《腹證奇覽(全)》腹診淺析

李 敏 王小榮 李 鳳 馬秀蘭

甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

日本漢方醫家重視腹診，古方派泰斗吉益東洞曾提出：“腹者有生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹。”[1]在日本現代臨床診療中，腹診(尤其是“傷寒派”腹診)已成為不可或缺的基本診察方法，有專門的腹部檢查和預先印制的空白頁，用于腹部檢測后圖示，圖文并茂，以作為診斷和治療疾病時的參考依據[2]。《腹證奇覽(全)》為日本傷寒派腹診最具代表性著作，是《腹證奇覽》與《腹證奇覽翼》合版，日人稻葉克文禮(以下簡稱稻葉克)及其弟子和久田寅叔虎(以下簡稱和久田寅)合撰而成，此書于1981年合版而出，一經問世，便對日本醫學界影響巨大，推動了日本腹診后世發展。

以吉益東洞為代表的古方派醫家崇尚仲景醫學，稻葉克以及和久田寅亦如是[3]。《腹證奇覽(全)》以漢代張仲景之《傷寒雜病論》(包括《傷寒論》及《金匱要略》)為理論基礎，以其經方為主體，將腹證與《傷寒雜病論》原文相結合，再選方用藥。現我國譯版是由梁華龍、陳玉琢、陳寶明合編譯，編譯者將原書次序打亂，并分為總論與各論，總論述及腹證診查方法、《內經》診尺、仲景腹證部位、腎間動氣學說、動悸辨證、腹中諸塊辨證及治法六大版塊，后各論主要論述各類方腹證。本文對《腹證奇覽(全)》腹診理論進行分析歸納，旨在為中醫腹診臨床運用提供更多參考。

1 腹診起源

腹診在日本發揚較著，但細審其根源在于我國。腹證最早記載于已出土文物殷墟甲骨文中，例如其中所記載之「蠱」，《說文解字》[4]中言：“蠱，腹中蟲也。” 亦有 “蠱膈” “蠱脹”之說[5-6]。1973年出土的馬王堆墓帛書《五十二病方》[7]中也有腹證的相關記載，例如脘痛、脅痛、肝痛、腹脹等。《三國志·魏書·方技傳》[8]中記載了華佗為病人做外科手術之前運用腹診方法以判斷體內病灶部位、大小，確定病因、病位、病性，作為手術依據。而腹診理論的建立成于《黃帝內經》，因此，《黃帝內經》是中醫腹診的理論淵源，為腹診的弘揚提供了重要的理論依據、奠定了堅實的基礎。

有醫家認為《素問·舉痛論》所言“寒氣客于經脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也”為腹診之法最早記載[9-10]。嚴曉雙[11]認為，腹診源于《靈樞·水脹》：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀。”王宏芳[12]認為“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”是對腹診的早期闡述。無論何種說法，腹診起源于中國毋庸置疑。腹診之術歷史悠久，雖在發展過程中因封建禮教所束縛幾近中斷，所幸，我國醫家現已識得腹診于臨床之用，已重拾腹診之術，正如劉渡舟教授所言：“‘水流千載歸大海’，令腹診之術復還于中國，亦醫壇之佳話，中日文化交流之盛世也。”[13]

2 腹診、腹證概念

腹診，中醫切診的重要組成，指醫者用手直接觸摸胸腹部，以了解胸腹部冷熱、軟硬、壓痛、腫塊及其他異常情況，從而推斷出疾病部位、性質及病情輕重之情況，可彌補望診之不足，現代將其歸為狹義腹診；腹診理論在《黃帝內經》《難經》初步建立之后，張仲景結合自身臨床實踐經驗，將腹診與理法方藥相結合，與六經辨證相融合，體現于《傷寒雜病論》中，使腹診發展成為一種獨立的診斷方法，對胸腹部進行望、聞、問、切，四診綜合運用，即為廣義腹診；日本醫家所推崇之腹診多為后者[14]。

證，即癥狀、征象。腹證，醫者通過診察患者胸腹部征象，四診合參，行腹診術后所得出的腹部征象，腹證包括患者自覺癥狀及醫者診察所得體征，如腹脹、心下痞硬拘攣、心伏熱等。腹證為疾病的外在反映，揭露了疾病的本質，是臨床辨證論治的重要依據。

