紅細胞體積分布寬度對慢性重度心力衰竭患者預后的影響

杜慧玲 汪 杰 熊恩來 張 斌

安徽省銅陵市人民醫院心血管內科，安徽銅陵 244000

紅細胞體積分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）為主要反映紅細胞體積大小的異質性參數，用紅細胞體積大小的變異系數來表示[1]。臨床多通過全血細胞檢測儀自動獲取分析并計算，在基層醫院多可以實現。目前研究認為，RDW 除在血液系統疾病診治的價值之外，還能夠預示其他系統疾病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等疾病的不良預后[2-3]。心力衰竭往往是各種心血管疾病的晚期綜合表現，即使規范化治療，再住院率及死亡率仍居高不下[4-5]?；鶎有牧λソ咧改辖ㄗh將心房利鈉肽、心臟超聲、血氣分析等作為其診治及預后判斷的指標，但這些指標受影響的因素較多，且檢測儀器、試劑較昂貴，部分基層醫院常難以實施[6]。已經有較多的研究發現，RDW 與心力衰竭的預后有關，但研究結論不一致[7-8]。因此，本研究比較慢性重度心力衰竭患者RDW 的水平，并通過隨訪分析死亡及再住院情況，了解RDW 對慢性重度心力衰竭的預后價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至12 月在安徽省銅陵市人民醫院住院治療的101 例慢性重度心力衰竭患者為研究對象，其中男56 例，女45 例；年齡35～91歲，平均（73.33±9.50）歲。

納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]中慢性心力衰竭的診斷標準，心功能Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：合并血液系統疾病、急性冠脈綜合征、急性心肌炎、慢性肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤；妊娠期或哺乳期；精神系統疾病；難以配合完成隨訪。本研究經過安徽省銅陵市人民醫院倫理委員會批準（2021ky018）。

1.2 研究方法

所有患者入院即刻采集肘靜脈血4 ml，采用全自動五分類血細胞分析儀（日本希美，Sysmex XE-2000）檢測RDW、血紅蛋白（批號：A2006），RDW 試劑盒正常值參考范圍為11.5%～14.5%，入選患者根據RDW水平分為RDW 升高組（RDW＞14.5%，40 例）及RDW 正常組（11.5%～14.5%，61 例）。收集所有入選對象的基本資料，如住院天數、吸煙或飲酒史、是否合并高血壓或糖尿病；根據冠狀動脈造影、冠狀動脈計算機體層血管成像或典型癥狀合并心電圖改變確立是否存在冠心??；根據入院心電圖判斷是否合并心房顫動。并于次日清晨采集空腹靜脈血以全自動生化分析儀（日本奧林巴斯，型號：Olmplus AU5100）檢測肌酐、肌酐清除率、電解質、膽固醇、血糖、血清鈉、血清鉀、血清白蛋白水平，通過免疫發光儀（美國雅培，Abbott i2000）檢測腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平（批號：079230121）。上述指標均在安徽省銅陵市人民醫院檢驗科進行檢驗。所有患者指定同一名心臟超聲科副主任醫師進行二維心臟超聲檢查（荷蘭飛利浦公司：Philips iE33），檢測計算左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 隨訪

所有患者在出院當天開始隨訪，隨訪1 次/月，采用門診復診或電話隨訪，隨訪終點事件為因心力衰竭再次入院或死亡，隨訪時間為1 年。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 生存曲線和log-rank 檢驗比較生存率和未再住院率，應用單變量及多變量Cox 比例風險模型分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

RDW 升高組和RDW 正常組的RDW 水平分別為（15.7±3.8）%、（13.9±3.1）%。RDW 升高組住院天數、糖尿病患病率高于RDW 正常組，血紅蛋白和肌酐清除率低于RDW 正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組生存率及未再住院率比較

入組患者自出院開始至隨訪結束，死亡10 例，其中RDW 升高組6 例，RDW 正常組4 例；兩組再住院共27 例，其中RDW 升高組15 例，RDW 正常組12 例。以死亡為觀察終點，RDW 升高組中位生存時間為275 d，RDW 正常組為310 d，兩組生存率比較，差異無統計學意義（log-rank χ2=2.71，P=0.100）；以再住院為觀察終點，RDW 升高組中位未住院時間為289 d，RDW 正常組為351 d，RDW 升高組未再住院率低于RDW 正常組，差異有統計學意義（log-rank χ2=5.79，P=0.016）。見圖1。

