艾司氯胺酮聯合七氟醚吸入麻醉對腹股溝疝手術患兒血流動力學及蘇醒期躁動的影響

翟曉莉

(洛陽市婦幼保健院 麻醉科,河南 洛陽 471000)

小兒腹股溝疝以腹股溝區或陰囊出現可復性腫塊癥狀為主,患兒通常無明顯不適,在哭鬧或用力時可出現腫塊,或伴有輕度脹痛。腹腔鏡疝手術是治療小兒腹股溝疝的主要措施,且可達到根治的目的,但因患兒年齡小,需麻醉鎮痛、鎮靜完善,才可順利完成手術,因而對于麻醉藥物的要求更高[1]。七氟醚是臨床常用的吸入麻醉藥物之一,具有誘導迅速、組織攝取少、蘇醒快的特點,但由于患兒對術后疼痛的適應能力較差,部分患兒易在麻醉蘇醒期出現蘇醒期躁動,影響手術結果[2]。艾司氯胺酮是一種具有強效鎮痛作用的麻醉藥物,起效迅速,且能夠保留自主呼吸,常用于全麻手術,但應用于腹股溝疝手術中的研究較少[3]。鑒于此,本研究旨在探討腹股溝疝手術患兒在七氟醚吸入麻醉基礎上聯合艾司氯胺酮對血流動力學及蘇醒期躁動的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過,依據隨機數字表法將洛陽市婦幼保健院2021年1月至2022年9月擇期行腹腔鏡疝手術治療的82例腹股溝疝患兒分為對照組(41例)和觀察組(41例),患兒家屬均簽署知情同意書。(1)納入標準:①符合腹股溝疝[4]診斷標準;②初診初治,擇期行腹腔鏡疝手術;③單側腹股溝疝;④年齡≥1歲;⑤美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[5]為Ⅰ～Ⅱ級;(2)排除標準:①合并嚴重先天性疾病;②既往存在腹部手術史;③合并重要器官功能不全;④合并免疫系統疾病或免疫系統缺陷;⑤合并血液系統疾病;⑥合并原發性惡性腫瘤;⑦合并氣道疾病,氣管插管困難;⑧合并嚴重感染性疾病;⑨對本研究中麻醉藥物過敏或不耐受;⑩凝血功能障礙。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組患兒術前均禁食8 h,禁水3 h,患兒進入手術室后,使用動態心電監護儀(石家莊翰緯醫療設備有限公司,HWM-112W型)常規檢測心率、血壓,建立靜脈通道,術前肌內注射0.02 mg·kg-1硫酸阿托品注射液(安徽國森藥業有限公司,國藥準字H34020898)。

對照組接受七氟醚吸入麻醉。麻醉誘導:靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H200054171)2 μg·kg-1、阿曲庫銨(浙江震元制藥,國藥準字H20233917)0.1 mg·kg-1、丙泊酚(江蘇盈科生物制藥,國藥準字H20223914)2～3 mg·kg-1、咪達唑侖(江蘇九旭藥業,國藥準字H20153019)0.05 mg·kg-1,待患兒睫毛反射消失后,實施氣管插管。麻醉維持:給予體積分數為2%吸入用七氟醚(上海恒瑞醫藥,國藥準字H20213735)吸入麻醉,靜脈推注80～150 μg·kg-1·min-1丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H20030197)維持麻醉,手術結束前5 min關閉七氟醚,手術結束時停止使用丙泊酚乳狀注射液及注射用鹽酸瑞芬太尼,患兒恢復自主呼吸后,拔出氣管導管,患兒未出現異常表現則送至麻醉復蘇室。

觀察組接受艾司氯胺酮聯合七氟醚吸入麻醉,患兒禁食禁水后肌內注射0.5 mg·kg-1鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫藥,國藥準字H20193336),麻醉誘導及麻醉維持同對照組。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學:采用生命體征監護儀(深圳市邁瑞生物醫療電子股份有限公司,型號BeneView T5)檢測兩組患兒麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術開始10 min(T2)、手術結束時(T3)時的心率、舒張壓、收縮壓。(2)蘇醒期躁動情況:采用麻醉蘇醒期躁動評分量表[6]于患兒麻醉蘇醒后15 min時評估,該量表共5個項目,每項0～4分,總計20分,無躁動(0～10分)、躁動(11～15分)、嚴重躁動(16～20分),躁動發生率為躁動率和嚴重躁動率之和。(3)疼痛程度:采用FLACC評分[7]于術后清醒15 min及術后 24 h時評估患兒疼痛程度,該量表共5個項目,每項0～2分,總分10分,分數越高則疼痛程度越嚴重。(4)不良反應:記錄兩組患兒不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血流動力學

心率、舒張壓、收縮壓組間、時點、組間與時點交互作用有統計學意義(P<0.05)。T0時,兩組心率、舒張壓、收縮壓比較,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,兩組心率、舒張壓、收縮壓均較T0時升高,觀察組升高幅度低于對照組;T2、T3時,兩組心率、舒張壓、收縮壓均較T1時降低,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.2 蘇醒期躁動

觀察組蘇醒期躁動發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒期躁動發生率(n,%)

2.3 疼痛程度

觀察組術后24 h的FLACC評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FLACC評分比較分)

