黃煌運用化痰通脈法治療雙心疾病之經驗?

張小蝶 周婷婷 潘 濤△ 指導 黃 煌

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

雙心疾病是指具有與不良情緒相關的心血管軀體癥狀，合并或不合并器質性心血管疾病的情況［1］。我國心血管疾病現患人數達3.3億，在我國城鄉居民疾病死亡構成比中，心血管疾病占首位［2］。世界衛生組織和世界銀行在全球范圍內進行的疾病負擔研究顯示，神經精神障礙的疾病負擔占疾病總負擔的10.4%，而精神障礙占總負擔的7.4%［3］?，F有研究表明，包括焦慮、抑郁在內的心理因素會增加不良心血管事件和心血管疾病的死亡率［4-6］。患者或因出現胸悶、心悸等心血管軀體癥狀，或因對疾病的發生、發展、預后缺乏認識，或因心血管疾病帶來的經濟壓力等問題，出現內心恐懼、擔憂，從而引發焦慮或抑郁等不良情緒［1］。中醫的整體觀念與辨證論治在治療雙心疾病、防止其反復發作方面，顯示出獨到的優勢。早在《黃帝內經》中就有了“心主神明”與“心主血脈”雙心理論的闡述。中醫學認為本病病位在心，與肝、脾、腎密切相關，治療多偏重疏肝理氣，常運用柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯等加減，或多以清心養心安神之法治之，常用甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補心丹等加減［7］。

黃煌教授是南京中醫藥大學教授、博士生導師，全國名中醫，目前任南京中醫藥大學國際經方學院院長，從醫40 多年，一直致力于經方治療疑難雜病的研究，創造性地提出了“方-病-人”辨證治療體系。筆者近年跟隨黃煌教授學習期間，發現黃煌教授運用經方及“方-病-人”辨證體系，以“痰阻心脈”為落腳點治療雙心疾病，有顯著的臨床療效。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將黃煌教授運用化痰通脈法治療雙心疾病的經驗介紹如下。

1 病機責之“痰阻心脈”

痰證臨床變化多端，古籍有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之記載。痰邪可停聚或流竄于身體各個臟腑、組織之間，出現軀體感覺的異常。黃煌教授認為痰阻心脈與雙心疾病的發生密切相關?，F代醫學的心血管疾病屬于中醫學的“胸痹”“心痛”“心悸”“厥證”“風眩”“心衰”等范疇?，F代醫學的心理精神疾病屬于中醫學的“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇［1］。痰邪壅塞胸中，心脈痹阻，發為“不得臥，心痛徹背”之胸痹等心血管疾病。痰濁蒙蔽心神，則發為“入睡困難、寐而不酣”之不寐等精神心理疾病。

1.1 藥食不節，情志異常，痰氣交阻 朱丹溪言“若夫血氣兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運用，以致十二官各司其職，視聽言動皆有虛妄”。若患者平素飲食不節、不潔、饑飽無度或亂投藥物，傷及脾胃，運化失健，聚濕生痰，痰氣郁結，阻礙氣機。而患者平素產生的憂思惱怒、喜笑無度、郁郁寡歡、精神緊張等異常情緒，可導致患者身體氣機失和，津液代謝失調，痰濁內生。正如“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調通……不得宣行，聚成痰飲”所言。痰與氣互為因果，見“氣結則生痰，痰盛則氣愈結”之象。如痰氣滯于中焦，可見脅肋脹痛，噯氣，不思飲食；痰氣上擾胸中，升降失調者，可見失眠多夢，胸悶胸痛；痰氣閉于內者，可見腹痛，四肢厥冷［8-9］。臨床可見胸悶胸痛，四肢冷，咽中如有異物梗阻，腹脹，精神抑郁，敏感多疑，脅肋脹痛，善太息，納差，舌紅，苔黏膩滿布，脈弦。

1.2 痰阻日久化熱，郁熱上擾 患者嗜食醇酒厚味、煎炸肥甘，蘊熱化火生痰，痰火上擾，神明失主，可見煩躁不安，動而多怒。又有患者病程日久，痰氣郁而化熱，郁熱上擾心神，可見心悸失眠等癥［10］。如清代吳國澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》言“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”。臨床可見胸悶煩躁，急躁易怒，口苦咽干，面紅目赤，脅肋脹痛，頭痛，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

