李斯文教授從腸絡角度論治放射性腸炎經驗

藍海莉 吳 盛 石 穎 劉 穎 張雙雙 趙 然

1.貴州省大方縣人民醫院，貴州 大方 551600；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021；3.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是指盆腹腔、腹膜后惡性腫瘤患者經放射治療后所引起的常見毒副反應之一。典型臨床表現為腹痛、腹瀉、里急后重、下利黏液膿血便，部分患者還存在腹脹、肛門墜痛、納差，更甚者出現腸瘺、腸梗阻、腸穿孔等。根據其發病時間的長短，分為急性期和慢性期，3個月以內的為急性放射性腸炎(acute radiation enteritis，ARE)，超過三個月的歸屬于慢性放射性腸炎(chronic radiation enteritis，CRE)[1]。目前，本病的發病機制尚不明確，西醫大部分認為與微血管損傷、硬化和腸道纖維化密切相關，治療以抗生素、谷氨酰胺、黏膜保護劑為主，如為中重度出血患者且口服藥物、灌腸治療效果欠佳時，可及時予內鏡及手術治療[2-3]。但由于RE具有反復性、難愈性的特點，西醫還未有統一、有效治療本病的方法。李斯文教授系第四、五、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云南省名中醫，國家中管局名中醫傳承工作室負責人，從事中醫腫瘤臨床、科研、教學四十余載，對放射性腸炎的診治有自身獨特的見解。筆者有幸跟隨李斯文教授學習，現將其治療放射性腸炎的臨證經驗總結如下。

1 腸絡與絡病理論

絡病理論萌發于春秋戰國時期《黃帝內經》。其內容包含十五別絡、孫絡、浮絡和血絡等幾部分。這些絡脈布散范圍甚廣，龐大繁雜，相互聯系，逐層細分，縱橫交錯，溝通經脈，網絡周身，使機體表里上下、五臟六腑及肢體關節緊密相連構成一個有機的整體，生理上能布散津液，行氣血而營陰陽，病理上受邪、傳邪，邪入臟腑，留滯成病[4]。如東漢張仲景在《金匱要略》明確脈絡氣血不暢為內傷雜病的主要成因為“經絡受邪，入臟腑，為內所困也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通”，以“通絡”作為該類疾病的治療法則。清朝葉天士在總結和歸納前人有關絡病學說的研究成果時進一步發展和完善了絡病理論體系，認為“陰絡即臟腑隸下之絡”[5]514，五臟六腑各有屬絡，“腸絡”就是其中之一，并提出“便血腸中必有受之處”[5]515。腸中絡脈受傷的病因和臨床表現《靈樞·百病始生》曰：“陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！薄杜R證指南醫案》曰“郁怒，腸紅復來，木火乘腑絡，腹中微痛”[5]505，與放射性腸炎反復的血便、里急后重、腹痛等臨床表現和發病誘因極其相似，故而放射性腸炎亦可屬腸絡病范疇。

2 從腸絡角度分析RE病因病機

2.1 腸絡與急性放射性腸炎 李斯文教授認為急性放射性腸炎與放射線有直接的關聯。放射線屬外來“火熱毒邪”，在消滅癌瘤的同時，直中腸腑，灼傷腸絡，迫血妄行；或熱毒融于營血，“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，熏蒸腸絡，腸絡破損，下滲大腸，故見膿血便；《金匱要略》曰：“熱之所過，血為之凝滯?！薄稖責岱暝础吩唬骸盁岣窖X纏綿，血得熱而愈形膠固?！盵6]表明火熱毒邪最易煎熬氣血、津液，陰液缺乏，則腸絡空虛，臟器失養；氣為血之帥，血為氣之母，血液黏稠不行則氣機停滯不前，痹阻絡脈，瘀結于下焦，故見腹脹、腹部刺痛、痛處固定、時有下利血塊。與ARE在現代腸鏡下所見腸黏膜受損、糜爛，腸壁毛細血管腫脹、閉塞、缺血及缺氧，甚至破潰、壞死等病理表現十分相符，進一步科學的證實了放射線作為火熱毒邪可以直接損傷腸絡，而腸絡受損為ARE的主要發病因素，該因素所引的一系列機體的自然應激反應，就是西醫目前利用分子生物技術學研究提出的氧化應激、炎癥反應、血管內皮損傷及凋亡等發病機制[7]。

