王世東主任治療糖尿病合并失眠驗案舉隅

摘要失眠是糖尿病常見伴隨癥狀之一，嚴重影響患者的身心健康。中醫藥對改善糖尿病患者的失眠有明顯療效。王世東主任善于謹守病機、抓主證治療糖尿病合并失眠。本文通過列舉黃連溫膽湯、黃連阿膠湯合交泰丸、丹梔逍遙散、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減等治療消渴不寐驗案，說明只要辨證施治精準，治療糖尿病合并失眠效果亦佳。

關鍵詞糖尿病；失眠；臨證醫案

Examples of Director Wang Shidong′s Experience in Treating diabetes Complicated with InsomniaSUN Haiqing1，WANG Shidong2

（1 Yongdingmenwai Community Health Service Center，Dongcheng District，Beijing 100029，China; 2 Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

AbstractInsomnia is one of the common accompanying symptoms of diabetes，which seriously affects the physical and mental health of patientsTraditional Chinese medicine has a significant therapeutic effect on improving insomnia in patients with thirstDirector Wang Shidong is good at observing the pathogenesis and focusing on the main syndromes to treat diabetes combined with insomniaThis article presents several case studies，including treatments with formulas such as Huanglian Wendan Decoction，Huanglian Ejiao Decoction combined with Jiaotai Pills，Danzhi Xiaoyao Powder，Suanzaoren Decoction，Modified Chaihu Jia Longgu Muli Decoction，etcThese examples illustrate that as long as the treatment is based on accurate syndrome differentiation，the effectiveness in treating diabetes combined with insomnia is also excellent.

KeywordsDiabetes; Insomnia; Clinical case studies

中圖分類號：R33863；R5871文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.12.067

王世東，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，全國中醫優秀臨床人才，首都中青年名中醫，北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌二科主任。師從國醫大師呂仁和教授、首都高校教學名師趙進喜教授，從事中醫藥防治內分泌代謝病研究，從事臨床診療及科研工作20余年，深耕臨床，用中藥治療2型糖尿病及其并發癥經驗頗豐，對糖尿病合并失眠的治療亦有獨到見解，王主任在臨床中善抓病機及主證，擅用經方又不拘其藥。

隨著經濟的飛速發展，人們飲食結構的改變，我國糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢。中國人糖尿病患病率從2013年的109%到現在已接近12%［1］。隨著人們對糖尿病疾病研究的深入，對糖尿病有了更全面的認識，意識到糖尿病不僅對患者的身體帶來傷害，同時對患者的社會心理造成巨大的影響。失眠是糖尿病患者最常見的伴隨癥狀之一，臨床癥狀多見于入睡困難、多夢、易醒，醒后難以入睡等。糖尿病與失眠二者是相互作用、相互影響的，臨床上有大量的研究可以證實。熱娜古麗等［2］、路一丹等［3］、周方圓和楊宇峰［4］研究發現2型糖尿病患者5308%伴有睡眠障礙，失眠同樣也加重了患者胰島功能損傷的程度，從而影響患者血糖的控制，甚至加重患者并發癥進展的風險。因此改善糖尿病患者的失眠，不僅可以提高患者的生命質量，對糖尿病的防治亦起到積極作用。

1病因病機

糖尿病屬中醫學“消渴病”，失眠歸于中醫學“不寐”范疇，糖尿病合并失眠癥屬于“消渴不寐”，二者關系緊密。中醫認為消渴病的總病機為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，病性為本虛標實；不寐病的病機為：陽盛陰衰，陰陽失交。所以一旦人體陰陽失衡，心神不安易發生失眠。王主任根據多年臨床經驗，認為消渴病不寐的病機為陰陽失衡，臟腑功能失調所致，根據患者的臨床癥狀及病因病機，王主任將其分為痰熱擾心型、陰虛火旺型、肝郁氣結型、肝郁化火型、心腎不交型等證型。王世東主任認為陰平陽秘是恢復正常睡眠的關鍵，因此在臨床治療患者時王主任注重平衡陰陽，調暢氣血，氣血調暢，陰平陽秘，臟腑功能得以恢復。

