麻黃類方在皮膚病辨證治療中的應用探析?

李萌月 耿菁珂 王子雯 劉學偉△ 王順喜

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

麻黃湯是辛溫解表的代表方，麻黃類方是以麻黃湯的組方為基礎，對其組成方藥、劑量等加減化裁而成，其中包括麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃細辛附子湯、葛根湯、射干麻黃湯、大青龍湯等27 首方劑［1］。麻黃類方在臨床廣泛應用于各類皮膚病，并能取得確切療效。

1 麻黃方的溯源

麻黃湯首載于《傷寒論》，為治療傷寒表實證的經典方?！秱摗分新辄S湯涉及條文眾多，其中有9 條明確論述了麻黃湯的應用，分別是35 條、36 條、37 條、46條、51 條、52 條、55 條、232 條、235 條，其中8 條都提到“脈浮”，4 條提到“無汗”，3 條提到“喘”，2 條提到“發熱”?！懊}浮”常提示患者表證未解，“無汗”則應從發汗之源頭和發汗通路兩方面去考慮，或營陰不足、化汗乏源，或腠理致密、玄府閉塞，又考慮到麻黃性味辛溫，所以麻黃湯證之無汗提示腠理致密、玄府閉塞。“喘”則提示患者肺氣宣降失常。總結分析可得出結論，麻黃湯適用于正氣不虛、腠理致密并且病位在表之患者。有9 條原文論述了麻黃湯的禁例，分別是49 條、50 條、83條、84 條、85 條、86 條、87 條、88 條、89 條，提示了津液耗傷、氣血不足、營陰虧損及陽氣虛弱的患者不可使用麻黃湯。麻黃湯全方用藥精簡，配伍巧妙，對于劑量的把控，將原方劑量中的“兩”換算成現代劑量“g”，有以下幾種不同見解，以“一兩”為例，分別可換算成15.6 g、14 g、13.8 g、7 g、3 g 等不同劑量。在現代臨床應用中，劑量的選擇應臨證進行調整。麻黃湯是發汗解表、宣降肺氣的名方，臨床廣泛應用于各種皮膚病的風寒表實證，麻黃類方則是在麻黃湯的基礎上，對藥味、劑量及用法等方面進行調整而得到的一組方劑，該組方劑可辨證應用于皮膚病的不同階段及證型。對于出現有惡寒（風）、發熱、鼻塞流涕、咽喉紅腫、無汗或少汗等表證的皮膚病，均可以應用麻黃類方來辨證治療。

2 麻黃類方治療皮膚病的理論基礎

2.1 宣降肺氣，通調腠理 《素問·痿論》有云“肺主身之皮毛”；又有《靈樞經·決氣》云“上焦開發，宣發五味，熏膚，充身，澤毛”；《素問·經脈別論》云“肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺臟屬上焦，肺之精氣宣發可潤澤皮毛、肌膚，固護周身之皮膚腠理。肺主氣并可通調水道，若肺臟宣降功能失調，水與精氣不能布散體表，無以充澤皮毛肌膚，皮膚失于濡養，則會發為皮膚病，如皮膚干燥癥、濕疹等；肺氣不得宣暢，無法正常通調水道，水道不通，津液不調，可發為水腫，水濕在體內不化也可繼發各種皮膚疾病。皮毛位于體表，與外部環境直接接觸，亦是外邪入侵機體的第一道防線。若皮毛衛外功能失調，肌腠不能抵御外邪，邪氣入侵后內舍于肺，則會導致肺臟功能失調，肺失于宣降則會出現咳嗽、感冒、哮喘一系列肺系疾病。肺與皮毛是互相影響、互相作用的關系，肺臟的功能失調可反映于皮膚肌表。以結節性紅斑為例，該病病因復雜，其中最常見且已明確的病因就有原發性肺結核，臨床中結節性紅斑患者若反復起皮疹，則應當考慮患者是否患有肺部結核，可以通過相應的輔助檢查確定，一旦確診，治療方案則應從肺結核入手，肺結核治愈則皮損自消。皮膚病也會常伴有肺臟的病變。以硬皮病為例，大部分硬皮病患者在皮膚發生大范圍病變的同時，會出現肺臟受累的現象，可出現間質性肺病、肺動脈高壓等病變。此外，許多皮膚病發病的前驅癥狀都表現為上呼吸道感染的癥狀，比如銀屑病患者容易在感冒后發病。麻黃湯中麻黃為其君藥，主入肺經，在歷代醫家的論述里麻黃均被認為是走表之要藥，可宣達肺氣、通泄腠理，并可開肺以行氣［2］，使營衛之氣正常運行，從而驅散邪氣，通過麻黃宣發肺氣的作用，衛氣得以宣暢，從而保證了皮膚可正常抵御外邪。麻黃可以起到宣肺平喘的作用，麻黃類方可通過恢復肺宣發肅降的功能，使氣機條暢。麻黃湯類方在肺系疾病中應用相當廣泛，臨床用于治療感冒、咳嗽、哮喘、小兒肺炎喘嗽、肺脹等肺系疾病有顯著療效，麻黃類方可恢復肺的正常生理功能，而肺臟生理功能的恢復也會進一步促使皮膚生理功能的正常運行。

