經會陰盆底二維超聲、實時三維超聲在女性尿失禁及膀胱脫垂評估中的應用

王雅娟,范淑玉,盧曉雪

(鄭州市第七人民醫院 超聲影像科,河南 鄭州 450000)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)包括尿失禁(urinary incontinence,UI)、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP),其中UI主要由膀胱壓力過高和/或尿道壓力過低引起,患者表現為尿液經尿道不自主地漏出,POP主要是指盆腔內的陰道前壁脫垂/子宮脫垂/陰道后壁脫垂,臨床上UI出現的同時,往往亦會有盆腔組織結構的異常變化,即膀胱及周邊支持組織脫垂。數據顯示,絕經后婦女PFD發病率高達60%,正常婦女患病率為10%～15%,且患病率隨著老齡化趨勢的增加將會持續上升,UI、膀胱脫垂也越來越受關注,關于UI及膀胱脫垂的評估及診斷已成為國內外研究的熱點[1]。《盆底超聲檢查中國專家共識(2022版)》[2]指出,盆底超聲檢查技術已被列為評價PFD的輔助檢查方法之一,有助于臨床診斷及治療方案的選擇。超聲具有分辨率高、操作簡單、可重復性等優勢,包括二維、三維成像技術,可從不同角度觀察盆腔內及盆底結構,采集清晰的病變圖像[3-4]。本文選擇女性UI及膀胱脫垂患者、盆底功能正常者各60例,進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2023年2月鄭州市第七人民醫院收治的60例UI及膀胱脫垂女性患者納入觀察組,另取同期體檢且盆底功能正常的60例女性納入對照組。對照組年齡32～68歲,平均(50.00±8.60)歲;產次1～3次,平均(2.00±0.50)次;體重指數18.48～23.21 kg·m-2,平均(20.83±1.20)kg·m-2;絕經32例。觀察組年齡30～68歲,平均(49.00±8.65)歲;產次1～4次,平均(2.15±0.52)次;體重指數18.55～23.20 kg·m-2,平均(20.87±1.20)kg·m-2;絕經34例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。(1)納入標準:經臨床檢查、尿動力學證實為UI及膀胱脫垂;順產經產婦;年齡30～68歲;對本研究內容知情且簽署同意書。(2)排除標準:合并嚴重肝、腎等重要器官疾病;有盆腔、泌尿手術史;合并全身感染性、泌尿生殖系統疾病;脊柱腰骶部外傷;認知、溝通、意識障礙;無法耐受檢查。

1.2 檢查方法

以彩色多普勒超聲(美國GE公司,型號Voluson E10)進行二維、三維檢查,指導受檢者取膀胱截石位,操作者位于受檢者的右側,將超聲探頭置于陰道口、會陰部尿道外口之間,于正中矢狀切面下,超聲定位膀胱、恥骨聯合。首先,進行二維成像,依次在受檢者靜息、張力、縮肛的狀態下,詳細地觀察并評估受檢者盆底脫垂情況,以恥骨聯合的下緣為水平的參考線,對盆膈裂孔的前后徑、橫徑、盆膈裂孔面積以及肛提肌的厚度進行測量。之后,再指導受檢者使用最大的力氣,共做3次Valsalva的動作,將三維系統打開,依次對受檢者靜息、張力、縮肛狀態下的三維圖像進行采集,并對超聲檢查相關指標進行測量。由影像科2名經驗豐富的醫師評估及處理圖像,若有不一致,經協商達成一致,得出最終評估結果。

1.3 觀察指標

(1)不同狀態下盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積與肛提肌厚度。(2)分析經會陰盆底二維超聲、實時三維超聲診斷效能:以臨床診斷結果為金標準,分析兩種檢查方法的檢查結果,比較診斷價值(準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值)。診斷準確度:真陽性、真陰性之和與總例數的比值。診斷敏感度:真陽性與真陽性、假陰性之和的比值。診斷特異度:真陰性與真陰性、假陽性之和的比值。陽性預測值:真陽性與該診斷方法診斷為陽性例數之比。陰性預測值:真陰性與該診斷方法診斷為陽性例數之比。(3)分析對照組、UI、膀胱脫垂患者的超聲圖像特征。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同狀態下盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積與肛提肌厚度

與對照組比較,觀察組在靜息、張力、縮肛狀態下的盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積大,肛提肌厚度小(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同狀態下盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積與肛提肌厚度比較

2.2 分析經會陰盆底二維超聲、實時三維超聲診斷效能

對照組60例為陰性,觀察組60例為陽性。與會陰盆底二維超聲對比,實時三維超聲對UI及膀胱脫垂的診斷準確度、敏感度、陰性預測值高(P<0.05);兩種檢查方式對UI及膀胱脫垂的診斷特異度、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 分析經會陰盆底二維超聲、實時三維超聲診斷效能(n)

表3 會陰盆底二維超聲、實時三維超聲對UI及膀胱脫垂的診斷價值對比(%)

