合肥市第二人民醫院門診抗腫瘤處方點評分析

曹 靚 王鳳玲 馮正平 毛 俊

1.合肥市第二人民醫院 安徽醫科大學附屬合肥醫院藥學部，安徽合肥 230011；2.皖北衛生職業學院藥學院，安徽宿州 234000

2022 癌癥統計報告數據顯示，在過去的28 年里，中國的癌癥發生率和死亡率高居全球第一[1-3]。2021年6 月，國家衛生健康委員會下發了《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標》[4]，首次對抗腫瘤藥物合理使用管理、處方審核等方面提出了六大指標，明確了抗腫瘤藥物合理使用的基準。本研究對合肥市第二人民醫院（以下簡稱“本院”）門診抗腫瘤處方進行研究，以期提高專項點評整體水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在本院PASS 系統中以2020 年1 月至2021 年12 月作為處方時間，“門診”作為處方類型，“點評合理+點評不合理”作為點評情況，“普通使用級抗腫瘤藥物、限制使用級抗腫瘤藥物、普通使用級抗腫瘤藥物+限制使用級抗腫瘤藥物”分別作為自定義藥品屬性，篩選得到門診處方點評樣表。檢索2020 年1 月至2021 年12 月本院審方干預軟件和國家藥品不良反應監測系統，得到本院門診抗腫瘤藥物的處方干預情況及不良反應上報數據。

1.2 研究方法

1.2.1 不合理處方的分類 參考相關研究進行專項處方點評[5-13]。并利用PASS 軟件和導出電子表格的數據處理功能對開具處方涉及的患者性別、年齡、就診科室、原患疾病、藥物品種等一般資料進行分類統計。

1.2.2 處方干預方式和方法 本院藥師對處方的干預方式為美康藥師審方干預軟件，具體方法：醫師開具電子處方后，系統立即進行預判，然后藥師根據系統預判結果進行處方前置審核，如建議修改則在系統流程里提交給醫師修改，醫師修改時間預定為60 s，如在預定時間內醫師同意修改則判斷為干預成功，如未修改或拒絕修改則判斷為干預失敗。

1.2.3 臨床合理應用指標的計算 利用《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標》[4]的計算公式計算門診合理應用管理指標。具體指標和計算公式如下：①門診患者普通使用級抗腫瘤藥物使用率=門診患者普通使用級抗腫瘤藥物處方數/同期門診患者抗腫瘤藥物處方總數×100%；②門診患者限制使用級抗腫瘤藥物使用率=門診患者限制使用級抗腫瘤藥物處方數/同期門診患者抗腫瘤藥物處方總數×100%；③門診普通使用級抗腫瘤藥物使用金額占比=門診普通使用級抗腫瘤藥物使用金額/同期門診抗腫瘤藥物使用總金額×100%；④門診限制使用級抗腫瘤藥物使用金額占比=門診限制使用級抗腫瘤藥物使用金額/同期門診抗腫瘤藥物使用總金額×100%；⑤門診患者抗腫瘤藥物處方合格率=門診患者合理的抗腫瘤藥物處方人次/同期門診患者抗腫瘤藥物處方總人次數×100%；⑥門診患者抗腫瘤處方干預成功率=醫師同意修改的門診患者不適宜抗腫瘤藥物處方數/同期藥師建議修改的門診患者不適宜抗腫瘤藥物處方總數×100%。

1.2.4 不合理處方的帕累托圖分析 把分類統計相關信息錄入Excel 2016，計算得出結構比和累積結構比，并進行降序排列。選擇一般資料名稱、處方數和累積結構比的數據，插入柱形圖，再把累積結構比作為次坐標軸改為折線圖。最后以橫坐標為基準，把柱形圖和折線圖進行合并，組成帕累托圖。

2 結果

2.1 本院門診抗腫瘤處方涉及患者的一般資料及不合理結構

共收集本院門診抗腫瘤處方2 463 張，涉及2 431例患者，主要人群為男性和60 歲以上人群。見表1。本院門診抗腫瘤處方中不合理處方為294 張，處方不合理結構見表2。