2.2 發汗透表，驅邪外出 《素問·陰陽應象大論》有云“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”。邪氣在皮毛尚未深入時，應用湯藥可使肌膚發汗來發散邪氣。皮膚病的病位屬表，分析其病因、病機，多以營衛失和、氣血津液不通、臟腑生理功能失調為主［3］。汗法有調和營衛、開通玄府之功?！秱摗返?3 條原文直接點明了皮膚瘙癢的原因是“不能得小汗出”，邪氣郁阻于肌膚，玄府閉塞不通，汗欲出而無出路，故皮膚瘙癢，張仲景提出此證治療時不可使汗出淋漓，大汗淋漓則會耗陰傷正，治當微微發汗，宣發毛孔，使邪氣隨小汗出，故營衛調和，氣血通暢，邪氣隨汗而出。然而《傷寒論》85 條原文又提出“瘡家”不可發汗的觀點，這里與前面提出皮膚病要發汗的觀點并不矛盾，此處不可發汗屬于汗法在皮膚病應用中的禁忌，瘡家指的是瘡瘍病史遷延日久之人，這種患者體內陰血被長期耗損，此時應用汗法則為逆，陰血津液會被進一步耗損，導致疾病更加難以愈合。在應用“汗法”治療皮膚病時，要遵守“微汗”的原則，此處的“微汗”所指代的也并非藥力，而是指服用相應方劑后患者發汗的程度。恰當的“微汗”是指患者服藥后鼓舞在內之陽氣緩緩蒸騰，遍身微微汗出，使得營衛和暢，使邪氣隨之而解，切不可大汗淋漓，此乃為誤。麻黃類方中大多藥味辛溫，可開泄腠理，解表發汗，驅邪外出，氣血津液得以通暢調和。麻黃作為麻黃類方的主藥，更是有明確的發汗作用，正如《神農本草經》所云“主中風、傷寒頭痛，溫瘧。發表出汗，去邪熱氣。”此外，麻黃有“輕清上揚”之功，對于皮毛腠理感受外邪而閉合以致肺衛郁閉之皮膚病，麻黃可以通過將“玄府”打開，使汗液順利排出，予邪氣以出路。因此，臨床正確應用麻黃類方發汗可有效治療皮膚病。

