出現疼痛復發，且對于復發患者的首選可行性治療方法仍為微血管減壓術（microvascular decompression，MVD），嚴重時還需進行感覺神經根部分切斷術[3-4]。多次手術增加了治療風險及治療成本，且對于患者來說，高接受度是治療的前提，因此緩和且有效的治療方法才能在臨床上長期運用[5]。

傳統中醫并沒有三叉神經的概念，按照其癥狀，三叉神經痛曾歸屬于中醫“面痛”“頭痛”“齒槽風”等范疇，古代文獻如《靈樞·經脈》中就有“頰痛”“頜痛”“目外眥痛”的散在記載。復發性三叉神經痛為適應現代醫學發展所定義的一種病名，按照其發作機制及相同的證候表現，也歸屬于“面痛”范疇，是為“復發性面痛”。傳統中醫藥、針刺等治療方法在該病的治療中有著獨特的優勢[6]。在眾多中醫治療“面痛”的案例報道如：陸瑤等[7]通過針刺心包經滎穴、肝胃大腸經募穴（實則瀉其子），清熱通絡止痛，療效顯著；邢健莉[8]采用電針配合刺絡拔罐治療三叉神經痛，常規選穴電針結束后，選頰車、地倉、顴髎穴，用三棱針刺3～5 mm，擠壓有少量出血后行閃罐法，治療效果甚佳；劉榮芬等[9]針刺時取雙側第二掌骨橈側“頭”穴、“胃”穴，配合患側下關穴穴位敷貼治療三叉神經痛28例，總有效率為96.43%。劉玲、董夢久等教授多選清熱瀉火、祛瘀滌痰、通絡止痛等瀉實的治療原則，治愈多例面痛患者[10-11]。但面痛亦有虛實寒熱夾雜之證，尤其是復發性面痛，因病程日久、正氣不足，致陽氣虧虛，虛陽布散于外而見陰盛格陽，虛陽浮越化火致虛火上沖，可見真寒假熱證。

張英主任對于該病的臨床診療有著數十年的經驗積累，因始終秉持”扶陽抑陰、寒熱并舉”的治療原則、針藥結合之法，治愈多例頑固復發性面痛，今舉一典型案例進行分享。

1 臨床資料

白某，女，68歲。1992年5月因拔牙受風后出現右側（眼周、顴骨旁、鼻旁）陣發性、觸電樣疼痛，疼痛平均持續2～3 h/次，發作1～2次/d。

兩年里先后前往縣婦幼站、云大醫院就診后確診為：三叉神經痛，持續服用“卡馬西平、加巴噴丁”等藥物，疼痛雖未能完全緩解，但對生活影響不大。

1998年8月因疼痛頻繁前往昆華醫院行“三叉神經射頻消融術”，但疼痛無任何減輕。

1999年1月在當地縣人民醫院請外院專家開顱狀態下行“三叉神經微血管減壓術”，術后疼痛完全治愈，且有6年未發。

2005年3月疼痛因受寒再發，同年至玉溪市人民醫院疼痛科行第二次“三叉神經射頻消融術”，術后疼痛仍無明顯改善且有加重之勢；遂于2010年至昆華醫院再次予“C臂透視下行周圍神經嵌壓松解術+經皮顱神經（三叉神經）卵圓孔射頻熱療術”，術中發現顱內既往手術區域血管及組織粘連嚴重，術后突發顱內感染（急性腦膜炎）。經搶救治療后感染痊愈，面部疼痛無緩解。

病程纏綿，2018年—2021年，患者多次就診于協和醫院、中日友好醫院，因年齡及病情嚴重等原因，只能靠營養神經及止痛類藥物控制病情?；颊呱杂写碉L受涼、乙酸棉球輕觸面部，劇痛隨即發作，刺痛難忍，持續數小時不等，服用常規劑量止痛藥后疼痛無緩解。

2022年3月因進食辛辣物后疼痛加重，早晚皆口服3片卡馬西平片后疼痛無減輕，遂于玉溪市人民醫院全科醫療科再次住院治療，期間請玉溪市人民醫院博士針灸門診會診，張英主任詳閱病史后繼予中藥、針灸治療后疼痛減輕，于2022年4月3日出院。

