單孔、兩孔及三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)老年早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效及對(duì)氧化應(yīng)激的影響

王小衛(wèi) 濮忠建 包軍軍 賈燕華

1.江蘇省海安市中醫(yī)院外科，江蘇海安 226600；2.江蘇省海安市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇海安 226600；3.江蘇省海安市中醫(yī)院胸外科，江蘇海安 226600；4.江蘇省海安市中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇海安 226600

肺癌是患病例數(shù)最多的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，可將其分為非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌[1]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見的類型，患者常有咳嗽、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，并發(fā)意識(shí)障礙等癥狀[2-3]。外科手術(shù)是其首選治療方法，早期非小細(xì)胞肺癌患者通過根治性手術(shù)治療能夠得到較好預(yù)后[4-5]。隨著微創(chuàng)概念的發(fā)展，早期三孔胸腔鏡手術(shù)逐漸向兩孔、單孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)展[6-7]。而目前關(guān)于單孔與三孔胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌的研究較多，但鮮有關(guān)于單孔、兩孔、三孔胸腔鏡的比較研究[8-9]。因此，本研究對(duì)老年早期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用不同方式肺葉切除術(shù)，觀察不同術(shù)式的效果及對(duì)患者應(yīng)激水平的影響，以期為臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江蘇省海安市中醫(yī)院2019 年7 月至2022 年7 月收治的89 例老年早期非小細(xì)胞肺癌患者納入研究，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單孔組（30 例）、兩孔組（30 例）、三孔組（29 例）。單孔組男18 例，女12例；年齡60～85 歲，平均（72.54±9.27）歲；病理類型：鱗癌4 例，腺癌23 例，其他3 例；臨床分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期14 例。兩孔組男20 例，女10 例；年齡61～86 歲，平均（73.36±9.19）歲；病理類型：鱗癌4例，腺癌22 例，其他4 例；臨床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期12例。三孔組男17 例，女12 例；年齡61～84歲，平均（72.66±9.31）歲；病理類型：鱗癌3 例，腺癌24例，其他2 例；臨床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期14 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省海安市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（HZYLL2019-005）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照相關(guān)文獻(xiàn)[10]中標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)支氣管鏡及穿刺病理診斷確診為非小細(xì)胞肺癌；②年齡60～86 歲；③患者及其家屬對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期＞Ⅱ期；②術(shù)前接受過相關(guān)治療；③合并免疫功能障礙；④合并心、肝等器官嚴(yán)重病變；⑤合并其他腫瘤、炎癥、感染等；⑥合并手術(shù)禁忌證。

1.2 研究方法

患者通過支氣管封堵技術(shù)或雙腔插管聯(lián)合靜脈復(fù)合全身麻醉。取健側(cè)臥位，墊高腋下。單孔組在腋前線第5 肋間做一4 cm 左右切口；兩孔組在腋中線第7或第8 肋間（上葉于第7 肋間、中葉及下葉于第8 肋間）做一1 cm 左右切口放入穿刺套管作為觀察孔，在腋前線第4 或第5 肋間（上葉于第4 肋間、中葉及下葉于第5 肋間）做一3 cm 左右切口作為主操作孔；三孔組在腋中線第7 或第8 肋間（上葉于第7 肋間、中葉及下葉于第8 肋間）做一1 cm 左右切口放入穿刺套管作為觀察孔，腋前線第4 或第5 肋間（上葉于第4 肋間、中葉及下葉于第5 肋間）做一3 cm 左右切口作為主操作孔，腋后線第7 肋間做一1 cm 左右切口作為副操作孔。三孔組行肺葉切除術(shù)前需切斷下肺韌帶，最后進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃。分化不全的肺裂、動(dòng)靜脈、支氣管通過腔鏡切割縫合處理。首選肺葉切除順序?yàn)榉戊o脈、肺動(dòng)脈、支氣管，具體根據(jù)安全及方便原則為準(zhǔn)。術(shù)后患者均給予相同抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄比較三組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后留管時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后1 d 通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogne scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度，總分10 分，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛，分值越高則疼痛程度越大[11]。②三組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肺功能水平比較：分別于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月通過肺功能檢測(cè)儀（山東博科保育科技股份有限公司，型號(hào)BK-LFT-I）對(duì)用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）進(jìn)行檢測(cè)。③三組術(shù)前及術(shù)后1 d 氧化應(yīng)激水平比較：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d 取患者空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)長(zhǎng)5 min，離心半徑15 cm），取上清液。通過放射免疫沉淀法對(duì)腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平進(jìn)行檢測(cè)。④記錄三組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 校正法。以P＜0.05 或P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單孔、兩孔組，術(shù)后1 d VAS評(píng)分高于單孔、兩孔組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