3 腹診手法

《腹證奇覽(全)》中記載了常用的腹診手法，分別為覆手按壓法、撫循法和三指探按法。日本醫家進行腹診，不僅重視對病人胸腹部的診察，且重視患者行腹診后的主觀感覺。

3.1 覆手按壓法與撫循法 令病人仰臥，靜心凝神，雙下肢自然伸直，兩手置于雙下肢外側。醫者當須調息定神，位于病人一側，右掌覆于患者心下，專心診察。醫者覆手于病人胸部左右徐徐揉按，此為覆手按壓法，覆手輕循撫肌膚，即為撫循法。通過覆手按壓法所得出腹癥再結合患者自覺癥狀可醫得煩悸、懊憹、心悸、怔忡等病候，即可候心、胸、腹內靜噪；而撫循法為診肌膚滑澀潤燥之法，古人云“循尺膚之滑澀，審肌肉之堅脆”[15]80是也。

3.2 三指探按法 醫者將右手食、中、無名指并攏，自缺盆處，從上逐步向下按壓，后指尖傾斜，以候腹內凝結，又三指垂直以候腹底，此為三指探按法。若診察時觸及小塊，則以中指指尖輕按。通過三指探按法進行腹診可診出血脈瘀結之證等。

漢方醫家著重腹診，但并非專攻于胸腹，《腹證奇覽(全)》作為傷寒派腹診代表著作，便有所體現。其中記載，腹診時醫者須調息安神，專心診察，先診虛里之動及胸中動悸，次診胸中虛實緩急，又診心下之虛實、胸脅之虛實，后診腹中動氣，診上部時兼診其面、目、唇、舌；中部兼診胸脅腹之形狀，乳頭之枯萎；下部兼診其股、脛、足，水腫之有無，厥逆之間甚，亦當詳查；繼則病人上至頸項，下肢腰尻，以及左右肩臑之肉，俱應診之。又在大承氣湯證篇中指出，腹脹滿雖為大承氣湯腹證，但須與外證對照，口舌之診，亦不可落下。《腹證奇覽(全)》雖為腹診專著，但并非以腹證作辨證之唯一，亦參考舌診、脈診等其他診斷所得，以準確辨證及治療為宗旨。

4 腹證部位

《腹證奇覽(全)》中腹證部位以三焦劃分為主，再以六經進行劃分。《腹證奇覽(全)》云：“‘焦者，烤焦、熏焦之義。’蓋謂陽氣熏焦，消化食物，運行精氣，故咽喉至肛門分為三段，名曰三焦。”[15]14上焦，即膈上心胸部位；中焦，鳩尾下至臍上；下焦，臍下少腹之位。《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”因此，太陽表證見于上焦是也；少陽病，不外乎“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、脅下硬滿之證”，見于上中二焦間；陽明者，胃家實，是以中焦是也。陰病，亦可分部位。太陰病，歸于中焦，即《傷寒論》第273條“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”；少陰病，無非“脈微細但欲寐、手足寒、下利時痛之證”，即為中下二焦之病；厥陰之為病，是以病始于下焦，直迫上焦也。

又將其細分，可分為胸脅、腹、少腹。胸脅為膈上之總名，包括肺、心、缺盆、膈上、膈內等；腹即膈下至臍，包括心下、脅下、臍上、胃等；少腹則為臍下至橫骨，有腎、膀胱、腸、血室、臍下、關元、氣沖等。上述肺、心、腎等雖為臟腑之名，但非全意在臟腑，此亦為對部位進行細分之符號爾。《臨證指南醫案》云：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血。”此并非全然言肝病，亦有指其部位之意，即肝區，右脅肋部；《金匱要略》曰：“肝著，其人常欲稻其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”

5 腹診理論及實際意義

5.1 確定病位，判斷病性 有諸內者，必行諸外。《腹證奇覽(全)》中提到：“胸脅苦滿，或胸脅痞硬，或頸項強者，為小柴胡湯腹證。”[15]114指出小柴胡湯證之病位為上焦而胸脅，上及頸項，下逼脅下，在表里之間。《腹證奇覽(全)》又云：“腹微滿，從心下至臍上按之硬而微痛者，為調胃承氣湯腹證。”“中脘旁有動氣，按之浮者，大率為表證，病邪在表，正邪相爭，鼓動于中脘旁，故見動氣按之浮。”[15]117上述皆直述疾病病位，或在臟在腑，或在表在里，且直述其部位之腹證。當然，不可只見其疾病部位或周圍癥狀便可予以方藥，例如不可見胸滿而未詳審明辨，甚則不辨虛實寒熱，便予以柴胡劑。張仲景《傷寒論》中言胸滿之處較多，皆須結合其他診斷所得綜合判斷，如柴胡湯證之“胸滿”乃為“胸脅苦滿”，“苦滿”為“心煩喜嘔、胸脅疼痛等證”之省略；麻黃湯證及吳茱萸湯證之“胸滿”為“喘而胸滿”；“嘔而胸滿”并非以“胸滿”為主證。《腹證奇覽(全)》曰：“夫為醫者，無一不言虛實，僅從外觀之，不能辨其虛實。”……“心下痞，按之硬者，為實；又心下硬，動氣居之，臍下脫者，為大虛；心下痞，按之濡者，為虛。”[15]134-135《金匱要略》言：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。”在論疾病虛實時，須根據腹診情況，審查腹證所得。另外，寒熱之性在中醫臨床辨證中也至關重要，而通過腹診便可初步得出寒熱之性，“寒熱真假”這種較為難辨的屬性，關鍵在于腹診得出腹皮寒熱，再綜合四診所得，切不可單獨依靠一診，以偏概全。綜上所述，臨床可通過腹診以確定病位且初步判斷疾病屬性，以彰顯中醫學“司外揣內”之用。