表1 抗腫瘤處方涉及患者的性別和年齡分布

表2 抗腫瘤處方不合理結構及占比

2.2 本院門診抗腫瘤處方臨床合理應用指標

2 463 張門診抗腫瘤處方使用金額分別為3 452 438.04 元和847 884.90 元。門診抗腫瘤處方的處方合格率為88.06%，干預成功率為90.14%，臨床合理應用指標見表3。不良反應報告情況見表4。

表3 門診抗腫瘤處方的臨床合理應用指標

表4 門診抗腫瘤藥物不良反應報告

2.3 不合理處方涉及患者年齡分布分析

294 張不合理處方涉及278 例患者，主要為≥60歲人群。見圖1。

圖1 不合理處方涉及患者年齡分布帕累托圖

2.4 不合理處方涉及科室分析

294 張不合理處方共涉及16 個科室，主要為泌尿科、血液腫瘤科、呼吸內科。見圖2。

圖2 不合理處方涉及科室帕累托圖

2.5 不合理處方涉及臨床診斷分析

294 張不合理處方共涉及16 種臨床診斷，診斷總頻次為376 次，主要為腫瘤、高血壓、糖尿病。見圖3。

圖3 不合理處方涉及臨床診斷出現次數帕累托圖

2.6 不合理處方的類型分析

294 張不合理處方按不合理問題類型分為7 類，1-12：處方超量的（無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d 用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由）；2-1：適應證不適宜的；2-3：藥品劑型或給藥途徑不適宜的：2-5：用法、用量不適宜的；2-7：重復給藥的；3-1：超適應證用藥的；3-4：無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。本院門診抗腫瘤處方不合理類型主要為1-12、2-1、2-3。見圖4。

圖4 不合理處方類型的帕累托圖

3 討論

3.1 本院門診抗腫瘤處方現狀及對策

本院2020—2021 年度門診抗腫瘤處方合格率僅有88.06%，低于本院門診總處方合格率及其他醫院[14-16]。抗腫瘤藥物特別是限制使用級毒性大，目前國內已有多個專家共識提議進行嚴格的分級管理[17-18]。對抗腫瘤藥物的臨床合理應用管理指標進行評價，可以從經濟性、醫囑合理性、安全性及藥師處方審核開展情況多方位考察醫療機構內抗腫瘤藥物合理使用的整體情況，相當于“面”。而抗腫瘤藥物的專項點評可以具體找出處方不合理的原因所在，相當于“點”。本研究嘗試采用點面結合的方式進行點評，并嚴格執行抗腫瘤藥物的分級管理。

3.2 不合理處方舉例和原因分析

①診斷不全。診斷不全占不合理主要類型，多為非腫瘤科室的醫生兼顧開具抗腫瘤藥物。老年患者因為每個月開慢性病藥物，所以腫瘤藥物經常和慢性病藥物一起開具，很少單獨掛號去腫瘤科。非腫瘤科室醫師在錄入診斷時，因為慢性病診斷較多，常把腫瘤診斷遺忘。②適應證不適宜。為不合理處方類型的次要類型。例如，為肺癌患者開具奧希替尼片或吉非替尼片時，診斷為“肺腫物”或“肺占位性病變”；為前列腺癌患者開具比卡魯胺膠囊或戈舍瑞林緩釋植入劑時診斷為“前列腺疾患”；為膀胱癌患者開具吉西他濱時診斷為“膀胱瘢痕”等。這些都屬于適應證不適宜，未明確腫瘤診斷。③超適應證用藥。例如：診斷為“鼻咽癌”，開具“貝伐珠單抗注射液”。根據我國貝伐珠單抗的藥品說明書，該藥屬于抗血管生成類靶向抗腫瘤藥物，臨床主要用于直腸癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌或膠質母細胞瘤的治療。目前，已有多個臨床報道稱貝伐珠單抗用于晚期鼻咽癌患者療效顯著，可有效縮小壞死病灶，延長患者生命[19-20]。但美國食品藥品監督管理局說明書和美國國立癌癥綜合網絡指南均未收載貝伐珠單抗用于鼻咽癌的適應證[21]。④聯合用藥不適宜。本院不合理處方涉及患者以60歲以上人群為主，多合并心腦血管系統疾病，聯合用藥較為復雜，常常會對抗腫瘤藥物產生影響。例如，處方診斷為非小細胞肺癌和高血壓3 級，開具藥物為安羅替尼膠囊和硝苯地平控釋片。安羅替尼膠囊的藥品說明書指出該藥對肝酶CYP3A4 具有中度的抑制作用，而硝苯地平屬于CYP3A4 的底物，兩藥同時使用可能會影響硝苯地平的降壓效果[22]。