2.3 調和營衛，宣通玄府 《靈樞經·邪客》云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五藏六府，以應刻數焉。衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間不休者也”。營氣在血脈之中運行，流注于臟腑之間，有滋養肌肉皮膚的作用；衛氣在皮膚肌腠之間運行，可溫煦肌膚，調攝體溫，控制玄府之開合。因此，皮膚的正常生理功能有賴于衛氣的溫煦及營氣的濡養功能。皮膚位于人體最表淺的位置，皮膚為衛氣固衛及營氣榮養的場所，外邪侵襲人體，首先就會侵犯皮膚，營衛失和，從而發為皮膚病。通常調和營衛之方首先被提及的就是桂枝湯，但營衛失和并不單是桂枝湯證之病機，太陽病表證病機均與營衛相關，如麻黃湯證病機屬營實衛虛，大青龍湯證病機屬營衛俱強。外感邪氣如風、寒、濕等邪氣侵襲機體，易導致衛陽郁閉不展，邪氣郁阻而無法排泄于體外，反映于皮膚可出現身癢、風團、紅斑、起疹等癥狀，麻黃類方可發散表邪，使衛陽得展，使營衛的流注和運行恢復正常，營衛通暢，邪氣有出路，使皮膚得以恢復正常。

3 麻黃類方方證解析及應用舉隅

麻黃類方在臨床上可廣泛應用于急慢性蕁麻疹、銀屑病、急慢性濕疹、痤瘡、黃褐斑、白癜風、帶狀皰疹、皮膚瘙癢癥、各類皮炎、扁平疣等皮膚病，下文主要介紹在皮膚病中應用較為廣泛的幾個麻黃類方，并從其方證病機、方義、治法特點、辨證應用等方面進行探討。

3.1 麻黃湯 麻黃湯是麻黃類方的母方，在《傷寒論》中許多條文都提及該方，在前文麻黃湯的溯源中筆者已詳細說明。麻黃湯原方是由麻黃、桂枝、炙甘草和杏仁組成。其中麻黃性味辛溫，可發汗散寒，宣肺平喘，為君藥；桂枝辛溫，更增麻黃解表發汗之功，為臣藥；杏仁苦溫，更添解表平喘之用，為佐藥；炙甘草味甘，補益之余更能調和諸藥，為使藥。麻黃湯在皮膚科應用廣泛，對于出現惡寒、發熱、無汗等癥狀的皮膚病均可應用，總結分析可得麻黃湯的辨證要點：患者往往秋冬時節發病，或在風寒感冒后發?。ɑ蚣又兀p顏色不鮮，無汗，伴有發熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽、咽部腫痛等癥狀，癥狀往往遇寒加重。

以紅皮病型銀屑病為例，患者由于全身大部分皮膚及汗腺的功能失常，導致汗液無法排出，常會出現身熱惡寒、紅斑、水腫等癥狀，此時若僅投以清熱解毒之品，往往療效不佳，臨床曾遇一紅皮患者高燒達40 ℃，投以清熱解毒涼血之品、羚羊角粉及布洛芬等西藥口服，都無法使體溫下降，投以麻黃湯加減，2 劑后體溫立降，效如桴鼓，癥狀明顯好轉。陳金蘭教授善用麻黃湯合升降散加減治療慢性蕁麻疹，臨證可取得較為滿意的療效［4］。此外，臨床亦有報道指出，麻黃湯合玉屏風散治療寒冷性蕁麻疹療效卓越，統計錄入的46 例患者治療均有效［5］。