2.4 不良反應

兩組惡心嘔吐、頭暈、頭痛總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝手術是治療小兒腹股溝疝的常用方案,具有創傷小、術后恢復快的優勢,該手術方式可在腹腔內放置補片,加強腹壁的強度,進而達到治療腹股溝疝的目的。全麻是腹腔鏡腹股溝疝手術常用的麻醉方式,其中芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚、咪達唑侖是麻醉誘導的常用藥物,瑞芬太尼是麻醉維持的常用藥物,其中芬太尼起效迅速,可與大腦中的μ型阿片受體結合,發揮鎮痛作用;阿曲庫銨可通過與運動結板上的膽堿能受體相結合,對抗乙酰膽堿的影響,發揮阻滯神經肌肉傳導的作用;丙泊酚可抑制疼痛信息傳遞和處理,發揮鎮痛作用,還可抑制中樞神經興奮性,降低神經元水平,達到全身麻醉的效果;咪達唑侖可增強中樞抑制神經遞質γ-氨基丁酸的功能,產生中樞抑制效應,發揮鎮痛和催眠作用;瑞芬太尼可與中樞神經系統的μ受體結合,從而抑制疼痛傳導,達到鎮痛效果;諸藥合用可全面控制患兒的生理反應,避免患兒在術中出現任何疼痛或不適,有利于手術順利進行。但即使術中采用全麻,仍有部分患兒在手術過程中產生應激反應,影響患兒血流動力學穩定,甚至發生蘇醒期躁動,影響手術效果[8]。因此,腹腔鏡腹股溝疝手術中選擇合適的麻醉藥物,維持患兒血流動力穩定,減少蘇醒期躁動發生尤為重要。

心率、舒張壓、收縮壓是臨床常用的血流動力學指標,術中若出現心率加快,血壓降低,可導致血流速度加快,進而導致麻醉藥物更快地被分解和排出體外,進而縮短麻醉藥物作用時間,且血流動力學指標異常還可增加出血和其他并發癥發生風險。因此,術中維持血流動力學穩定具有重要意義。本研究觀察兩組不同時點的血流動力學指標,結果顯示,觀察組血流動力學指標變化幅度均小于對照組,表明艾司氯胺酮聯合七氟醚吸入麻醉可穩定腹股溝疝手術患兒血流動力學。分析其原因在于,七氟醚具有良好的麻醉深度可控制性,可維持交感神經平衡,減少血管循環阻力,對于HR的影響較小,可維持穩定的血流動力學[9]。但部分患兒單獨使用七氟醚吸入麻醉無法達到滿意的麻醉效果,易引起血流動力學紊亂,導致術后蘇醒期躁動的發生,因而需聯合其他麻醉藥物聯合使用。艾司氯胺酮具有起效迅速、強效鎮痛的作用,可抑制疼痛刺激信號傳入交感神經,有利于避免引起交感神經興奮,減少應激反應因子的釋放,且對呼吸影響輕微,可保留自主呼吸,舒張支氣管,可保持患兒血流動力學平穩[10]。因此,七氟醚吸入麻醉聯合艾司氯胺酮使用可發揮協同作用,穩定患兒血流動力學。術后疼痛可刺激患兒神經內分泌功能,增加患兒機體氧耗,損害大腦結構,進而增加蘇醒期躁動的發生率。本研究結果顯示,艾司氯胺酮聯合七氟醚吸入麻醉可減輕腹股溝疝手術患兒疼痛程度及蘇醒期躁動。分析其原因,七氟醚可通過與阻滯N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體、甘氨酸受體、神經元煙堿受體相互作用,進而降低神經元興奮性,達到鎮痛的作用[11]。此外,七氟醚吸入麻醉起效快,且術后蘇醒快,對機體氣道刺激小,可松弛氣道平滑肌,對于小兒麻醉具有較好的效果,但由于術后蘇醒快,易使患兒立即感到身體不適,引發術后躁動[12]。艾司氯胺酮是一種具有較強鎮痛作用的手性環已酮,可通過作用于阻滯NMDA受體,抑制中樞神經活動,從而使神經元活動減弱,發揮鎮痛的作用[13]。艾司氯胺酮除了在手術期間發揮鎮痛作用外,還可抑制皮質下中樞,減弱機體對疼痛刺激的興奮性,減輕痛覺過敏反應,且在患兒麻醉蘇醒后仍有鎮痛作用,可減輕患兒疼痛刺激,減少患兒蘇醒期躁動的發生[14]。因此,七氟醚吸入麻醉聯合艾司氯胺酮使用,可增強鎮痛作用,減少蘇醒期躁動的發生。此外,艾司氯胺酮在麻醉中鎮痛作用強,因而使用劑量小,且可通過肝臟代謝經膽汁和尿液排出,故安全性較高,不良反應較少[15]。本研究觀察兩組不良反應發生情況,結果顯示,兩組惡心嘔吐、頭暈、頭痛總發生率比較,差異無統計學意義,表明艾司氯胺酮聯合七氟醚吸入麻醉不會增加腹股溝疝手術中不良反應,安全性高。

4 結論

腹股溝疝手術患兒在七氟醚吸入麻醉基礎上聯合艾司氯胺酮麻醉可穩定患兒血流動力學指標,減輕患兒術后疼痛程度,還可降低蘇醒期噪聲發生率,且安全性較高。但本研究仍存在一定局限性,納入樣本量較少,研究對象均來自同一醫院,且未對患兒圍手術期應激反應、認知功能等指標進行觀察,未來仍需增加樣本量,開展多中心前瞻性研究,增加觀察指標,以驗證腹股溝疝手術患兒在七氟醚吸入麻醉基礎上聯合艾司氯胺酮麻醉的應用效果。