2 治法基于理氣化痰

2.1 化痰通脈，行氣解郁 黃煌教授認為痰氣交阻型雙心疾病患者在治療時應重視化痰通脈，行氣解郁，積累大量臨床經驗，基于經方合方組成了八味解郁湯。八味解郁湯是四逆散和半夏厚樸湯的合方。方中以半夏為君藥，降逆氣，散結行涎；輔以茯苓消痰，淡滲利濕，生姜助正祛邪，溫胃行津，三藥共為津液凝聚所設。而津液凝滯是氣郁使然，故以厚樸解結氣，下氣寬中散滿；紫蘇散郁氣，郁散氣行，而凝結自化。取柴胡入肝膽經升發陽氣，可疏肝解郁，透邪外出；白芍斂陰養血柔肝，柴胡為動以行氣，白芍為靜主和營，柴胡配白芍可使氣血達于四末而愈厥。輔以枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，升降相因，達舒暢氣機之效，與白芍相配，理氣和血，達氣血調和之功。甘草為使，調和諸藥。諸藥共奏化痰通脈、行氣解郁之效?，F代研究表明，半夏厚樸湯加味有助于降低冠心病合并抑郁患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平，改善患者心絞痛癥狀及心電圖改變，并可顯著改善患者的抑郁狀態［11］。四逆散加味能顯著增強黛力新抗抑郁的療效，改善患者的神經缺損、認知功能和生活能力。且能改善氣滯血瘀證之慢性穩定性冠心病患者的血脂水平及心功能［12-13］。

2.2 清熱化痰，行氣通脈 對于痰熱互結型雙心疾病，黃煌教授多采用自擬于經方合方而成的八味除煩湯清熱化痰，行氣解郁。該方由黃煌教授在古方的基礎上創立，是半夏厚樸湯和梔子厚樸湯的合方。梔子性寒，味苦，歸三焦、心、肺經，功用瀉火除煩、行氣消滿；厚樸味苦、溫，具有消除郁結、行氣散結之功效；枳實味苦、寒，可消積散痞，諸藥合用，以行氣寬胸、解郁除煩。全方合半夏厚樸湯共奏清熱化痰、行氣通脈之效?，F代藥理學研究表明，梔子厚樸湯可能通過增加海馬體BDNF 和增強海馬神經發生對抑郁大鼠產生保護作用［14］。

此外，在治療雙心疾病的同時，黃煌教授也重視患者的伴隨癥狀。肩背疼痛較甚者，可以配伍川芎、葛根以行氣活血，舒筋通絡；睡眠較差者，可加姜竹茹，與方中半夏相伍，以化痰和胃除煩；兼胸悶者，可配伍全瓜蔞寬胸散結；腰膝酸軟、四肢冰涼者，可加入牛膝、熟地黃、肉桂、黃精等調補腎精。