3.2 桂枝麻黃各半湯 桂枝麻黃各半湯出自條文（23）“以其不能得小汗出，身必癢”。該條原文論述了身癢之病機，應用桂枝麻黃各半湯可得小汗出，使邪氣透發于外，身癢乃解。該方是由桂枝、芍藥、生姜、甘草、麻黃、大棗、杏仁組成，分別取麻、桂兩方劑量的1/3所得，其中麻黃、桂枝辛散，芍藥酸收，生姜、桂枝合用以調衛，大棗、芍藥合用以和營，麻黃、杏仁宣肺解表，邪隨汗出，又有芍藥、炙甘草酸甘化陰以滋汗源，諸藥合用，達到發汗驅邪之功，而無過汗、傷正之弊。桂枝麻黃各半湯可發汗以驅邪，使機體營衛調和，應用桂枝麻黃各半湯治療的皮膚病，邪氣不甚有欲出之勢，或為輕度的寒邪郁阻在表，但營衛之氣已虛，無以得汗出以透邪出表，用麻黃湯恐大汗出后傷正，用桂枝湯則恐發汗太弱不得汗出，邪氣無以外泄，將麻桂合劑則可小發其汗，既可將在表之寒邪祛除，又可調和營衛而不傷正氣。在皮膚科的臨床應用中，桂枝麻黃各半湯多應用于瘙癢癥狀明顯的過敏性疾病，如急慢性濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等。臨床應用桂枝麻黃各半湯時要緊抓其辨證要點，其辨證關鍵在于出現風寒表證，患者皮損一般顏色淡紅或紅，體型不壯，有惡寒或惡風，口中和，可發熱或不發熱，微有汗出但汗出不暢，或不汗出，脈象浮。若“口中不和”即口中有異常感覺，如出現口干則說明病邪已入陽明經，此時可加用葛根、石膏等藥物，或可改用葛根湯或麻杏石甘湯以清陽明邪熱。

近代經方家胡希恕先生在應用桂枝麻黃各半湯治療外有寒邪、身癢疹出之皮膚病時，常以荊防取代麻黃，但當皮疹急性發作、瘙癢癥狀較為劇烈時，仍當以麻黃療效更佳［6］。有報道將此方與西藥鹽酸左西替利嗪治療寒冷性蕁麻疹的療效進行比較，發現兩者療效無明顯差異，但從用藥安全性與后期疾病的復發率綜合比較，應用桂枝麻黃各半湯治療要優于西藥［7］。

3.3 麻黃連翹赤小豆湯 麻黃連翹赤小豆湯出自條文（262）“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連昭赤小豆湯主之”。此條文論述了太陽表證未解、陽明濕熱蘊結發黃的證治，外有表邪郁閉，營衛不得暢通，見惡寒、無汗、身癢、脈浮等表證，內有濕熱蘊結于陽明經，見小便不利、心煩、舌紅苔黃等里證。該方藥物組成包括麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、桑白皮、生姜、炙甘草。其中麻黃、杏仁、生姜均可開瀉腠理，發解表邪，宣降肺氣，并可發汗利水以去濕熱；連翹、桑白皮、赤小豆可清利陽明濕熱，活血散結；生姜、大棗、炙甘草可調中和胃；諸藥合用可表里并調，驅太陽、陽明兩經邪氣外出機體，使氣血流暢，營衛和調，疾病向愈。麻黃連翹赤小豆湯證的病機可概括為外有風寒表證，內有濕熱。該方所治療的皮膚病患者大多屬濕熱體質，或疾病遷延日久，邪氣入里，化生濕熱，外感風寒邪氣，束于肌表，引動內伏之濕熱，發于皮膚，出現身癢、皮疹、發黃等癥狀。該方的辨證要點包括：患者往往體質較強，正氣不虛，皮損分布于頭面及上半身的情況較多，皮損顏色一般較紅，瘙癢程度較劇烈，皮損局部紅腫灼熱，遇熱癥狀加重，遇寒減輕。此外，該方所治療的患者往往皮脂腺分泌較為旺盛，頭面部出油較多［8］。

有報道指出，臨床上應用麻黃連翹赤小豆湯加減治療風濕熱型及血熱內擾型的兒童蕁麻疹可取得良好療效［9］。張發榮教授臨床擅用麻黃連翹赤小豆湯加減治療痤瘡，張教授認為痤瘡患者往往病程纏綿反復，所以通常外證較輕，濕熱里證較重，治療當以清熱除濕為主，疏散表邪為輔，麻黃連翹赤小豆湯有表里雙解之功，可使內外和調，營衛通暢，皮疹消散［10］。姜良鐸教授認為濕疹的病機關鍵可概括為“燥濕不和”，即濕邪郁滯，化熱傷陰生燥，治療原則應將祛濕與滋陰結合，選方常以麻黃連翹赤小豆湯為底［11］。