其后3 d疼痛加重，至針灸門診就診，就診時癥見：右面部（眼周、顴骨旁、鼻旁）疼痛劇烈，為觸電樣、燒灼樣痛感；近3 d白天疼痛持續3～4 h/次，平均發作1～2次/d，心情煩躁、頭暈、精神不振；夜間疼痛整夜未停、徹夜難眠；甚有輕生之心理問題；伴手腳冰涼、畏寒明顯、喜溫喜熱、納差、口臭明顯、口干（唇舌因干燥相粘，但只小啜溫水）、口苦、大便嚴重干結難解（3～4 d解1次，且需服用含大黃等瀉下攻積類藥物，不服藥則大便不解）、小便黃。

查體：右上頜支支配區域皮膚（眼周、顴骨旁、鼻旁）觸痛明顯，不可觸碰。患側皮膚針刺覺亢進，耳前壓痛明顯；脊柱頸段生理曲度變直、C2～C7棘突、棘旁雙側壓痛、頸半棘肌及椎枕肌僵硬。舌紫暗苔黃膩，脈細弦。

輔助檢查：2022年3月29日顱腦、雙側三叉神經MRI示：1.右側橋小腦角區呈術后改變，術區小片異常信號，考慮術后改變；2.右側小腦半球腦溝較對側增寬，右側小腦半球、橋腦右側異常信號，考慮為軟化灶；3.右側輕度乳突炎；4.右側枕骨及相鄰頭皮軟組織呈術后改變。

中醫診斷：“面痛—寒熱錯雜證“，西醫診斷：復發性三叉神經痛（上頜支）。

治則：溫陽散寒、清熱祛瘀、通絡祛風止痛。

2 治療方法與治療效果

初診（4月7日）

1.中藥處方：制草烏30 g、川烏30 g、附片15 g、桂枝20 g、干姜20 g、肉桂20 g、肉蓯蓉20 g、炙甘草30 g、白術20 g、北柴胡24 g、炒梔子20 g、黃芩20 g、黃連20 g、醋延胡索12 g、乳香6 g、沒藥6 g、全蝎6 g、細辛3 g。共3劑（免煎顆粒），開水沖服，1劑/d，早晚分服。

2.毫針、熱敏灸治療：針刺（面部毫針淺排刺，關元、氣海、中脘、天樞、支溝、曲池、陽陵泉、內庭、合谷、太沖，1次/d，留針30 min；面部熱敏灸，1次/d。

3.針刀松解：C1橫突、C2棘突、枕外隆凸下1 cm（風府穴）以及旁開2 cm、C7棘突（大椎穴）、L2棘突下（命門穴）、S2棘突旁開1.5 cm（膀胱俞透刺小腸俞）。

治療效果：治療前視覺模擬評分法（VAS）評分10分，治療結束后當夜眠安，夜間疼痛未發。

二診（4月10日）

1.中藥處方：初診原方4劑，免煎顆粒，開水沖服，1劑/d，早晚分服。

2.毫針、熱敏灸治療：同初診。

3.針刀松解：背部（T10、T12、L4棘突旁筋結）。

治療效果：白天疼痛發作2～3次/d，平均持續約20 min/次，VAS評分7分，夜間疼痛仍未發，頭暈及手足冰涼癥狀緩解，舌紫暗苔黃，脈弦細。

三診（4月14日）

1.中藥處方：變方3劑（初診原方去：北柴胡、炒梔子、黃芩、黃連），免煎顆粒，開水沖服，1劑/d，早晚分服。

2.毫針、熱敏灸治療：同初診。

3.針刀松解：背部（T5、T9棘突旁筋結、命門穴）。

治療效果：已無吹風受涼后即感刺痛，疼痛發作0～1次/d，平均持續10～15 min/次，VAS評分4分。手足靜息狀態下溫熱；無情緒焦慮、口干口苦；大便質軟易解，平均1次/d，小便清長無異味，舌紅苔薄黃，脈弦。

四診（4月17日）

1.中藥處方：三診變方5劑，免煎顆粒，開水沖服，1劑/d，早晚分服。

出院后繼續服用變方30劑。

2.毫針、熱敏灸治療：同初診。

3.針刀松解：背部（膀胱俞、小腸俞）；頸后（大直肌、小直肌、項韌帶）。

治療效果：疼痛發作次數顯著減少（平均2～3日/d，持續數分鐘后可自行緩解）；VAS評分1分。手足及全身已無涼感，周身汗出正常，無頭暈、煩躁、焦慮，精神佳，納可，睡眠時間延長至5～6 h、眠深不易醒，二便正常，舌紅苔薄白，脈微弦。

半月后隨訪（5月3日）

患者訴出院至刻下疼痛未發作，作息正常，精神佳、納可、眠佳、二便調。

3 按語

《醫理真傳·卷四》“欽安用藥金針”說：“予考究多年，用藥有一點真機與眾不同。無論一切上中下諸病，不問男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中?！?/p>