3 驗案舉隅

3.1 雙心疾?。ㄌ禋饨蛔枳C）案 患某，女性，44 歲。2023年5月23日初診。主訴：胸悶間作3個月余，加重伴恐懼害怕2 個月余?；颊咴V2023 年2 月3 日感染新冠后出現胸悶，偶有胸痛，心慌時作，每次持續數分鐘，時見左肩背部放射痛，否認與活動相關，自行休息后可緩解，家庭自測血壓最高達150/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?；颊邽榍笾委煟?023 年3 月1 日至某醫院就診，查血脂四項：TC 7.64 mmol/L，三酰甘油（TAG）4.13 mmol/L，LDL-C 4.75 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.59 mmol/L。肌鈣蛋白、D-D 二聚體、心肌酶未見異常。超聲心動圖：左室舒張功能減退，予酒石酸美托洛爾25 mg 口服后自覺癥狀好轉。2 個月前患者無明顯誘因出現胸悶心慌明顯，患者為求治療，遂至我院門診就診，門診查冠狀動脈CTA 示：左前降支（LAD）近段管壁非鈣化、混合斑塊，管腔中度狹窄（約60%）；中段管壁非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；左回旋支（LCX）近段管壁鈣化、非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；右冠狀動脈（RCA）近段管壁鈣化斑塊，管腔輕微狹窄；遠段管壁非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。門診診斷為“冠心病”，予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀調脂穩斑，琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心室率。自診斷“冠心病”之后，患者控制不住緊張恐懼情緒，平素莫名會擔心家人身體健康。門診測GAD-7 評分量表21分，PHQ-9 量表23 分，郁證痰氣郁結證中醫證候量表44 分?？滔掳Y見：胸悶胸痛陣作，伴心慌心悸，自訴看到紅色、白色便恐懼害怕，心煩焦慮，時有胃脘嘈雜，反酸燒心，納呆，怕冷，四肢冰涼，頸項部疼痛不適，咽中如有異物梗阻，夜寐不安，夜間易醒，醒后難以入睡，小便可，大便時干時爛。舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。既往有“2 型糖尿病”“高血壓”“高脂血癥”病史。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2 級（極高危），2 型糖尿病，焦慮障礙。中醫診斷：胸痹（痰氣郁結證）。治法：理氣化痰。予八味解郁湯加減。處方：醋柴胡15 g，炒白芍15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，姜厚樸15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，干姜3 g，姜竹茹10 g，大棗10 g，葛根15 g，川芎10 g，肉桂3 g（打碎），醋五味子10 g，酒黃精8 g。12 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年6 月20 日二診：患者服藥后胸悶諸癥明顯好轉，睡眠較前明顯改善，胸悶心慌偶作，眼干澀，口苦，納差，二便調，舌暗，苔白膩，脈弦。測血壓120/70 mmHg，心率70 次/min。門診測GAD-7 評分量表10 分，PHQ-9 量表16 分，郁證痰氣郁結證中醫證候量表22 分。予初診方加黃連5 g，柏子仁10 g，甘松8 g，全瓜蔞10 g，生地黃10 g，木香6 g，去肉桂（打碎）、醋五味子，7 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2 周后隨訪，患者胸悶明顯好轉，夜寐轉佳，病情控制平穩。囑患者調暢情志，勞逸有度，定期隨訪。

按：該患者因飲食不節導致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰。平素情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機不和。氣滯與痰阻互為因果，使血行失暢，脈絡不利，而胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，則發胸痹。痰氣交阻于心脈則心損，心脈失養則神傷，又痰濁蒙蔽心神，則患者見心情抑郁，驚恐害怕，發為不寐、郁證等精神心理疾病。治當理氣化痰，行氣解郁。予八味解郁湯化裁，方中以半夏、茯苓、干姜化痰散結，厚樸、紫蘇、枳實解郁行氣，柴胡配白芍使氣血達于四末而愈厥，甘草調和諸藥?；颊邽楦昶谂裕闹鶝觯c腎精虧虛，腎陽不足，四末欠溫有關，故予肉桂、黃精調補腎精；患者肩頸部疼痛，予葛根、川芎行氣活血，舒筋通絡?；颊咭姑虑钒?，予五味子補腎寧心，加予姜竹茹，與方中半夏相伍，奏溫膽湯之化痰和胃除煩之效。二診時，患者胸悶心慌稍減輕，睡眠較前明顯改善，眼干澀，口苦，四肢冰涼較前緩解?？紤]患者受家事繁雜影響，肝氣不達，氣郁化熱，心神不安，故加黃連清熱化痰，加全瓜蔞寬胸散結，加生地黃清熱養陰生津?；颊咚闹鶝錾越?，故去肉桂（打碎），醋五味子。通過中醫治療，患者胸悶，恐懼害怕等諸癥緩解，顯著提高了生活質量。