3.4 麻黃細辛附子湯 麻黃細辛附子湯出自條文（301）“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。該條原文論述了少陰病兼表證的證治，少陰屬里，少陰病初期多屬腎陽虛衰，臨床表現應為里虛寒證，不應出現發熱癥狀，今見發熱，可得知有外邪束表，衛氣郁閉于肌表。麻黃細辛附子湯方藥簡便，僅由方名之中的3 味中藥組成，其中麻黃主表，辛溫散寒解表，驅除在表之風寒；附子為大熱之品，可溫腎助陽，驅除在里之寒邪；細辛既可辛散解表，又能入少陰經以溫經散寒。麻黃與附子合用，既能發汗解表以散表邪，又能扶正溫陽以祛里寒；麻黃與細辛合用，可加強發汗解表退熱之功；附子與細辛合用，可促進溫腎陽散里寒之用。3 藥合用，共奏溫經解表之功。該方的辨證要點在于既有惡寒、發熱、無汗等表證，又出現精神不振、倦怠脈沉、四肢不溫、舌苔白滑等里證，病機為少陰陽衰，寒飲內停，兼有太陽表實，風寒外束。麻黃細辛附子湯所治療的皮膚病多屬陰證，皮損顏色多不鮮，可呈現淡白、淡紫或暗紫，皮損局部無灼熱，大多屬難治性疾病，以難治性痤瘡為例，其皮損局部質地較硬，顏色較暗，有丘疹、膿皰疹、結節、囊腫等多形性皮損，局部潰膿難出或不潰膿，膿液往往較為清稀，痤瘡消退后往往遺留色素沉著及瘢痕。

有報道應用麻黃細辛附子湯加味聯合火針療法治療1例難治性痤瘡，治療1月后，痤瘡基本消退，留有部分色素沉著［12］。臨床有醫者應用麻黃細辛附子湯加減治療急性蕁麻疹，患者在氣溫驟降后出現紅白色風團，伴有瘙癢，自覺發熱，手足觸之冰涼，大便日一行，但偶有便溏，觀其舌脈可見舌質暗淡，苔白潤，脈沉細，根據其臨床表現及舌脈可推斷該患者為陽虛感寒而得蕁麻疹，方用麻黃細辛附子湯加以健脾疏風止癢之劑，服藥3 劑后疹退癢消，手足冰涼癥狀也有所改善［13］。黃蜀教授認為膿皰型銀屑病大多是因為尋常型銀屑病治療不當，久病不愈，耗損陽氣，陽虛內寒，虛陽外越，黃師在臨證治療膿皰型銀屑病時以潛陽與溫散為治療原則，以潛陽封髓丹合麻黃細辛附子湯作為底方，根據病患不同病情進行適當加減，收效良好［14］。

3.5 麻黃杏仁甘草石膏湯 麻黃杏仁甘草石膏湯出自條文（63）“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，（162）“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。以上兩條原文分別論述了太陽病應用汗法、下法之后，出現喘逆、發熱、汗出等邪熱蘊結于肺的癥狀，此時不可再用桂枝湯，而應選用麻黃杏仁甘草石膏湯治療。麻黃杏仁甘草石膏湯是由麻黃、杏仁、炙甘草、石膏組成，其中麻黃可解表散寒，宣降肺氣；石膏性味辛寒，入肺經可清解肺中壅熱；杏仁入肺經，與麻黃合用加強定喘之功；炙甘草可補益調中扶正，并調和諸藥；諸藥相伍，共奏瀉肺平喘之功。原文中采用了倒裝手法，汗下后出現“汗出而喘”的癥狀，提示肺中有熱邪壅阻，肺氣宣降失調，“無大熱”中的“熱”指的是表證之發熱，提示在表之熱輕，但“汗出而喘”又揭示了肺經熱勢壅盛，所以此時不可再應用解表發汗之桂枝湯，而麻杏石甘湯中石膏用量是麻黃的2 倍，使整張方劑性味偏寒，恰好可以用于治療在表之風寒微、在里之肺熱盛之證。該方證為太陽、陽明合病，臨床應用于皮膚病要緊抓以下辨證要點：皮損顏色鮮紅，皮疹分布一般較為密集，瘙癢程度較劇烈，口干口渴，發熱汗出，舌紅，苔黃，脈象不虛。

