南京市DRG 改革前后腦血管病介入治療住院費用分析

李佳藝 顧 民 樊宏偉

1.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇南京 211100；2.南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇南京 210000；3.南京市第一醫院藥學部，江蘇南京 210006

2018 年國家醫保局成立后，全面推行的疾病診斷相關分組（diagnosis related groups,DRG）是一種按照患者疾病嚴重程度、治療方法、復雜程度及資源消耗程度分成一定的疾病組，并以組為單位制訂標準的支付方式[1]。實踐證明該支付方式是科學有效的，一定程度上遏制醫療費用上漲趨勢、保障患者利益、迫使醫療機構提高服務效率[2-5]。但任何一種支付方式都有正負兩個方面的激勵作用，建立符合國情、多層次的醫保支付管理體系是一項長期、復雜且需要不斷完善的工作[6-9]。南京市于2022 年1 月1 日正式啟動實行DRG 支付制度，適用于城鎮職工和城鄉居民醫保患者發生的普通住院的實時結算[10]。腦血管介入治療技術創面小、治愈率高、適用范圍廣，包括腦動脈瘤、腦血管狹窄、腦血栓、急性腦卒中等疾病，每年約有150萬患者接受該治療[11]。本研究以兩所南京市參改醫療機構的腦血管介入治療病例為研究主體，通過分析DRG 改革前后該病組患者費用及其結構變化，分析盈虧情況，探討改革的控費效果，并根據診斷類型對該病組進一步劃分，評估亞組劃分的必要性，并對費用最高的亞組進行影響因素分析，為DRG 付費下該病組細化規則提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于南京市兩所公立三級甲等綜合性醫院2021（改革前）、2022 年度（改革后）病案統計數據庫，包括費用及其組成、人口學、煙酒史、診斷、治療、住院時間等信息。納入標準：①接受腦血管介入治療且具有完整病歷資料的出院病例；②使用醫保支付；③年齡≥18 歲。排除標準：①臨床數據缺失；②同時接受了其他手術治療；③特殊出院病例，如死亡、非醫囑離院、醫囑轉院等。最終改革前納入349 例，改革后納入427 例，共納入776 例患者。本研究經過南京醫科大學第二附屬醫院、南京市第一醫院醫學倫理審批（2023-KY-147-01、2023-SR-020）。

1.2 觀察指標

觀察指標中高倍率、低倍率、正常倍率病例分別指：高倍率指住院總費用院全市次均費用1.5 倍的病例（BE29 病組基準點數＞300 點）；低倍率病例是指住院總費用＜次均費用0.4 倍的病例；正常倍率指除高低倍率外所有病例。藥品費用包括西藥、中藥、中成藥費；檢查費用包括實驗室、放射、超聲檢查費等；耗材費用包括檢查、檢驗、手術一次性材料、高值耗材等；治療費用包括手術費、非手術治療費等[13]。

1.3 統計學方法

采用Graphpad Prism 9.3.0、IBM SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數或四分位數[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U 或Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。采用多重線性回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BE29 病組患者基本信息

DRG 支付改革前后，腦血管介入患者、性別、年齡和住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同時間腦血管介入患者的基本信息比較

2.2 BE29 病組患者醫療費用相關指標

與改革前比較，改革后BE29 病組人均藥品費用下降，人均耗材和人均檢查費用提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；改革前后人均治療及總費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。從費用結構來看，改革后四個季度中耗材費用波動明顯，但其他費用及人均總費用浮動較小。見圖1。

圖1 DRG 改革后住院患者各個季度醫療費用趨勢

表2 2021、2022 年腦血管介入患者醫療費用相關指標比較[元，M（P25，P75）]

2.3 BE29 病組盈虧分析

從不同倍率進行分析，腦血管介入治療分組合理（CV＜1），但占比11.01%的高倍率病例虧損較高，總虧損達到288.76 萬元；低倍率病例虧損僅為3.24 萬元；正常倍率及病組總體表現為盈利。住院天數與倍率呈正相關，各項費用隨著倍率的升高而增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2022 年BE29 低倍率、正常倍率和高倍率的指標比較

2.4 BE29 各亞組費用差異

按診斷類型將BE29 病組歸類為腦梗死介入治療組（I63）、不伴有梗死的顱內血管阻死和狹窄介入治療組（I65、I66）和顱內動脈瘤介入治療組（I60、I67、I72）。2021 及2022 年動脈瘤亞組費用均高于兩個腦缺血亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在腦缺血患者中，改革后腦梗死亞組費用高于未伴有梗死的顱內血管阻塞或狹窄亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2021 及2022 年BE29 總病組醫療費用高于亞組腦梗死（BE29.1）及顱內血管阻塞和狹窄介入治療（BE29.2）的費用，低于顱內動脈瘤介入治療（BE29.3）的費用，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 BE29 患者各亞組間住院總費用的差異[元，M（P25，P75）]

2.5 探究顱內動脈瘤介入住院費用的影響因素

單因素分析結果顯示，年齡、動脈瘤的破裂、多發性、支架輔助栓塞及住院時間與顱內動脈瘤介入治療住院費用呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。在多因素分析中，動脈瘤的多發性和住院天數是費用的獨立影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5～6。

表5 動脈瘤介入治療患者住院總費用的單因素分析[元，M（P25，P75）]

表6 動脈瘤介入治療患者住院總費用的多因素分析

3 討論

相關研究結果顯示，DRG 支付方式控費作用明顯[15-16]。本研究卻發現DRG 改革對BE29 病組住院患者費用控費效果不佳。除地區差異外，出現該現象更多是因病組的特性。BE29 病組為依賴耗材的外科手術治療，耗材費用各季度波動大且占比達到約50%。該病組耗材涵蓋擴張球囊、取栓支架、血管成形支架等[17]。目前僅彈簧圈、微導絲等市場競爭大、技術成熟的產品進入集采，控費難度較高。建議醫保管理部門針對臨床效果優、患者必需但暫時未進入集采的耗材實行除外支付政策，并設置額外補償支付，或者不納入定額管理[18-19]；醫療機構也需要采取措施優化醫療費用結構，以控制耗材費用[20]。

DRG 改革實施后，BE29 病組總體為盈利，但高倍率病例仍虧損嚴重。醫療機構在制訂院內績效考核規范時，需綜合評價成本效益、醫療效率和服務能力，取代傳統的收支結余方案，以激發臨床積極性[21-22]。另外，對于治療效果較好或較為穩定，但虧損的病例應主動與醫保管理部門進行談判，談判數據也能夠為醫保監管提供更有針對性的依據[23]。

本研究根據診斷類別劃分為3 個亞組，組間及BE29 總病組與各亞組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，本研究建議按診斷類別細化分組。進一步探索動脈瘤介入治療費用較高的原因，發現動脈瘤的多發性及住院時間是影響費用的獨立因素。建議醫保管理部門在制訂DRG 分組付費規則時，應綜合考慮病組的臨床診斷及治療方式，細化付費規則，并且考慮按疾病嚴重程度、治療成本等因素適當提高支付標準，體現臨床技術價值[24-26]。

綜上所述，DRG 支付改革的同質性與醫療的靈活性存在現實矛盾。醫療機構在醫療和醫保雙重管理背景下，應主動進行精細化管理，加強與上級部門合理的溝通[27]。醫保管理部門也應通過醫院間、病組間的橫向和縱向比較，評價病組分類質量，逐步完善DRG 支付方案[28-29]。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。