2.3 對照組、UI、膀胱脫垂患者的超聲圖像特征

(1)盆底功能正常的健康女性。Valsalva動作后,膀胱頸與恥骨聯合(public symphysis,SP)下緣的距離為12.6 mm,膀胱尿道后角為134.25°,尿道傾斜角為28.15°。如圖1。(2)UI患者超聲圖像特征:Valsalva動作后,膀胱頸、SP下緣之間的距離為-15.1 mm,膀胱尿道后角為164.19°,尿道傾斜角為59.83°,尿道內口呈“漏斗狀”變化。如圖2。(3)膀胱脫垂患者超聲圖像特征。膀胱尿道膨出患者,Valsalva動作后,膀胱頸、SP下緣的距離為-6.9 mm,膀胱尿道后角為146.71°,尿道傾斜角為54.87°,尿道內口并未見明顯的開放情況。如圖3。孤立性膀胱膨出:患者進行Valsalva動作之后,膀胱頸距SP下緣距離為-10.0 mm,膀胱后壁的最低點與SP下緣的距離為-24.3 mm,膀胱尿道后角為82.52°,尿道傾斜角為108.55°,尿道口未見明顯的開放情況。如圖4。

UI為尿失禁;A圖為對照組女性Valsalva動作后圖像特征;B圖為UI患者Valsalva動作后圖像特征;C圖為膀胱尿道膨出患者Valsalva動作后圖像特征;D圖為孤立性膀胱膨出患者Valsalva動作后圖像特征。

3 討論

女性前盆腔組織對于盆底極為重要,為其重要的支撐結構,UI、膀胱脫垂均屬于PFD疾病,在女性群體中非常常見[5-6]。研究發現,PFD為中老年女性常見病,在人群中的發病率為20%～40%,主要包括UI與盆腔器官脫垂,患者長期受病情癥狀困擾,不利于身心健康[7-8]。臨床發現,長期從事于重力與體力勞動、慢性疾病、肥胖人群的UI及膀胱脫垂的發生風險更高,而多數女性患者對疾病知識認知不足,羞于表達,就診率較低,常無法及時得到診斷及治療,嚴重影響預后。臨床上UI出現的同時,往往伴隨盆腔組織結構的異常變化,即膀胱及周邊支持組織脫垂,關于UI及膀胱脫垂的評估及診斷十分重要。對于此類疾病的診斷,臨床常用棉簽、指壓實驗法、膀胱-尿道鏡檢查等,對于UI、膀胱脫垂疾病可以進行初步的篩查,但該類檢查手段并無法詳細地觀察盆底解剖、組織結構的變化,而膀胱-尿道鏡檢查具有侵入性,患者依從性差,診斷效能欠佳。

超聲具有分辨率高、操作簡單、可重復性等優勢,包括二維、三維成像技術,可從不同角度觀察盆腔內及盆底結構,采集清晰的病變圖像,該診斷技術具有實時性、動態性、操作簡單等優勢,還不會對受檢者造成射線輻射,安全性較高[9-10]。褚建華等[11]報道,相比較經會陰二維超聲檢查,三維超聲診斷PFD的價值更高,與盆底功能正常的女性比較,PDF女性靜息、縮肛、張力狀態下的肛提肌厚度更小,盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積較大。本文數據顯示,與對照組比較,觀察組在靜息、張力、縮肛狀態下的盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積均更大,肛提肌厚度更小,這與褚建華等人研究具有一致性。這提示二維、三維超聲技術均可清晰觀察到患者盆底結構變化情況,可用于診斷UI及膀胱脫垂疾病,是因為三維超聲技術可通過重建而從任意層面觀察盆膈裂孔的形態[12-13]。

但本文研究還發現,與會陰盆底二維超聲對比,實時三維超聲對UI及膀胱脫垂的診斷準確度、敏感度、陰性預測值更高,表明相較于二維超聲技術,三維超聲的診斷價值更高。二維超聲檢查使用正中矢狀切面,在患者不同狀態下掃描,可清晰觀察到前、中、后盆腔以及盆底結構的變化情況,可作出診斷[14-15]。但該技術無法對盆底的橫斷面進行成像,極易出現漏診的情況。三維超聲可從3個正交平面進行盆底超聲成像,便于醫生多平面、多角度、全方位的對盆底解剖結構進行觀察。此外,實時三維超聲的后處理工作站還可以獲取任意一個切面的檢查圖像,可精準地測量盆底結構、功能相關指標,從而可為臨床診斷此病提供更豐富的影像學信息,診斷效能更顯著[16]。分析超聲圖像發現,盆底功能正常、UI及膀胱脫垂女性Valsalva動作后的膀胱頸距SP下緣距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角有明顯不同,進一步證實實時三維超聲檢查可有效診斷UI及膀胱脫垂。

4 結論

實時三維超聲可提供盆膈裂孔前后徑、面積、肛提肌厚度等信息,對UI及膀胱脫垂的診斷準確度、敏感度、陰性預測值均更高,UI與膀胱脫垂的超聲圖像特征亦不同,臨床應用價值較高,建議今后繼續推廣。