基于快速康復外科理念的四級早期活動對心臟瓣膜置換術后譫妄發生的預防

李 芳 王 娟 邢麗娜 彭曉紅

新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學二科，新疆烏魯木齊 830000

譫妄是心臟瓣膜置換術后常見的急性綜合征，可致患者出現幻覺、情緒低落、記憶下降等意識障礙，增加術后墜床、非計劃性拔管等不良事件發生可能性，不利于心臟瓣膜置換術后患者恢復[1-2]。因此，心臟瓣膜置換術后應采取有效措施預防譫妄的發生，以促進患者更好的康復。相關研究指出，適當運動能促進患者新陳代謝，增強心肺功能，提高神經系統的調節能力，可有效避免術后譫妄的發生[3-4]。但心臟瓣膜置換術后患者身體較為虛弱，四肢肌力不高，此時若盲目進行運動或會增加身體負擔，加重病情。快速康復外科是通過優化圍手術期相關處理措施以達到減少手術創傷應激反應、促進患者快速康復的一種全新理念，已被廣泛應用于重癥監護室患者的康復干預中，效果顯著[5-6]。而基于快速康復外科理念的四級早期活動則是針對重癥患者制訂的有效活動措施，其可根據患者呼吸、四肢肌力、神經系統等恢復情況來開展相應級別的活動[7]。將其應用于心臟瓣膜置換術后，或可在保證患者身體可耐受的情況下，有效預防譫妄的發生。因此，選取擬行心臟瓣膜置換術的患者為對象，探討基于快速康復外科理念的四級早期活動預防心臟瓣膜置換術后譫妄發生的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取新疆醫科大學第一附屬醫院于2020 年11月至2022 年7 月擬行心臟瓣膜置換術患者100 例進行前瞻性研究。納入標準：①符合《內科學》[8]中心臟瓣膜病的診斷標準；②存在心臟瓣膜病癥狀；③存在嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形；④與患者及其家屬溝通，愿意接受心臟瓣膜置換術治療。排除標準：①既往3個月內存在風濕活動；②心力衰竭合并心肌缺血；③嚴重肝腎功能障礙；④全身情況較差，無法耐受手術；⑤全身存在多處感染；⑥存在精神性疾?。虎叽嬖谄髻|性腦損傷。所有患者及其家屬均對本研究知情。通過隨機數字表法將患者分成對照組和觀察組，各50 例。對照組中男23 例，女27 例；年齡50～65 歲，平均（57.62±3.68）歲；體重49～67 kg，平均（59.22±4.31）kg；疾病類型：二尖瓣疾病25 例，主動脈狹窄22 例，其他3 例。觀察組中男26 例，女24 例；年齡46～64 歲，平均（57.50±3.27）歲；體重49～70 kg，平均（60.04±4.73）kg；疾病類型：二尖瓣疾病23 例，主動脈狹窄25 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202010-16）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予對照組常規干預，具體做法：保持病房溫濕度適宜；于術后密切關注手術傷口敷料情況，及時更換敷料；注意固定氣管、胸腔引流瓶、導尿管等各管道，避免出現脫落、纏繞等情況；根據患者病情恢復情況，指導術后飲食，保證患者營養所需；及時安撫患者，緩解不良情緒；每日給予患者前屈、內收、外展等四肢關節活動，視患者病情恢復情況，逐漸發展伸臂、坐立等主動活動。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予觀察組基于快速康復外科理念的四級早期活動進行護理，具體做法：①術前。成立專門小組，每個小組由護士長1 名，監護室護士6 名，康復醫師1 名組成。根據患者病情變化、意識形態恢復、肌力恢復情況等為患者制訂個性化的早期活動方案，原則上活動強度由弱至強，循序漸進，期間如患者有不適癥狀，及時更改活動方案。②術中。嚴密監視患者體溫變化，通過循環水毯、恒溫墊等措施預防術中低溫產生，降低不良事件發生概率，為術后早期活動做準備。③量化評估。根據功能獨立性評定量表（function independent measure，FIM）和改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS），將患者分為1 級（FIM≤18 分，MEWS＜4 分）、2 級（FIM：＜18～53 分，MEWS：5～8 分）、3 級（FIM：＜53～71分，MEWS：9～10 分）、4 級（FIM＞71 分，MEWS＞10 分）。④術后。術后第1 天即開始四級早期活動。1級：以被動活動為主。適當按摩患者四肢肌肉，促進血液循環；幫助患者適當活動肘關節、膝關節等，為后期活動做準備；每隔2 小時為患者輕微翻身，防止壓瘡。2 級：指導患者嘗試自主翻身，并幫助其適當坐立，坐立時間不超過20 min；鼓勵患者四肢進行簡單握拳、彎曲等主動活動。3 級：鼓勵患者進行關節外展、內收、舉起等活動，若進展順利則可嘗試協助患者坐立至床邊，使其雙腿呈垂立姿勢，適當著地。4 級：指導患者進行抬腿運動，若進展順利，則協助患者緩慢站立、行走，直至患者可獨立進行上述活動為止。⑤出院。通過視訊通話、上門指導等方式，督促患者在家自行進行適宜的康復訓練，促進患者更好的康復。