3.2 雙心疾?。ㄌ禑峄ソY證）案 患某，女性，57 歲。2023 年3 月9 日初診。主訴：反復胸痛4 年?；颊? 年前無明顯誘因反復胸痛，發作時伴心悸、大汗淋漓、嘔吐、腹瀉，不伴頭暈頭痛，每次發作約2 min，可自行緩解，近1 年發作約5 次，平素爬樓時有氣喘?；颊咚煊?023 年2 月3 日于江蘇省人民醫院就診并行冠脈動脈造影+支架植入術+藥物球囊治療。術中見：左主干未見明顯狹窄；前降支近中段管狀狹窄80%，中段可見輕度心肌橋；回旋支中段彌漫性病變，狹窄80%；右冠脈管壁欠規則，狹窄30%，LAD 植入藥物支架1 枚，LCX植入藥物球囊1 枚。患者術后偶見胸悶，心慌汗出，急躁易怒，口干口苦，失眠多夢。門診測GAD-7 評分量表18 分，PHQ-9 評分量表19 分，郁證痰熱互結證中醫證候量表44 分?？滔掳Y見：胸痛偶作，心情急躁，口苦咽干，四肢關節怕冷，肩背部疼痛，得溫則舒，疲勞乏力，納差，入睡困難，夜寐欠佳，舌紅，苔薄白。既往有“高血壓”病史。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入后狀態；高血壓病2 級（極高危）；焦慮障礙。中醫診斷：胸痹（痰熱互結型），郁證。治法：清熱化痰、行氣痛痹。予八味解郁湯加減：炒梔子15 g，連翹15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，姜厚樸15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，薤白10 g，全瓜蔞10 g，柴胡10 g，川芎10 g。共14 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年4 月6 日二診：藥后胸悶癥狀不顯，肩背部疼痛未見緩解，四肢怕冷，疲勞乏力仍見，矢氣多，舌淡紅，邊見齒痕，少苔，脈沉。門診測GAD-7評分量表15分，PHQ-9 評分量表16 分，郁證痰熱互結證中醫證候量表42 分。予初診方加黃連5 g，黃芪10 g，醋延胡索10 g，葛根15 g，生地黃10 g，炙甘草5 g，淫羊藿10 g，當歸10 g，山楂15 g，黨參15 g，丹參12 g，肉桂5 g，去薤白、全瓜蔞、柴胡。共12 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年5 月23 日三診：藥后肩背部疼痛及四肢怕冷較前明顯緩解，疲勞乏力稍解，口干口苦，患者雙抗治療后，見下肢瘀斑及鼻出血。舌淡，少苔，脈沉。門診測GAD-7評分量表8分，PHQ-9評分量表8分，郁證痰熱互結證中醫證候量表20 分。予二診方加炒白芍10 g，麥冬10 g，改生地黃為熟地黃，去延胡索、淫羊藿、山楂、丹參。共14 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年6 月20 日四診：調整方案后未見皮下瘀斑，二便調，舌淡紅，苔薄白。門診測GAD-7 評分量表6 分，PHQ-9 評分量表7 分，郁證痰熱互結證中醫證候量表16 分。繼予三診方14 劑以鞏固。2 周后電話隨訪，患者未見胸悶，性情溫和，夜寐安。囑患者勿過度勞累，保持睡眠充足，心情舒暢，少食辛辣油炸之品。

按：該患者平素喜食油膩致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰。性情平素急躁易怒?；颊卟〕倘站?，痰郁而化熱。痰濁壅塞胸中，心脈痹阻，表現為心痛徹背。痰熱擾神則見急躁易怒、失眠多夢。予八味除煩湯化裁，方中以半夏、茯苓化痰消痞，梔子、黃芩、連翹瀉火除煩，厚樸、紫蘇、枳實解郁行氣?；颊咝貝炁甲?，加薤白、全瓜蔞共奏瓜蔞薤白半夏湯之寬胸滌痰之效，患者疲勞乏力、情緒低落，加柴胡疏肝解郁，加川芎活血化瘀以緩解肩背部疼痛。二診時，患者胸悶不顯，去薤白、全瓜蔞、柴胡?；颊呒绫巢刻弁础⑺闹吕湮匆娋徑?，加醋延胡索、丹參、葛根、肉桂活血化瘀，溫陽通絡；口干難解，加生地黃、淫羊藿、當歸補腎益精、養血生津；口苦急躁，予黃連加強清熱之效；加黨參、黃芪補氣以緩解患者疲勞；矢氣多，加山楂助運化；予炙甘草調和諸藥。三診時，患者見下肢瘀斑及鼻出血，去延胡索、丹參減輕活血化瘀之效；口干緩解不明顯，改生地黃為熟地黃加予炒白芍、麥冬養陰生津。四診時患者諸癥已消，療效明顯。

4 結 語

黃煌教授認為雙心疾病與痰阻心脈密切相關，治療當注重化痰通脈，有痰氣交阻者，輔以行氣解郁之法，有痰熱互結者，運用清熱化痰之法，療效頗佳，可有效減輕患者的痛苦。同時，黃煌教授臨證常叮囑雙心疾病患者重視鍛煉身體，合理飲食，勿過度勞累，保持睡眠充足，心情舒暢，注意勞逸結合［15］。