圖1 兩組生存率及未再住院率生存曲線

2.3 慢性重度心力衰竭患者再住院影響因素分析

Cox 比例風險模型分析結果顯示，肌酐清除率、左室射血分數、BNP、RDW 是慢性重度心力衰竭患者再住院的影響因素（P＜0.05），其中肌酐清除率、左室射血分數、RDW 是獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性重度心力衰竭患者再住院影響因素分析

3 討論

RDW 指體內紅細胞體積的異質性，可以通過紅細胞體積的絕對值或變異系數進行計算，由于紅細胞代謝特點及不同檢測系統的差異，紅細胞體積大小絕對值變異較大，故臨床RDW 常以變異系數進行表示，參考范圍多為11.5%～14.5%[1]。細胞老化、炎癥、應激、營養不良、毒素等均可以引起紅細胞代謝紊亂，造成紅細胞大小不均。

各種器質性心臟病發展至后期均會引起心臟結構和形態的改變，最終會引起心力衰竭，發病率高，預后差，發展至心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者往往生存期較短。目前臨床已經有很多能夠指導心力衰竭診治的實驗室指標，如BNP，但BNP 等檢查在很多基層醫院難以實施，對心力衰竭患者的管理較為不利[10-11]。

本研究中，RDW 升高組血紅蛋白指標較RDW正常組較低，重度心力衰竭患者由于容量負荷過多、慢性消耗、鐵攝入低、腎功能異常引起促紅細胞生成素減少、細胞因子活性增強等因素均可以引起貧血的發生[12]。本研究中RDW 升高組的糖尿病患者數較多，原因可能為血糖升高時，紅細胞的變形能力下降、滲透脆性增加，且鈉-鉀ATP 酶活性受損及炎癥因子的作用均會導致紅細胞形狀、大小和力學特征的異常，從而影響RDW[13-14]。本研究發現，RDW 升高組的肌酐清除率低于RDW，且肌酐清除率也是慢性重度心力衰竭患者再住院的獨立預測因子，與之前相關研究類似，提示心腎綜合征在心力衰竭發展或加重過程中起重要作用[15]。

心力衰竭時，RDW 增加的原因目前尚不十分明確，兩者互相影響，使得RDW 可能成為其標志物，可能的機制包括：①心力衰竭時營養相對或絕對不足，導致紅細胞不同程度的增生，而RDW 升高與營養不良相關性密切，尤其是在心力衰竭晚期[16]；②心力衰竭時細胞與細胞因子介導的炎癥通路激活，引起骨髓功能障礙，從而增加不成熟紅細胞；③心腎綜合征導致腎功能下降等均可引起紅細胞代謝障礙[17-18]。RDW升高時，紅細胞變形能力較低，載氧能力下降，導致許多外周組織和細胞氧合減少，異常的紅細胞也可能通過炎癥、應激和凋亡等積極參與心臟纖維化的進程[19-21]。同樣有研究認為，心力衰竭患者中RDW 升高可能與鐵缺乏有關，心力衰竭患者鐵合成與利用障礙，體內儲存的鐵不能正常合成紅細胞，造成紅細胞大小不一，而且鐵缺乏也是一種缺氧誘導因子，可以引起體內缺氧狀態的加劇及肺動脈高壓的形成[22-23]。有研究證實，在心力衰竭患者中補充鐵劑可以改善其紐約心功能分級，并減少再住院的發生[24]。

RDW 不僅能夠預測急慢性心力衰竭的心源性或全因死亡率、再住院率等，還能夠預測早期心力衰竭的發展趨勢[25]。本研究發現，RDW 為預測心力衰竭再住院的獨立預測因子，且RDW 升高組未再住院率低于RDW 正常組，但兩組生存率比較，差異無統計學意義（P＜0.05），可能與樣本數量較少有關。且目前有研究發現，與入院RDW 水平比較，心力衰竭患者入院及治療后的RDW 變化的趨勢可能對判斷其預后有更好的特異性[26]。有研究認為，RDW 可與高齡、腎功能下降、衰弱有關，而心力衰竭時可能存在造血系統的異常反應、炎癥反應、氧化應激等，RDW 的升高可能是全身綜合狀態的一種反映[27]。

綜上所述，RDW 作為一項簡便、易行且經濟的檢測指標，本研究發現RDW 能夠預測慢性重度心力衰竭的預后，是心力衰竭診治的重要的指標之一。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。