2.2 腸絡與慢性放射性腸炎 慢性放射性腸炎多由ARE遷延不愈、反復發作所致。李斯文教授認為此時其病灶由淺入深，病機由實轉虛，虛實夾雜，是虛、火、濕、瘀等諸邪互結藏伏于血絡之中，氣機不利，郁久化熱，侵犯絡脈，血瘀絡滯，因時、因勢而發；若濕熱之邪久積成毒侵襲下焦，大小腸泌別清濁、傳導功能失司，則見腹瀉；《醫林改錯》曰：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多。”[8]38瘀血，既是病理產物，也是致病因素，一旦形成就會阻滯氣血運行加重腸絡壞死，氣血不和，耗傷元氣，氣虛則“必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[8]53，如此反復形成惡性循環，由最初的局部病變累積為臟腑病變，久敗形體。CRE在內鏡下常表現為腸血管內皮受損，微血管血栓、閉塞性血管炎及腸壁纖維化等病理改變，涵蓋了古代醫家“久病入絡、久病血瘀”的學術理念[9]。近期還有研究者在腸鏡下發現了“血管集簇”的現象，亦提示CRE的發生可能與微血管密度下降及小血管閉塞引發的血管擴張相關[10-11]。這些微觀下的微循環障礙和血管結構或功能所發生的病理改變，與前面所論述的中醫腸絡病的病位、病質、臨床表現及發病過程十分契合。

3 治則治法

綜上可知，雖然放射性腸炎不同時期的病因病機及臨床表現各有不同，但氣血失調、腸絡瘀滯圍繞著疾病發生、發展的整個過程。故而李斯文教授從腸絡的角度出發，提出將行氣調血、化瘀通絡之法貫穿全程的同時分期而治：急性期治療以清熱利濕，止血通絡為主，慢性期治療當健脾補腎，扶正通絡。臨證時，李斯文教授認為組方立法上可借鑒絡病理論的治療思路，但不可墨守成規，應打破古人用藥的局限性，靈活辨證施治，具體問題具體分析，將治療炎癥腸病的一些特色藥物加入其中，以取得更理想的臨床療效。

3.1 清熱利濕，止血通絡 放射性腸炎早期多由放射線這一火熱之邪直接損傷腸道血絡，血溢脈外所致。血外溢易為瘀血，故而李斯文教授在清化濕熱時，還特別注重活血止血之法，以達到止血不留瘀、活血不傷絡為宜，其常在葛根芩連湯或銀甲丸原方的基礎上加海螵蛸、茜草炭、雞血藤、三七、牛膝等活血止血之品；又因氣行則血行，故還可搭配枳殼、木香、香附等藥物行氣導滯。若便血太甚，面色蒼白，頭暈眼花，肢體麻木不仁者，還應加用益氣養血補血之藥，如黃芪、黨參、當歸、阿膠珠等，存“有形之血不能速生，無形之氣速當急固”之意。若腹部刺痛，面色晦暗，甲爪青紫，舌暗者，可合用茯苓桂枝丸加延胡索、三棱、莪術等增強破血行氣止痛之力，以助腸絡恢復運血活力。若腹瀉嚴重，反復發作時，李斯文教授基于“六腑以通為用”的原則，主張新病初起屬實，當通因通用、因勢利導，運用大黃清泄腸腑積熱，消除絡中瘀腐[12]。若陰液暗耗，毛發干枯，皮膚干燥瘙癢者加用沙參、麥冬、蒺藜。

3.2 健脾補腎，扶正通絡 《醫宗必讀·痢疾》曰：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者。”[13]明確表明長期反復的便血、腹瀉，病位由脾及腎，病情由輕到重。對此，李斯文教授解釋為腫瘤患者久病纏身，正氣不足，加上遭受手術、放化療等各種耗傷，導致脾失健運，胃失和降。脾氣虛日久則傷陽，輕者陰寒內生，寒主收引，腸絡拘急，氣滯血凝于絡；重者累及腎臟，命門火衰，火不暖土，脾胃失于溫煦，寒凝絡滯，兩者皆可見腹痛、下利赤白粘凍、完谷不化等腸道慢性損傷表現；治療時常選參苓白術散或香砂六君子合黃土湯加肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、菟絲子等藥物；其中杜仲、菟絲子有滋補腎陰的作用，取陰中求陽之效。此外，還應注意加用丹參、紅花、三七等化瘀通絡之藥。若納差、便溏、神疲乏力嚴重者，當加強扶正健脾之品，可用黃芪、山楂、炒麥芽等。若腹痛、腹脹時有發作者，李斯文教授認為其病機一方面是由于瘀阻于絡，另一方面可因脾虛生濕，聚濕成痰，痰郁互結所致，當予厚樸、炒杏仁、牡蠣等行氣化痰。

