數字乳腺斷層攝影和超聲及動態對比增強磁共振成像在良惡性乳腺腫瘤中的診斷價值

劉曉鳳，許細紅，杜瑞賓，張惠娟

福建省立醫院南院 （福建福州 350028）

乳腺癌病因復雜，全球發病率較高，也是女性癌癥相關死亡的主要原因[1]。由于早期乳腺癌的快速診斷是實現積極預后的最可靠手段，因此確定最佳診斷方法至關重要。手術病理檢查是辨別良惡性乳腺腫瘤的金標準，但因乳腺周圍血管眾多，該檢查易增加患者手術創傷，不宜作為首選[2]。數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）可通過不同角度的投射對乳腺進行三維重建成像，以減少乳腺組織重疊，增加乳腺癌檢出率，能較好地顯示病灶鈣化的形態及分布。超聲由于無輻射，且組織分辨率好，常被用于早期乳腺癌的診斷。動態對比增強磁共振成像（dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging，DCE-MRI）可利用釓造影劑連續快速掃描乳腺區，以分析其病變血液供應和增強率，并借助計算病灶時間信號分析良惡性病變，增強診斷靈敏度，對致密型乳腺優勢較大[3]。上述檢查在乳腺疾病診斷中各有優勢，但臨床對于選擇何種方式可增加乳腺癌診斷檢出率仍無統一標準。對此，本研究回顧性分析80 例乳腺腫瘤患者的資料，探討DBT、超聲及DCE-MRI 檢查在良惡性乳腺腫瘤術前診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月至2023 年3 月我院收治的80 例經手術病理證實的乳腺腫瘤患者病歷資料。年齡25～70 歲，平均（51.71±6.94）歲；病灶位置：左側42 例，右側38 例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.57±0.35）cm。

納入標準：年齡25 ～70 歲；均為單側首次發病；影像學臨床病理資料完整；檢查前未做過手術、穿刺、理療、化療。排除標準：存在嚴重全身感染性疾病；嚴重電解質紊亂；凝血功能障礙；高危傳染性疾病；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

DBT 檢查：患者取站立位，選用TOMO 全數字化乳腺X 線機（HOLOGIC 公司），自動曝光控制模式，以45°角對患者乳腺頭尾位、內外斜位進行常規拍攝，以扇形步進式進行曝光掃描，自動旋轉采集，期間X 線管擺角為15°（±7.5°），每旋轉1°曝光1 次，共進行15 次曝光，將短時間獲取一系列不同角度的乳腺低劑量圖像重建為層厚1 mm的斷層圖像，更好地顯示乳腺病變信息；由專業醫師對腫塊位置、形態、大小、鈣化等進行評估。

超聲：采用Philips 公司IU22 彩超診斷儀，線陣探頭（頻率5 ～12 MHz），患者仰臥位，雙手臂上舉，完全暴露乳房及腋窩，在探頭上施加偶聯劑后以扇形、橫向和縱向方式掃描乳房區域，期間不額外施壓，從多個截面和角度收集記錄病變超聲圖像。

DCE-MRI 檢查。使用A vanto 1.5 T磁共振掃描儀及乳腺專用線圈。患者取俯臥位，雙乳自然下垂，掃描范圍為雙側乳房、腋窩區。行軸位T1WI（TR 14 ms，TE 4.7 ms， 層 厚1.2 mm， 層 間 距0.24 mm）、軸位脂肪抑脂T2WI（TR 4 220 ms，TE 68 ms，層厚4 mm，層間距1 mm）、軸位DWI（SE-EPI序列，TR 6 700 ms，TE 100 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，b=50、400、800 s/mm2）及多期增強掃描（動態增強前先平掃軸位脂肪抑制T1WI 作為蒙片；增強掃描參數：TR 4.6 ms，TE 1.7 ms，層厚2 mm，層間距1 mm）。所有序列FOV 350 mm×330 mm。于注射對比劑后90 s 行第1 期增強掃描，第2～4 期增強掃描間隔時間均為180 s。對比劑為釓噴酸葡胺（北京北陸藥業，批準文號H10860001，規格：15 ml∶7.04 g），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s。經儀器自帶工作站獲取多期掃描的MPR 圖、MIP 圖及血管剪影圖，并繪制時間-信號強度曲線（time intensity curve，TIC）。

由2 名從事乳腺放射診斷的醫師（具有4 年以上乳腺疾病診斷經驗）根據美國放射學會2013 版BI-RADS 對發現病變進行評估和分類[4]：1 類，良性（惡性可能性0%），表現無異常；2 類，良性（惡性可能性0%）有囊腫等，但未出現惡性體征；3 類，良性可能（≤2%）；4 類，可疑惡性（2%＜惡性可能性＜95%），有1～2 種惡性表現，但不包括2 ～3 類病變；5 類，高度懷疑惡性（惡性可能性≥95%）。1～3 類為良性，而4 ～5 類為惡性。當診斷意見不一致時，與第3 位醫師討論后達成一致意見。

1.3 觀察指標

（1）3 種檢查影像的良惡性乳腺腫瘤形態特征。（2）以手術病理檢查結果為金標準，比較各項檢查的診斷效能。

1.4 統計學處理

采用SPS S22.0 統計軟件分析數據。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料用±s表示，采用t檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并對曲線下面積（area under curve，AUC）進行計算。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理檢查結果

80 例乳腺腫瘤患者中，病理檢測良性42 例，惡性38 例。DBT 檢查中良性43 例，惡性37 例；超聲檢查中良性41 例，惡性39 例；DCE-MRI 檢查中良性43 例，惡性37 例，見表1。

表1 各項檢查結果

2.2 3 種檢查影像的良惡性乳腺腫瘤形態特征比較

DBT、超聲、DCE-MRI 檢查中，良惡性腫瘤形態特征明顯不同，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～4。