3.3 臨床合理應用指標分析

本院腫瘤處方的干預成功率只有90.14%，未達到100.00%的原因可能跟攔截系統的自身缺陷及開放醫師對臨床藥師提出的攔截意見未認可有關。魏雪等[23]對應用攔截系統提高抗腫瘤藥處方審核質量進行了研究，發現攔截系統在滴注速度、藥物劑量不當、給藥途徑錯誤、重復處方等很多方面還有缺陷，建議在電腦審核的基礎上再結合人工審核，并健全電腦數據庫的內容。本院門診抗腫瘤藥物不良反應上報率僅為12.41%，與其他醫院報道相比仍偏低[24-25]。導致不良反應上報率偏少的原因可能與本院醫師難以兼顧所有門診腫瘤患者的定期隨訪有關。有報道提出，臨床藥師可以輔助醫師進行不良反應監測上報工作并且實施以用藥教育為核心的藥學干預，能夠顯著改善腫瘤患者的人身安全和生活質量，明顯降低不良反應發生率[26]。本院腫瘤專業臨床藥師的人數目前仍偏少，急需外出進修培訓進行補充。

3.4 整改措施

本院藥學部在本次專項點評并結合臨床應用管理指標評價后，發現本院在合理應用抗腫瘤藥物方面仍有許多不足，經過與醫務處協商，共同提出以下整改措施：①對醫師的抗腫瘤處方權進行分級管理和嚴格控制。臨床科室的負責人為本科室抗腫瘤藥品分級管理的第一責任人，經培訓合格的副高及以上職稱醫師才可以開具限制級抗腫瘤處方，副高以下職稱只能在擁有限制級抗腫瘤處方權限的上級醫師同意下才能開具限制級抗腫瘤處方，未經同意只能開具普通級抗腫瘤處方。②診斷明確的腫瘤患者首次抗腫瘤藥物治療方案或重新確立治療方案（不包括藥物劑量調整），必須經過腫瘤科專科醫師會診同意，并由副高及以上職稱的醫師開具。③根據處方攔截系統存在的缺陷，積極與軟件工程師進行溝通協調解決。④加強腫瘤藥物不良反應監測上報，尤其是新發和嚴重不良反應的監測上報工作，加強藥學服務和腫瘤專科臨床藥師培養，每6 個月送2 名藥師外出進修，促進藥學人員專業能力的提升；開展重點患者用藥監測及院外長期用藥患者的監測和隨訪，加強微信公眾號或抖音小視頻關于腫瘤患者用藥方面的教育，提升患者的用藥安全和滿意度。⑤對醫師未按規定開具抗腫瘤處方或定期考核不合格的，暫停其限制級抗腫瘤處方權限并處以每張處方100 元的罰款，對造成嚴重后果的或開具抗腫瘤處方牟取不正當利益的，吊銷其抗腫瘤處方權并移送司法機關處理。

綜上，本研究結合臨床應用管理指標和帕累托圖定期進行專項點評并采取措施，以確保腫瘤患者用藥安全。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。