無阿片類藥物全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果

姚朋,張丹

(安陽市第二人民醫(yī)院 麻醉科,河南 安陽 455000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療方案,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,臨床上常用來治療膽囊、胰腺等相關(guān)疾病[1]。然而手術(shù)過程中可能會對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、生理功能等產(chǎn)生破壞,增加手術(shù)時的麻醉風險,尤其是在老年患者中,選擇合適的麻醉方案對患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[2]。阿片類藥物全麻是臨床常用麻醉方式,鎮(zhèn)痛效果好,但患者可能會出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng),不利于患者預(yù)后[3]。無阿片類藥物全身麻醉在不使用阿片類藥物的情況下依然可以完成高質(zhì)量麻醉,還能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]。研究表明無阿片類藥物全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù),可延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,避免阿片類藥物的使用[6-7]。硬膜外間隙阻滯麻醉,簡稱硬膜外麻醉,是通過將局麻藥注入硬膜外腔阻滯脊神經(jīng)根,彌散性強、穿透性強、毒性小,且起效時間短,維持時間長,可用于腹腔膽囊切除術(shù)等腹部及以下手術(shù)[8-9]。復(fù)合麻醉的方式可降低術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率,提高麻醉效果[10]。本研究探討了無阿片類藥物全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔膽囊切除術(shù)中的麻醉效果,旨在為臨床腹腔膽囊切除術(shù)麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月在安陽市第二人民醫(yī)院治療需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者78例,隨機將患者分為研究組39例和對照組39例,其中研究組男17例,女22例,年齡61～73歲,平均(65.75±9.82)歲,急性膽囊炎6例,膽囊息肉7例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎26例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級22例,Ⅱ級17例;觀察組男15例,女24例,年齡62～75歲,平均(67.36±10.14)歲,急性膽囊炎8例,膽囊息肉6例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎25例,ASA分級Ⅰ級22例,Ⅱ級17例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、合并癥等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

患者納入標準:(1)具備膽囊切除術(shù)手術(shù)指征;(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)患者或其家屬知情同意參與本次研究。排除標準:(1)有硬膜外阻滯禁忌證;(2)肝腎功能不全;(3)凝血功能障礙;(4)對本研究使用藥物過敏;(5)患有精神疾病不能配合治療。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前禁食12 h,完善各種臨床檢查,控制血壓水平。進入手術(shù)室后,肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉和阿托品,建立靜脈通道,建立監(jiān)測系統(tǒng),在此基礎(chǔ)上,對對照組和觀察組進行麻醉處理。

對照組:患者靜脈注入右美托咪定0.5 μg·kg-1,15 min內(nèi)泵入,再給予艾司氯胺酮0.15 mg·kg-1,再給予異丙酚1～2 mg·kg-1和羅庫溴銨0.6 mg·kg-1,然后進行氣管插管,麻醉維持右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1、艾司氯胺酮0.15 mg·kg-1·h-1、七氟烷連續(xù)輸注。給予血管加壓藥以維持患者平均動脈血壓在基線測量的20%范圍內(nèi),所有麻醉藥物在手術(shù)結(jié)束前停止使用。

觀察組:患者進行全麻之前,患者取左側(cè)臥位,在T8～9椎間隙進行穿刺,置入膜外導(dǎo)管,固定,經(jīng)導(dǎo)管注入3 mL 15 g·L-1利多卡因,觀察5 min無異常后,每隔5 min注入1次,間斷注入3～4 mL 15 g·L-1利多卡因,靜脈輸液500～1 000 mL,阻滯平面達T4,進行無阿片類藥物全麻,手術(shù)操作同對照組。

患者恢復(fù)自主呼吸后,將患者送至麻醉恢復(fù)室,清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標

(1)記錄兩組患者麻醉時間、拔管時間、清醒時間等。

(2)血流動力學指標。監(jiān)測麻醉前、插管后5 min、氣腹后5 min、拔管后5 min患者心率、平均動脈壓。

(3)手術(shù)前、氣腹后40 min分別采集患者靜脈血5 mL,血糖測定儀檢測患者血糖水平,邁瑞多功能監(jiān)護儀檢測皮質(zhì)醇水平。

(4)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛情況。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評價患者術(shù)后第4、8、12 h鎮(zhèn)靜效果,總分1～6分,分值越高,鎮(zhèn)靜效果越好[11]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價患者術(shù)后疼痛程度,總分0～10分。0分,無痛;1～3分,輕度疼痛;4～6分,中度疼痛;7～9分,重度疼痛;10分,劇烈疼痛[12]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時間、拔管時間、清醒時間比較