2經典案例分析

21黃連溫膽湯加減治療痰熱擾心型糖尿病合并失眠某，女，43歲，2022年11月16日初診。主訴為失眠6個月余，患者糖尿病病史7年余，服用二甲雙胍片500 mg/次，3次/d，口服藥物降糖治療，自訴血糖控制尚可，空腹多在65 mmol/L以下。6個月前開始出現失眠，夜間睡眠最多休息3～4 h，需藥物（艾司唑侖片1 mg/d）輔助治療。刻下癥見：心煩不得眠，胸悶痞滿，噯氣頻作，伴口苦目眩，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。診斷：消渴不寐，痰熱擾心，治以清熱化痰，和中安神。方用黃連溫膽湯加減，藥物如下：黃連6 g、半夏9 g、陳皮9 g、枳實12 g、竹茹9 g、茯苓15 g、生姜9 g、甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。降糖方案同前，囑患者調暢情志，怡情逸，適量運動，避免攝入肥甘厚味，清淡飲食。

11月23日二診，自訴睡眠較前明顯改善，夜間可睡5～6 h左右，血糖控制較穩定，繼續守方服藥。2周后隨訪患者血糖控制良好，失眠癥狀未再發作。

《景岳全書·不寐》曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”在當代社會2型糖尿病患者多飲食不節、恣食肥甘厚味，胖人多痰濕，濕食生痰，體內宿痰易成痰熱，痰郁化火，痰火擾心而致失眠。方選黃連溫膽湯加減，該方出自清·陸廷珍《六因條辨》。方中黃連清熱燥濕，瀉火解毒，為清心火之要藥，現代研究證實黃連中所含小檗堿及其衍生物具有鎮靜及降血糖作用；半夏降逆和胃，燥濕化痰；陳皮理氣燥濕化痰；枳實行氣消痰；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；茯苓健脾滲濕消痰；甘草、生姜益脾和胃，以絕生痰之源。諸藥聯合應用，可以發揮出黃連溫膽湯的清熱、化痰、利濕的作用，從而達到更好地治療效果。馮慧、唐賽雪等［5］通過收集丁元慶教授治療痰熱不寐的542首處方，分析教授資料痰熱不寐的用藥規律，丁教授在治療時首辨虛實，以清熱化痰為主，疏肝解郁理氣、滋陰潤燥為輔。張偉華［6］通過臨床發現，應用黃連溫膽湯加減在改善患者睡眠情況的同時，還可以使患者的體質增強。繆光源［7］、張淼［8］在臨床中應用黃連溫膽湯治療痰火擾心型失眠效果顯著。

22黃連阿膠湯合交泰丸加減治療心腎不交型消渴不寐某，女，78歲，2023年9月5日初診。主訴失眠2個月余，患者糖尿病病史10余年，服用二甲雙胍片500 mg/次，3次/d，聯合鹽酸西格列汀片100 mg/次，1次/d，降糖治療，平素監測血糖空腹多在68 mmol/L以下，餐后2 h血糖波動在8～10 mmol/L左右，偶有11～12 mmol/L，無低血糖癥狀發生，患者未控制飲食與運動。2個月前開始出現失眠，多夢，易醒，醒后難以入睡，伴腰膝酸軟等。現癥見：失眠，淺睡眠，多夢易醒，伴咽干、腰膝酸軟、頭暈及耳鳴等，舌質紅，舌苔薄，脈細數；診斷：消渴不寐，心腎不交，治療宜瀉心火，補腎水，交通心腎以安神，方選黃連阿膠湯合交泰丸加減，藥物如下：黃連3 g、黃芩9 g、芍藥15 g、阿膠12 g、肉桂6 g、狗脊15 g、木瓜15 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。囑患者控制飲食，適量運動以降低餐后2 h血糖；囑患者保持心情愉悅。

9月17日二診，自訴睡眠較前明顯改善，夜間可睡5～6 h左右，醒后可入眠，餐后2 h血糖較前有所改善，均低于11 mmol/L。2周后隨訪患者血糖控制良好，失眠癥狀未再發作。