表2 DBT 影像良惡性乳腺腫瘤的形態特征比較[例（%）]

表3 超聲影像良惡性乳腺腫瘤的形態特征比較[例（%）]

表4 DCE-MRI 影像良惡性乳腺腫瘤的形態特征比較 [例（%）]

2.3 各項檢查的診斷效能對比

DCE-MRI 診斷準確度高于DBT、超聲檢查（P＜0.05），而DBT、超聲檢查的診斷準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DCE-MRI 靈敏度高于DBT、超聲檢查（P＜0.05），而DBT、超聲檢查的診斷靈敏度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；超聲、DBT、DCE-MRI 的診斷特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DBT、超聲、DCE-MRI 的AUC值分別為0.749、0.739、0.890，見表5、圖1。

圖1 DBT、超聲和DCE-MRI 診斷良惡性乳腺腫瘤的ROC 曲線

表5 各項檢查的診斷效能

3 討論

在女性惡性腫瘤中，乳腺癌發病率及病死率均處于較高水平，且發病年齡呈年輕化趨勢。乳腺癌診斷時的疾病分期與預后具有顯著相關性，識別時間越早，腫瘤越小，腋窩淋巴結轉移可能性越低，治愈該病的可能性也就越大[5]。因此，早期識別乳腺病變并進行有效治療尤為重要。目前，對于乳腺的常規檢查手段較多。DBT、超聲、DCE-MRI 等乳腺檢查技術已廣泛應用于臨床，但目前對比其在乳腺疾病良惡性診斷中的研究較少[6]。

本研究結果顯示，DBT、超聲及DCE-MRI 檢查中，良惡性腫瘤形態特征明顯不同（P＜0.05）。DBT 影像中，惡性腫瘤以高密度、不規則形、病灶局部不對稱的細小鈣化為主，良性則以等密度或低密度、粗大鈣化為主。考慮惡性腫瘤易誘發惡性增殖反應，乳腺實質間界面多呈放射狀影，致使中心密度增高，鈣化征象增多，故可從該方面協助診斷乳腺腫瘤；良性腫瘤中含有纖維成分，腫瘤形成較少，呈低密度影，而伴隨征象分布表現不典型，多由血流分布不明顯導致。超聲影像中，惡性腫瘤呈不規則狀，且當病變浸潤至管壁時邊緣不清晰，呈現＜0.5 mm 的微鈣化征象，加上該病變多呈浸潤性增長，在其突破細胞正常生長范圍時可損傷周圍組織，導致腫瘤周圍導管增厚，后部回聲衰減[7]；而良性腫瘤常表現為膨脹性生長，不損傷周圍組織，可在腫瘤周圍形成包膜，腫瘤形態多較規則，呈圓形或橢圓形，周圍組織多無鈣化征象，后部回聲改變不明顯。DCE-MRI 影像中，以不均勻片狀和環狀強化作為惡性腫瘤的診斷標準，主要在于惡性腫瘤邊緣血流供應較為豐富，中心血液供應不足，缺血缺氧導致細胞生長緩慢，易發生壞死，表現為環性或不均勻片狀增強，而良性腫瘤的微血管相對較少且分布均勻，多呈基本均勻的強化；且惡性病灶邊緣出現毛刺征、分葉狀，主要在于惡性腫瘤屬疾病終末期，周圍結締組織增生較為明顯，致使部分腺泡呈現萎縮、消失現象，出現邊緣不清晰，TIC 曲線呈現流出型或平臺型[8]。此外，超聲檢查具有非侵入性，高效、方便，其可通過多方位、多角度觀察病變血運，以對良惡性乳腺腫瘤進行準確診斷[9]。DBT 對結構扭曲的顯示較傳統二維圖像更為明顯，可通過從不同角度捕捉X 射線來顯示乳房的不同組織結構，以提高圖像可視性，直觀顯示良惡性鈣化特征，提高疾病檢出率[10]。DCE-MRI具有軟組織分辨率高、多方向多參數成像、電離輻射少等優點，通過靜脈注射造影劑行動態增強掃描可對腫瘤血管特征進行準確評估，有效反映乳腺病變的血流動力學特征[11]。本研究結果顯示，DCEMRI 診斷準確度高于DBT、超聲檢查（P＜0.05），而DBT、超聲診斷準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DCE-MRI 的診斷靈敏度高于DBT、超聲檢查（P＜0.05），而DBT、超聲的診斷靈敏度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DBT、超聲、DCE-MRI 的診斷特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與王思月等[12]的研究結果基本相符。DBT、超聲、DCE-MRI 的AUC值分別為0.749、0.739、0.890，驗證了DCE-MRI 診斷價值較高。分析原因為，超聲在病灶＜1 cm 時，尤其是乳腺組織致密者中的微鈣化病變，其診斷靈敏度顯著降低，存在漏診情況，通常無法排除乳腺癌[13]；DBT 僅通過形態及密度作出診斷，對于乳腺實質致密、腫瘤較小者，其診斷準確度較低[14]。而DCE-MRI 與僅根據血流形態學和密度進行診斷的超聲和DBT 相比，不僅可評估病變結構特征，還可對腫瘤血流動力學特征進行評估，導致其在T2加權圖像上的高信號強度和邊緣強化靈敏度較高，可作出更準確的判斷[15-16]。本研究由于樣本量較少，導致結果可能存在偏倚，因此建議后期進行多中心、大樣本量研究對比，以進一步驗證3 種檢查方式的診斷價值。

綜上所述，DBT、超聲及DCE-MRI 檢查均可對乳腺腫瘤良惡性進行鑒別診斷，DCE-MRI 檢查具有更高的診斷準確度和靈敏度，診斷價值更高。