本案患者一派熱像：心情煩躁、頭暈、精神不振，夜間疼痛整夜未停、徹夜難眠，納差、口臭、口干口苦，大便嚴重干結難解（3～4 d解1次，且需服用含大黃等瀉下攻積類藥物，不服藥則大便不解）、小便黃，舌苔黃膩，脈弦。且夾雜手腳冰涼、面部怕風喜溫喜熱、口干喜熱飲、舌質紫暗之寒像。因此張英主任辨證屬陽虛形寒為本，陽明、少陽實熱為標。“頭為諸陽之會”，三叉神經為顱底十二對顱神經之一，曾有學者認為，三叉神經痛與椎動脈供血不足導致三叉神經脊束核及三叉神經缺失營養有關[12]。從解剖得知，椎動脈發出脊髓前動脈，脊髓前動脈在三叉神經脊束核的營養上起主要的作用。

初診中藥處方以三烏湯為主方，加“干姜、肉蓯蓉、肉桂、桂枝、細辛”溫陽扶正、散寒止痛；因其陽明、少陽實熱為標，加“黃芩、黃連、柴胡、梔子”分別清陽明、少陽之熱?；颊卟〕汤p綿悠長，久病邪氣入絡而痹阻氣血，其無論虛實證“瘀”都為該病的病機關鍵，因此加“乳香、沒藥、元胡索、全蝎”活血理氣、通絡止痛[13]。初診針刀治療所取解剖定位（枕外隆凸下1 cm以及旁開2 cm、C7棘突、L2棘突下、S2棘突旁開1.5 cm）的對應穴位在經絡循形中均有助陽之功效：取風府祛風散寒；取諸陽之會大椎升陽散寒；取命門溫補腎陽；足太陽膀胱經、手太陽小腸經為同名太陽經，膀胱經起于目內眥，小腸經止于目內眥、目外眥，經過面頰，恰為患者疼痛之處，因此取膀胱俞透刺小腸俞以溫陽散寒通經絡。C1橫突、C2棘突松解頭后大直肌、小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、項韌帶，減輕因肌肉韌帶緊張牽拉、椎體錯位對椎動脈造成的壓迫，改善顱底供血，溫陽通督，解決三叉神經的供血不足問題。

二診中藥方選不變，繼予溫實寒、清表熱。針刀治療重在治標：取 “T10（膽俞）、T12（胃俞）、L4（大腸俞）”筋結可清少陽膽、陽明胃、陽明大腸之熱。

三診時患者少陽、陽明之熱已清，中藥應去黃芩、黃連、梔子等清熱要藥。針刀治療選取T5（心俞）、T9（肝俞）棘突旁筋結、L2棘突下（命門穴）此三處穴位：《黃帝內經·素問》“至真要大論篇”云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，通于夏氣而為火臟，屬陽中之太陽。痛者，經脈氣血不通也，不通則痛。故取心俞溫通心陽而止痛、命門穴溫補腎陽?；颊呙}弦，久痛至心情煩躁，肝俞可觸及筋結，針之以疏肝解郁、理氣止痛。

四診中藥仍按變方溫陽散寒為主，活血止痛為輔；針刀治療同初診：取膀胱俞透刺小腸俞以溫陽散寒通經絡；松解頸后大直肌、小直肌、項韌帶以改善顱底供血。

整個治療過程均配合面部熱敏灸治療以溫通局部經絡、散寒止痛。配合毫針針刺關元、氣海溫陽益氣；天樞、曲池、支溝、陽陵泉、中脘、內庭，清少陽、陽明之熱，合谷、太沖以開四關。考慮面部肌肉淺薄，治療手法均不宜刺激過重，以免誘發疼痛，因此以半寸細毫針沿三叉神經眼支淺排刺，以長時間、低刺激的治療方法以促進面部經絡的氣血循環，達到祛瘀止痛功效。

《素問·生氣通天論》中提及“陽氣者，若天與日失其所，則折壽而不彰?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固”。陽氣為一身之本，陽氣不足則百病生。因此對于陽虛陰盛、虛陽浮越之寒熱錯雜型面痛，尤宜“扶陽”?！胺鲫枴奔捶鲋?、固護、調理陽氣，中藥選方及灸法均以補陽、溫陽為目的；針刺、針刀選穴也宜在疏經通絡的同時補陽抑陰；針藥結合、內外兼治且能改善患者體質，也為RTN的治療開拓新思路。