5.2 審查病因，明辨病機 漢方腹診是以張仲景《傷寒雜病論》為基礎，張仲景運用腹診以審查病因病機，《腹證奇覽(全)》亦傳承此特色。腹診的運用是建立在臟腑生理機能及氣機運轉的基礎上，故運用腹診可及時發現和分析臟腑機能與氣機失調時所致的各種病理變化。

“不大便、不能食、腹脹、小便不利或熱結旁流”為大承氣湯之癥狀，抵當湯中亦有“不能食、不大便”，此時，便須予腹診之術以分辨，若少腹部觸及石樣塊狀物且應指者，已成燥屎，則為大承氣湯腹證；抵當湯證五六日后頗為能食，此為瘀熱在里，消谷善饑。由此可見，同為“不大便”，根據腹診所得，審查其病因病機不同，給予方藥亦不同。

5.3 指導治療，推斷預后 日本漢方醫家尊崇張仲景，將其《傷寒雜病論》視為醫學圣典，重視臨床，看重療效。腹診對于辨證論治有指導作用，且可推斷預后。因此，漢方醫家更加堅定腹診對于臨床之重。《腹證奇覽(全)》在桂枝去芍藥湯證篇中：“胸滿，自心以下無力，按之亦無痞硬、拘急者，為桂枝去芍藥湯之腹證。”[15]61將腹證與方藥相對應，即患者出現上述腹證可使用桂枝去芍藥湯治之；又如心動悸為炙甘草湯腹證；氣上沖、臍上動之證可用桂枝類方。腹證與方藥相對應、相固定，根據腹證選方，即有是證，用是方，以腹定方，將腹證作為指導治療的主要依據。

《金匱要略》在論述“虛煩”時曰：“虛者乃愈，實者三日復發。若心下按之痞堅，則為實；未有痞硬，則為虛。”又如《腹證奇覽(全)》云：“動氣在心中，背五六脊椎徹痛者……肚臍下空虛者，為危重(垂死之候，不可妄論其治法)”。[15]25上述可見，腹診對于疾病轉歸及預后都有其獨到之處。

5.4 判斷正氣盛衰，防病于未然 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”正氣護衛人體不受外邪所侵害，維持人體生理功能正常運行。而腹診可辨正氣之盛衰，簡而言之，通過腹診之撫循法可審察肌膚正氣以知興衰。即醫者手掌平按于肌膚，從胸至腹，多次輕輕撫循，若肌膚濕潤充實，為正氣旺盛；肌膚干澀粗糙者，則為腠理不固；再參以脈診，審查衛氣之強弱，亦當詳盡。

中醫學歷來重視“治未病”思想，現許多中醫醫院都設有“治未病科”。胸腹部臟器較多，因此較其他部位來說發病率也較高，且疾病多為傳變，若因疾病還未有外證而腹診診得之卻未治，或因疾病癥狀復雜尚不能診得是何疾病而拖延治療使之傳變，豈不嘆哉？正如《皇漢醫學》中所言：“腹診法以知為診治之基本，再參以脈應、舌證、外證……若此類疾病而有胸脅苦滿證，更參脈、舌、外證等后，選用柴胡劑中之適當方劑則諸證皆能治愈……用此診腹法，雖有病而不自覺之外觀健康者，能觸知其潛伏的病根，即可消患于未然。”[16]“未病先防，已病防變”是中醫學治療疾病的最高原則，腹診對其有積極意義。

6 結語

腹證是疾病發展中的重要體征。腹證之得，腹診起主要作用，《腹證奇覽(全)》集傷寒派腹診之大成，腹診手法、部位及意義都有所體現，對臨床意義較大，我國醫家對腹診應用并不多，筆者認為可吸取漢方醫學可取之處，豐富診法內容，為提高辨證論治準確性及治療效果提供借鑒。