1.3 觀察指標

1.3.1 于術后7 d 內，通過重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）評估患者是否發生譫妄[9]。該量表共意識狀態改變水平、注意力不集中、定向力障礙、精神運動型激越或阻滯、不恰當言語和情緒等方面，各方面0～1 分（0=無；1=有），總分8 分。當ICDSC 評分≥4 分，即可診斷患者發生譫妄。

1.3.2 記錄術后7 d 內發生譫妄患者的首次發生時間及持續時間。

1.3.3 記錄所有患者住院時間及術中體外循環時間、心臟阻斷時間、體外循環流量、體溫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后譫妄發生情況比較

術后7 d 內，對照組共發生譫妄26 例，占比52%；觀察組共發生譫妄16 例，占比32%；觀察組譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.105，P=0.043）。

2.2 兩組譫妄首次發生時間、持續時間比較

觀察組譫妄首次發生時間、譫妄持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組譫妄首次發生時間、持續時間比較（d，）

表1 兩組譫妄首次發生時間、持續時間比較（d，）

2.3 兩組住院時間、體外循環時間、體外循環流量及體溫比較

觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組體外循環時間、心臟阻斷時間、體外循環流量、體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、體外循環時間、心臟阻斷時間、體外循環流量及體溫比較（）

表2 兩組住院時間、體外循環時間、心臟阻斷時間、體外循環流量及體溫比較（）

3 討論

因為心臟瓣膜置換術中體外循環時間、體外循環流量心臟阻斷時間等易誘發體外循環損傷，繼而引起氧化應激反應，損傷患者神經元功能，導致術后早期極易發生譫妄[10-11]。當譫妄發生時，患者大腦活動多呈異常波動或異常平靜狀態，加重患者情緒障礙，增加康復訓練難度，延長住院時間，甚至加重患者病情，增加病死率[12-13]。常規護理雖可通過飲食、基礎護理、氣道護理等個性化護理等措施來促進患者康復，但其在改善患者腦功能、預防譫妄發生上效果欠佳，因此，探尋術后早期開展的有效的措施預防譫妄發生至關重要[14-15]。

本研究結果顯示，基于快速康復外科理念的四級早期活動可明顯縮短譫妄發生和持續時間，可在預防譫妄發生上取得較好效果。因為相關研究表明，心臟手術后越早開展康復活動，患者腦功能恢復越好，術后譫妄發生率越低[16-17]。但常規護理中的康復活動多開展于患者肌力恢復后，且多以主動活動為主，故其不能很好地改善患者腦功能，預防譫妄發生[18-19]。而四級早期活動在患者安返病房后即可開展，其由專業人員通過對患者意識形態、括約肌控制、肌力恢復等情況進行綜合評估，后為每位患者制訂循序漸進的個性化早期活動方案，保證患者臥床期間身體血液可以正常循環，而這不僅可改善體外循環損傷，還便于術中和術后應用的麻醉、鎮靜等藥物可及時排出體外，降低鎮定類藥物對神經系統的損傷，繼而預防譫妄的發生[20-21]。此外，通過早期活動的開展，可有效改善心臟瓣膜置換術患者腦部的血液循環，增強患者大腦皮質內的膽堿能纖維密度，幫助患者恢復認知、注意力等功能，使大腦皮質和神經元處于正常活動狀態，從而有效預防譫妄的發生[22-26]。值得注意的是，單純的開展四級早期康復活動會增加患者的不安情緒，而基于快速康復外科理念的四級早期活動可便于患者和家屬在術前便了解到早期活動對預防譫妄發生的重要性和必要性，這不僅可幫助緩解患者因對四級早期活動不了解而產生的不安情緒，避免不良情緒波動誘發譫妄的發生；還可提高患者對四級早期活動開展的依從性，提高四級早期活動的效果，降低譫妄發生率[27-28]。當患者譫妄發生率降低時，其情緒穩定，術后康復護理依從性提高，這有利于心臟功能的恢復，進而縮短住院時間。

綜上所述，基于快速康復外科理念的四級早期活動可減少心臟瓣膜置換術后患者譫妄發生，縮短譫妄持續時間。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。