4 經典病例

患者，男，79歲，2021年 6月 1日初診，主因“前列腺癌放療后2年3月余，反復便血半月余”就診?；颊?018年7月因尿血至當地醫院就診，經治療后患者病情無明顯改善出院。為求進一步診治，2018年9月至昆明醫科大學第二附屬醫院行穿刺活檢檢查，前列腺穿刺活檢示：①右體外：前列腺癌(Gleason評分4+3=7分，分級分量3，腫瘤含量約2%)，局部腺體伴有高級別PIN；②右低外：前列腺癌(Gleason評分4+3=7分，分級分量2，腫瘤含量約2%)，局部腺體伴有高級別PIN。免疫組化結果：①蠟塊3：CK高(+)，CK5/6(+)；②蠟塊10：P504S(+)；③蠟塊11：CK高(+)，CK5/6(+)；④蠟塊12：P504S(+)。2018年10月患者至云南省腫瘤醫院住院治療，住院期間自2019年3月至2019年5月共行38次放療，經藥物治療后(具體不詳)病情好轉出院。2020年8月9日患者出現便血，癥狀逐漸加重，即至當地醫院住院，住院期間行電子腸鏡檢查，檢查結果示：①放射性腸炎；②結腸多發性息肉；③多發性內痔?；颊呓朐鲁霈F反復腹痛，腹脹，大便時干時稀，量少，伴有大量暗紅血液，日三至五行，里急后重，神疲乏力，情緒煩躁不安，納眠差，舌暗紅，少苔，脈細澀。西醫診斷：前列腺惡性腫瘤放療后，慢性放射性腸炎。中醫診斷：前列腺積(脾胃虧虛，兼瘀血阻絡證)。治法：益氣健脾，止血止痢，化瘀通絡。處方：太子參20 g，炒白術20 g，法半夏20 g，木香10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，大血藤15 g，馬齒莧30 g，敗醬草15 g，藕節炭30 g，仙鶴草30 g，海螵蛸30 g，白及30 g，炒枳殼15 g，烏藥20 g，當歸15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，每天3次，2日1劑。

2021年6月10日二診：患者腹痛、腹脹漸緩，日一至二行，時常帶少量暗紅血液，情緒平穩，納眠較前改善，舌暗紅，脈細澀。在初診方的基礎上加入馬鞭草12袋、阿膠珠15 g，續服 4劑，煎服法同前。

2021年7月7日三診：患者大便偏干，日一行，偶帶鮮血，其余無不適，舌淡紅，脈細澀。在二診方基礎去馬鞭草、烏藥，加入麥冬15 g、枸杞子30 g、黃精20 g。 4劑，煎服法同前。

2021年7月12日四診：患者大便干燥明顯緩解，帶血次數明顯減少，舌淡紅，脈細澀。續予三診方8劑，煎服法同前。

2021年11月電話回訪：患者訴遵醫囑服用上方后，病情平穩，各項癥狀均明顯緩解。囑患者不適復診。

按：該患者為前列腺癌放療后慢性放射性腸炎的典型病例，口服云南白藥膠囊后病情未得改善?！鹅`樞·百病始生》曰：“陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！崩钏刮慕淌趶哪c絡的角度出發，認為氣血失調、瘀阻腸絡是其治療的關鍵因素。再加上腫瘤患者脾胃虛弱，無力運化水谷，濕熱熏蒸于下焦，血受熱則凝結成塊，血瘀氣滯壅積于腸腑，故見腹痛、腹脹、里急后重、納差，其舌暗，少苔，脈細澀等一系列脾胃虧虛、惡血內結、腸絡不通的癥狀。正所謂：“人知百病，皆由脾胃衰而生” “夫脾胃不足，皆為血病。”[14]故臨證時選用香砂六君子湯合桂枝茯苓丸加減，以達益氣健脾、化瘀通絡之效。值得一提的是，其中桂枝茯苓丸為李斯文教授通腸絡常用方劑，方中桂枝、牡丹皮為辛香入絡之品，桂枝溫通血脈以散血中絡滯，牡丹皮辛可散血，苦可瀉熱，兩藥相伍，入血行血以消腸絡瘀積之侯。赤芍可隨桂枝、丹皮入絡，增強辛香通絡除痹作用的同時，又能防止辛溫燥烈之品太過以耗傷陰血?！督饏T要略》言“血不利則為水”，意為血滯不行之證，常有水濕困體，應加甘淡利水之藥，使邪有出路，絡脈自通，如茯苓。另外，患者腹痛、腹瀉、便血嚴重，加用大血藤、馬齒莧、藕節炭、仙鶴草、海螵蛸等藥品相合加強湯藥涼血、活血、斂血之效；又因治絡必治血，血瘀必兼氣滯，故予炒枳殼、烏藥等行氣調血；敗醬草則為解毒消癰要藥。二診時患者病情好轉，證明首診辨證選方準確，但仍時常大便帶血，故加入馬鞭草、阿膠珠增強活血補血的作用。三診時患者病情明顯改善，大便偏干，活血化瘀、溫燥之品易傷陰血，耗正氣，故在二診方的基礎上去馬鞭草、烏藥，添入麥冬、枸杞子、黃精等滋補之品，使血滯去而不傷陰液。四診時患者大便干燥明顯好轉，故續予原方8劑鞏固治療。

5 小結

放射性腸炎病機復雜多變，李斯文教授根據自身四十余載的臨床診療經驗，從腸絡角度出發，認為放射性腸炎雖有急慢性之分，但氣血失調、腸絡瘀滯是該病共同的病理基礎；臨證用藥時借鑒絡病理論的治療思路，重視行氣調血、化瘀通絡貫穿全程的同時，還根據腸道損傷的不同程度分期而治，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。