張念志教授治療甲狀腺結節藥對經驗舉隅

張倩倩 張念志

安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000

甲狀腺結節是西醫病名，結節性質分為腫瘤性、非腫瘤性，腫瘤性有良惡之分，非腫瘤性又有增生性、炎性、原發性、代償性等，是臨床常見病灶。西醫對甲狀腺結節的診療多依靠FAN的結果，而FNA存在5%的假陰性率，手術治療也會造成喉返神經麻痹、血腫、感染等并發癥[1]。相對于西醫，中醫藥治療甲狀腺結節有著悠久的歷史，可以避免手術造成的副作用，消除患者的恐懼心理，大量文獻古籍記載了相關內容且經過臨床實踐，療效甚佳。

張念志教授為安徽中醫藥大學博士生導師，師從國醫大師韓明向，業醫三十余年，杏林春暖，德醫雙馨，筆者有幸師從張念志教授門下，跟師三年，獲益匪淺，今將張念志教授治療甲狀腺結節藥對經驗舉隅如下，以饗同道。

1 甲狀腺結節病因病機

“甲狀腺結節”病名在古籍上并無記載，后人依據其臨床特性歸類為“癭病”范疇，東漢時期許慎《說文解字》曰：“癭者，頸瘤也。”《釋名·釋疾病》曰：“癭，嬰也，在頸嬰喉也。”《圣濟總錄》載：“癭瘤乃憂恚氣結所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。說明情志不節是造成癭病的重要因素。“輕水所，多禿與癭人。”“諸山水黑土中……常食令人作癭病，動氣增患。”強調環境對癭病的影響。“夫人生癭瘤之癥，五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”“癭者，由憂郁氣結所生”，闡明了癭病的病因病機為肝郁、血瘀、痰濁[2]。

張念志教授認為本病屬于中醫學“癭瘤”的范圍，多與環境，飲食，情志等因素有關，發病隱匿，且臨床癥狀不明顯，本病的病機主要為肝氣郁結致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁。正如“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。[3]”

2 藥對經驗

張念志教授善用藥對從氣、痰、瘀治療癭瘤，以達到氣血沖和之功，理氣時注重消瘀化痰，軟堅散結，秉持氣行則血行，氣順則痰寧，氣暢則結散的理念，用郁金-香附藥對疏肝解郁；桔梗-橘紅載藥上行，行氣化痰；厚樸-半夏通暢中焦，順氣導滯；用夏枯草-牛蒡子疏肝清熱，散結消腫；半枝蓮-白花蛇舌草消瘀散結；丹參-牡丹皮滋陰清熱，活血化瘀，治瘀同時勿忘益陰。

2.1 郁金-香附：疏肝解郁 張念志教授認為氣郁是癭病的關鍵病因，氣暢則結散，故藥方中重用疏肝解郁之品。香附-郁金是中醫經典藥對，其中香附，味苦性平，歸肝、脾、三焦經，具有疏肝解郁、行氣止痛的功效。古人有云：“宿食能消，泄瀉能固，長毛發，引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品。”《本草綱目》稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。郁金，味辛，性寒，歸心、肝、胃經，同香附行氣解郁的功效，《本草經疏》言：“辛能散，苦能泄，故善降逆氣。入心、肝、胃 三經，故治血積。氣降而和，則血凝者散……其性輕揚，能開郁滯，故為調逆氣，行瘀血之要藥。”主治氣滯血瘀痛證。香附行血中之氣，引血藥至氣分，善疏肝解郁。然香附行氣有余，而活血之力不足，然郁金為行血之要藥，行氣活血。故香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。

2.2 桔梗-橘紅：理氣寬中 《素問·陰陽應象大論》篇云：“陽為氣，陰為味……味厚者為陰，薄為陰之陽。”《湯液本草》言：“氣微溫，味辛苦，陽中之陽。味厚，氣輕，陽中之陰也。”可知桔梗性溫氣薄，具有升浮發散之功；桔梗味苦氣輕，載藥上行，可引諸藥直達病所。橘紅理氣寬中、燥濕化痰，既可佐竹茹以清熱止呃，又助青皮以通暢氣機[4]。兩藥相須為用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源，共奏行氣解郁、健脾化痰之功[5]。