中醫認為心主火，為陽中之陽，腎主水，為陰中之陰，心火下降，滋養腎水，腎水上升，可降心火，若患者出現心火不降，腎水不升，就形成了心腎不交，易導致失眠。黃連阿膠湯出自《傷寒論》，藥物由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃等組成，具有滋陰清熱、降火安神之效。方中黃芩與黃連共為君藥，二者皆歸心經、胃經，能夠很好地清心經之火毒，二者合用使心火下降；阿膠滋腎水，為補血止血之要藥，對于治療腰膝酸軟、失眠、盜汗等癥狀具有很好的療效；雞子黃養血滋陰以除煩；白芍養血斂陰以安神，配黃芩黃連酸苦以瀉火，配雞子黃、阿膠酸甘化陰以滋陰。諸藥相合，共達滋陰降火之效。交泰丸方名是清代王士雄在《四科簡要方·安神》中明確提出的，該方適用于心腎不交所導致的夜寐不安，具有交通心腎的功效。本方由黃連、肉桂二味中藥構成。黃連苦寒入心經，肉桂辛熱入腎經，二味一寒一熱，一降心火一暖腎臟，相須為用，水火相濟，共湊交通心腎之功。黃連與肉桂無論單藥還是復方，研究均證實對血糖有改善作用。國外學者研究［910］發現，黃連可以通過抗氧化及增加葡萄糖攝取達到降低血糖水平的作用。對肉桂單藥的藥理研究，可以追溯到1990年，證實肉桂具有胰島素增效因子作用，該因子還可以改善糖尿病的癥狀及其胰島素抵抗引起的其他疾病［11］。全世建［12］、孫云龍等［13］研究發現交泰丸有明顯鎮靜睡眠作用。董興旺［14］、王春玲［15］、陸偉珍等［16］、南曉強等［17］、周圓緣和馮亞淑［18］證實交泰丸無論對失眠還是對糖尿病合并失眠患者均有效，可以明顯改善患者的睡眠質量。另患者腰膝酸軟，在臨床中王主任常用狗脊、木瓜組合以補肝腎，強筋骨，以改善腰膝酸軟癥狀。

23丹梔逍遙散加減治療肝郁化火型消渴不寐某，女，56歲，2023年9月7日初診，主訴為失眠2個月余。患者糖尿病病史7余年，服用二甲雙胍片500 mg/次，3次/d，聯合阿卡波糖片100 mg/次，3次/d，降糖治療，平素自訴血糖基本達標，空腹多在62 mmol/L以下，未系統監測餐后，無低血糖癥狀發生。患者平素脾氣易氣急，2個月前與他人發生爭執后開始出現失眠，喜做噩夢，入睡困難，易醒，每晚可入睡3～4 h，伴頭暈，刻下癥見：情緒起伏較大，眠差，喜做噩夢，頭暈、胸脅悶痛、面紅目赤耳赤、口干口苦、喜涼飲、尿黃、大便難，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。診斷：消渴不寐，肝郁化火，治療宜疏肝瀉火，解郁安神，方選丹梔逍遙散加減。藥物如下：柴胡12 g、生白芍15 g、當歸12 g、炒白術12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、梔子12 g、牡丹皮12 g、薄荷（后下）6 g、郁金15 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。囑患者定期監測餐后2 h血糖。

9月14日二診，自訴睡眠較前明顯改善，胸悶、脅痛、口干、口苦癥狀較前明顯改善，守方不變。2周后隨訪患者血糖控制良好，失眠癥狀未再發作。

24柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝郁氣滯型消渴不寐某，男，49歲，2023年8月10日初診，主訴為失眠1個月余。患者糖尿病病史2余年，服用二甲雙胍片500 mg/次，3次/d，降糖治療，未系統監測餐后。患者平素脾氣暴躁易怒生悶氣，1個月前開始出現失眠，易醒，夢中驚嚇心煩，入睡困難，現癥見：情緒抑郁，入睡困難，易醒，夢中驚嚇心煩，舌質紅，苔薄白，脈弦。診斷：消渴不寐，肝郁氣結，治療宜疏肝鎮靜，解郁安神，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物如下：柴胡12 g、黃芩12 g、法半夏12 g、人參10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、大黃（后下）3 g、牡蠣15 g、龍骨15 g、生姜15 g、大棗12 g、珍珠母20 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。囑定期監測血糖，建議患者輔以飲食及運動控制血糖。囑患者保持心情愉悅，清淡飲食。