與對照組比較,研究組麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),拔管時間、清醒時間均縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉時間、拔管時間、清醒時間比較

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

插管后5 min,研究組患者心率、平均動脈壓低于對照組(P<0.05);麻醉前、氣腹后5 min、拔管后5 min,兩組患者心率、平均動脈壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者不同時間心率比較次·min-1)

表3 兩組患者不同時間平均動脈壓比較

2.3 兩組患者血糖、皮質(zhì)醇水平比較

手術(shù)前,兩組患者血糖、皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),氣腹后,與對照組比較,研究組血糖、皮質(zhì)醇水平均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血糖、皮質(zhì)醇水平比較

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后4、8、12 h,與對照組比較,研究組Ramsay評分增加,VAS評分降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較分)

3 討論

臨床上進行腹腔膽囊切除術(shù)手術(shù)時,在手術(shù)過程中需建立CO2氣腹,這會增加腹腔內(nèi)的壓力,壓迫腹腔內(nèi)的器官和下腔靜脈,導(dǎo)致下腔的靜脈血流受阻,從而出現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象,影響治療效果[4]。尤其是老年患者,機體功能下降,代謝減慢,對麻醉藥物敏感性降低,清除藥物速度減慢,這對手術(shù)麻醉和術(shù)后恢復(fù)有一定的影響,另外老年患者往往合并高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病,也會給手術(shù)麻醉增加一定的困難[13]。合理的麻醉方式不僅能提高腹腔膽囊切除術(shù)的麻醉效果,還能減輕氣腹對患者造成的危害,抑制患者機體應(yīng)激反應(yīng),對手術(shù)的順利進行和患者術(shù)后恢復(fù)也至關(guān)重要。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胰腺手術(shù)等腹部手術(shù)中,使用無阿片類藥物全麻不僅能有效鎮(zhèn)痛,還能避免阿片類藥物全麻帶來的不良反應(yīng),提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[7]。Massoth等[3]研究表明,無阿片類藥物全麻可降低腹腔膽囊切除術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。然而全麻不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo),從而導(dǎo)致患者在圍手術(shù)期發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉可使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹,阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳入,減輕圍術(shù)期患者生理性應(yīng)激反應(yīng),減輕患者手術(shù)中和術(shù)后疼痛,在改善患者轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用[14-15]。無阿片類藥物全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可實現(xiàn)外周與中樞的雙重阻滯,提高手術(shù)過程中的麻醉效果。余思君等[10]研究表明腹腔膽囊切除術(shù)過程中,在全麻基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉可提升麻醉效果,改善患者預(yù)后。王永麗等[12]研究表明在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,全麻聯(lián)合硬膜外麻醉患者拔管時間、睜眼時間和清醒時間均短于全麻組患者。本研究中,研究組與對照組麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義,而研究組拔管時間和清醒時間短于對照組,與王永麗等[12]研究結(jié)果相近,提示無阿片類藥物麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可提升麻醉質(zhì)量,減少全麻藥物使用劑量,降低全麻對中樞神經(jīng)的傷害,加速患者清醒。進一步研究表明插管后研究組患者心率、平均動脈壓低于對照組,而其他時間點,兩組心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義,在氣腹后,研究組血糖和皮質(zhì)醇水平低于對照組,提示無阿片類藥物麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能防止手術(shù)過程中患者心率和血壓異常,維持手術(shù)過程中患者血流動力學穩(wěn)定,減輕患者應(yīng)激反應(yīng),有助于提升手術(shù)治療效果。

相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小,療效高,然而術(shù)后患者仍會出現(xiàn)不同程度的疼痛,影響患者恢復(fù),因此提升鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果對提升患者預(yù)后治療具有重要意義[16]。無阿片類藥物聯(lián)合硬膜外麻醉通過阻滯交感神經(jīng)通路和區(qū)域感覺運動神經(jīng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[17]。王小靜等[13]研究表明右美托咪定全麻聯(lián)合硬膜外麻醉科提高老年腹腔鏡切除術(shù)患者麻醉效果,提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果表明術(shù)后4、8、12 h,研究組患者Ramsay評分高于對照組,而VAS評分降低,提示無阿片類藥物聯(lián)合硬膜外麻醉能減輕患者術(shù)后疼痛,且具有較好的鎮(zhèn)靜效果,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

無阿片類藥物聯(lián)合硬膜外麻醉能夠提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉效果,有利于患者血流動力學穩(wěn)定,減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),提升術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,是一種較好的麻醉方案,可在臨床推廣使用。