2.3 厚樸-半夏：化痰散結 張念志教授臨床上多用厚樸、半夏藥對以健運中焦、升清降濁。厚樸味苦辛，性溫，苦能下氣，溫能益氣，主治中焦之證，雖為氣藥而兼辛味，故能達到上焦病所，能升清降濁，能行氣除脹、散結調中。《名醫別錄》云：“半夏者，主消心腹胸中膈痰熱滿結。”半夏辛溫燥濕化痰，厚樸同為辛溫之品，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加；厚樸健脾利濕，可助半夏祛除痰濕，并健脾化濕培補正氣，標本兼治，共奏行氣化痰散結之功[6]。

2.4 丹參-牡丹皮：活血化瘀 《神農本草經》有云：“牡丹皮味辛，寒……安五臟，治癰瘡。”牡丹皮味辛、性寒，辛能走散，寒能收引，既能行血活血又可涼血止血。《日華子本草》曰：“調婦人經脈不勻……熱溫狂悶。指出丹參活血化瘀、消腫散結之功。牡丹皮、丹參藥對是婦科疾病常用藥，牡丹皮芳香開竅，既能清熱又可滋陰，入血則清熱化滯，滋陰則伏火可消；丹參涼血止血、去瘀生新。二藥相須為用，涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強[7]。

3 驗案舉隅

謝某，男，53歲，2022年6月21日初診。體檢發現甲狀腺結節1天。甲狀腺彩超示：甲狀腺右側葉實性結節(TI-RADS 4a級)。患者訴咽部不適1月余，咳白痰，納寐可，二便正常。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷為癭病(氣滯血瘀證)，西醫診斷為甲狀腺結節(TI-RADS 4a級)。治以行氣散結、活血化瘀。藥用：胖大海10 g，桔梗10 g，橘紅10 g，厚樸6 g，半夏9 g，白術10 g，白芍10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，赤芍10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月11日二診：患者訴咽部不適較前改善，咳痰少。舌質紅，苔白膩，脈弦滑。藥用：胖大海10 g，夏枯草10 g，牛蒡子6 g，水牛角10 g，半枝蓮10 g，蛇舌草20 g，鱉甲10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月26日三診：患者現無明顯不適。予二診方去牛蒡子，加山藥10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年8月23日復查甲狀腺彩超示：甲狀腺右側葉鈣化灶。與舊片相比，甲狀腺結節消失。

按語：該患者為典型的甲狀腺結節患者，于體檢發現甲狀腺結節TI-RADS 4a級，伴有咽部不適，張念志教授認為該患者主要多與情志因素有關，病機為肝氣郁結致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁，痼疾日久而成積聚。治療中疏肝理氣、活血化瘀尤為重要，故用香附-郁金藥對，香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。脾胃為氣機升降之樞紐，故臨證多以桔梗、橘紅合用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源。肝郁氣結，氣郁痰凝是癭病的主要病機，張念志教授以健運中焦、升清降濁作為診療理念[8]。臨證上用半夏、厚樸藥對辛溫燥濕化痰，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加。癭病后期，痰凝氣結，脈絡痹阻，血脈壅滯。張念志教授在養陰潤燥的同時兼顧內生瘀血，用牡丹皮、丹參藥對涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強。

4 小結

張念志教授認為，甲狀腺結節患者若手術治療會有損先后天之氣，患者在術后也可能會出現并發癥，面對甲狀腺結節應中西醫結合，發揮中醫藥優勢，其認為癭病者多有性情抑郁，或心煩急躁，而癭瘤大小多與情緒變化有關。肝郁氣滯，失于疏泄，致使血行不暢，氣滯血瘀，日久積聚。故臨證中以疏肝為主，散結為輔，理氣活血貫穿始終。其在臨床上治療甲狀腺結節經驗豐富，用藥靈活，善用藥對，療效甚佳，故總結其經驗，以饗同道。