案例23與24的病機均與肝有關。中醫認為失眠病位在心，與肝、脾、腎關系密切。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”該條文概括了肝與睡眠的關系，良好的睡眠必須有充足的血液進行濡養，而肝藏血是保證血液濡養人身體的重要條件之一。在中醫理論中，肝臟被認為是剛臟，生理狀態下，肝臟的功能表現為柔和、順暢，病理狀態下則表現為急躁。肝臟掌管體內氣機運行，它喜條達而惡抑郁，對于氣機的暢達也起著關鍵作用。若肝臟功能正常，魂魄受到正常滋養，晚上的睡眠也會比較安穩；反之，若肝血不足，肝臟不能得到正常的濡養，就可能導致失眠和多夢等癥狀。

隨著經濟的飛速發展，社會節奏加快及競爭壓力的倍增，人們易受緊張焦慮的情緒影響。若長期情志不遂，肝氣郁結會導致肝氣疏泄功能失常，氣機不暢，從而擾動心神，導致不寐。治療上以疏肝解郁安神為主。臨床可選柴胡龍骨牡蠣湯加減治療。該方出自張機的《傷寒論》，主要藥物包括：柴胡、黃芩、法半夏、黨參、茯苓、桂枝、生大黃、生姜、大棗、生龍骨、生牡蠣、磁石等。若肝氣郁結日久，久郁化熱，肝火旺盛會耗傷陰血，影響心神的安寧，亦會導致不寐。治療則以疏肝瀉火，解郁安神為主，選方為丹梔逍遙散加減。該方藥物由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、牡丹皮、梔子等組成。無論是臨床還是科研，都體現了治失眠不可不治肝。方中黃芩、梔子、牡丹皮清肝熱瀉肝火；柴胡、當歸、白芍以疏肝解郁；以牡蠣、龍骨磁石平肝、安神。柴胡疏肝解郁，白芍養血斂陰，二者相配，使得肝氣得疏，陰血得固，可起到疏肝而不傷陰血，斂陰而不阻滯氣機的作用。

25酸棗仁湯治療陰虛內熱型消渴不寐某，女，63歲，2024年3月12日初診，主訴失眠病史3年余，患糖尿病病史9年，口服二甲雙胍片500 mg/次，3次/d，降糖治療，自訴血糖控制不達標（空腹血糖87 mmol/L左右），平素需口服舒樂安定1片輔助入睡。現癥見：神疲乏力、虛煩不安，口咽干燥，偶有盜汗，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈細數。診斷：消渴不寐，陰虛內熱，治療原則：養心安神，清熱除煩。處方：酸棗仁湯合加減。炒酸棗仁15 g、川芎6 g、知母6 g、茯苓6 g、知母6 g、甘草6 g、遠志10 g、炒薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。并囑患者控制主食攝入量，適量運動，禁食辛辣刺激食物，將二甲雙胍片加至500 mg/次，4次/d，降糖治療，定期監測血糖。3月19日復診，神疲乏力、口咽干燥癥狀緩解，睡眠質量較前有所改善，血糖較前有所減低。2周后再診，主訴不變，方劑同前。

消渴病后期陰虛內熱，燥熱內擾心神，故可導致不寐。宜滋陰清熱安神，藥用酸棗仁湯加減。該方為治療失眠的基礎方，出自東漢張機《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，原文如下：“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。”藥物由酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草等構成。酸棗仁味甘善補，味酸斂肝，養肝補血，安神靜心，為治療失眠的要藥，其滋補之力不可小覷。茯苓運化痰濕，健脾寧心。知母苦寒清熱，質潤而不傷陰，安神除煩。川芎活血行氣，甘草味甘，既能補中焦之虛，又能調和諸藥。遠志一藥，補益心脾安神，炒薏苡仁健脾化濕，以祛痰濕之證。在現代研究中，酸棗仁湯亦受眾醫家的青睞。無論是針對酸棗仁單藥、劑量的研究，還是關于酸棗仁湯合劑的研究，均證實該方對改善患者睡眠有顯著療效。

3結語

2型糖尿病合并失眠癥狀是臨床常見病，西醫對治療消渴不寐的療效不佳，而患者亦對藥物依賴性和藥物耐受性有所顧慮。中醫藥在治療消渴不寐的經驗豐富，且臨床療效顯著。王世東主任在治療時強調平衡，即陰陽平衡，陰平陽秘；主張抓病機，主證，治病求本，根據消渴不寐的癥狀進行辨證，不拘一方，充分發揮了中醫藥治療糖尿病合并失眠的優勢。

利益沖突聲明：無。

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