注 與單孔組比較，aP＜0.05；與兩孔組比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

2.2 三組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肺功能水平比較

術(shù)后3 個(gè)月，三組FVC、FEV1均高于術(shù)前，三孔組FVC、FEV1均低于單孔組，F(xiàn)EV1低于兩孔組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肺功能水平比較（L，）

表2 三組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月肺功能水平比較（L，）

注 與單孔組術(shù)后3 個(gè)月比較，aP＜0.05；與兩孔組術(shù)后3 個(gè)月比較，bP＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積。

2.3 三組術(shù)前及術(shù)后1 d 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)后1 d，三組E、NE、Cor 水平均高于術(shù)前，兩孔、三孔組E、NE、Cor 水平均高于單孔組，且三孔組高于兩孔組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1 d 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1 d 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

注 與單孔組術(shù)后1 d 比較，aP＜0.05；與兩孔組術(shù)后1 d 比較，bP＜0.05。E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三孔組并發(fā)癥發(fā)生率高于單孔組（P＜0.017）。見表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是一種起源于支氣管黏膜、腺體及肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，其組織病理學(xué)特點(diǎn)是核異形、細(xì)胞較大、胞漿豐富[12]。導(dǎo)致非小細(xì)胞肺癌的因素多且復(fù)雜，吸煙、遺傳、長(zhǎng)期接觸致癌因素等均會(huì)使該病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[13]。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者，給予根治性手術(shù)后能達(dá)到治愈效果，如肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于中后期患者，常給予手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療、放療等[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，單孔、兩孔組術(shù)后1 d VAS 評(píng)分低于三孔組；術(shù)后3 個(gè)月，單孔、兩孔組肺功能改善程度相當(dāng)，且均高于三孔組；術(shù)后1 d，單孔、兩孔組應(yīng)激指標(biāo)水平低于三孔組，單孔組術(shù)后應(yīng)激水平低于兩孔組，提示單孔與兩孔胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)效果相當(dāng)且高于三孔胸腔鏡，且單孔胸腔鏡可明顯減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激水平。三孔胸腔鏡術(shù)式副操作孔切口會(huì)對(duì)背闊肌等呼吸肌造成損傷，且手術(shù)時(shí)易對(duì)神經(jīng)、血管造成損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥[17-18]。與三孔胸腔鏡手術(shù)比較，單孔與兩孔胸腔鏡減少了術(shù)中切口數(shù)目，使得損傷神經(jīng)及血管的概率減小，同時(shí)減少了對(duì)機(jī)體的刺激，降低了術(shù)后應(yīng)激水平[19-23]。單孔胸腔鏡的切口數(shù)目進(jìn)一步減小，盡可能地保證了胸壁完整性，對(duì)肋間肌等呼吸肌的傷害較小，可幫助術(shù)后進(jìn)行胸式呼吸，改善肺功能[24-27]。李根水等[28]分別通過單孔與兩孔胸腔鏡術(shù)式進(jìn)行肺癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，單孔組對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及引起的炎癥反應(yīng)較小，疼痛程度較輕。李東濤等[29]研究報(bào)道，單孔胸腔鏡術(shù)式可有效減輕患者疼痛，縮短其住院時(shí)長(zhǎng)，且并發(fā)癥較少。本研究結(jié)果顯示，三孔組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單孔組，提示單孔胸腔鏡下操作能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，單孔與兩孔胸腔鏡下操作優(yōu)于三孔胸腔鏡，但單孔胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激水平，且能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生。本次研究仍然存在不足之處：①納入樣本量較少，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚；②未對(duì)不同術(shù)式患者的長(zhǎng)期預(yù)后如復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪研究，未能深入探討3 種術(shù)式的影響。因此，后續(xù)仍有必要開展大樣本量、多中心研究，對(duì)3 種術(shù)式對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響進(jìn)行進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。