臨床有報道以加味麻黃杏仁甘草石膏湯治療肺經風熱型痤瘡患者，15 d 后統計治療總有效率為91.67%，療效確切［15］。臨床學者通過統計錄入57例風熱血虛型慢性濕疹患者，分為兩組分別內服加味麻杏石甘湯與地氯雷他定，此外兩組患者同時外用皮炎洗劑、黃芩油膏，統計第4 周時實驗組及對照組患者痊愈、顯效、有效及無效情況，結果發現麻杏石甘湯治療慢性濕疹療效明顯優于地氯雷他定［16］。孔繁學應用四物湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加味治療1 例尋常型銀屑病，辨證分析該患者外有風熱在表，內有陰虛血燥，予四物湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加減外散風熱、內和營血，口服12 劑后，皮疹顏色變為淺紅，瘙癢程度有所減輕，原方略調，18 劑后，皮疹大部分消退，2 個月后皮疹完全消退［17］。

3.6 葛根湯 葛根湯出自條文（31）“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”，（32）“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。以上兩條原文分別論述了葛根湯應用的兩組證候，其共同病機均在于風寒侵襲，外束肌表，衛陽郁閉，營陰阻滯，31 條兼有太陽經氣不利，32 條兼有大腸傳導功能失常。葛根湯由麻黃、葛根、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草7 味藥物組成。葛根為君藥，可發表解肌，并可升津而濡養筋脈；麻黃、生姜為臣，可開瀉腠理，解肌祛風；桂枝、芍藥、炙甘草、大棗共為佐使，可調和營衛，益胃和中。葛根湯臨床應用時要緊抓“無汗”這一辨證要點，適用于該方的皮膚病患者往往體格強壯，雖久病不愈，但正氣不虛，肌肉壯實，腠理致密，一般這類患者平素就不易出汗，皮色較暗，體溫較高。

岳仁宋教授應用葛根湯合異功散加減治療1 例閉合性痤瘡，服藥1 周后皮疹質變軟且無新發，癥狀有所好轉，原方加減繼服9 d，無新發且原皮疹顏色明顯變淡，癥狀明顯改善［18］。趙乾龍治療1例青年男性痤瘡，該患者辨證診斷為外有風寒、內有瘀熱型粉刺，予葛根湯加減2 劑，小汗出后遍身輕松，皮疹疼痛明顯減輕，繼續服用2 劑，皮疹減小，顏色變淡，后續繼續以葛根湯隨癥加減治療，1 月后痤瘡基本消失，體質亦有明顯改善［19］。臨床學者以葛根湯煎劑內服配合外洗，聯合注射人胎盤組織液針治療局限性硬皮病，共治療28例，治療4個療程后僅4例無效，有效率高達86%［20］。

4 結 語

皮膚病病位在表，其發病與肺衛不和、玄府閉塞、汗出不暢、營衛不和等密切相關。然而臨床治療皮膚病時往往投以大劑清熱涼血之品，關于應用麻黃類方治療皮膚病的相關報道較少，世人多認為麻黃辛溫化燥，實際上麻黃類方可治療多種皮膚病，若根據病情準確辨證施以麻黃類方治療皮膚病，可有效提高臨床療效。本文僅列舉了較常見的幾個麻黃類方，除此之外，還有多個麻黃類方可用于治療皮膚病，臨證應靈活施用。