貴陽市某三甲醫院婦產科醫護人員加速康復外科知信行現狀及講座的干預效果*

趙文文, 楊涵琳, 任小玉, 朱焱, 訾聃,**

(1.貴州醫科大學 公共衛生與健康學院, 貴州 貴陽 550025; 2.貴州省人民醫院 婦科, 貴州 貴陽 550000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過優化圍手術期路徑,減輕創傷應激、減少并發癥,使患者達到加速康復的一項理念[1];該理念最初由丹麥Henrik Kehlet教授所提出,于2007年引入我國并在胃腸外科進行實踐,結果證明應用ERAS理念對患者進行圍術期管理有利于患者康復[2-3]。歷經20余年,ERAS已形成了包含結直腸手術、胰十二指腸切除術、婦科、腫瘤手術等21個領域的相關指南[4-6]。目前婦產科關于ERAS的研究主要集中于臨床病人的結局指標,少見對婦產科醫護人員知信行情況的調查研究。知信行模式指出知識和信息是建立積極、正確的信念與態度,進而改變相關行為的基礎,而信念和態度則是行為改變的動力。掌握正確的知識是實施相關行為的基礎,開展講座對婦產科醫護人員進行相關知識的培訓,為其提供系統的、專業的、符合醫院實際情況的ERAS知識,有利于其采取正確的臨床措施。本研究旨在調查婦產科醫護人員的知信行現狀及其影響因素,并初步探索講座形式的培訓對其知信行的影響,為制定婦產科醫護人員ERAS相關培訓計劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2022年2月貴陽市某三甲醫院婦產科146醫護人員為研究對象。納入標準：(1)年齡20～60歲的在崗醫護人員;(2)在科室預計穩定工作半年以上人員;(3)知情同意后自愿參與本次研究者。排除不能完整完成培訓過程者。

1.2 研究方法

1.2.1調查工具 本次研究以婦科ERAS指南[6]和《外科醫護人員加速康復外科(ERAS)知信行現狀調查問卷》[7]為基礎,參考相關文獻[8-11]及臨床醫護人員意見,結合本次研究目的,自行設計調查問卷。問卷分為兩個部分,包括一般情況調查表和ERAS知信行調查表。問卷整體采用Likert 5級評分法計分,從高到低(非常了解到非常不了解)分別計為5、4、3、2、1分,得分越高表示調查對象對ERAS的認知越全面、態度越積極、行為越正向。問卷具體內容：(1)一般情況調查表內容包括職業、性別、學歷、年齡、科室、職稱以及工作年限等資料;(2)ERAS相關知識調查表內容包括ERAS概念、實施流程及原則等,共有19個條目,得分范圍為19～95分;此部分除知識相關問題外,還加入了兩個了解調查對象希望獲取ERAS相關知識的途徑及內容的條目以了解相關情況;(3)ERAS相關態度調查表,此部分主要關注調查對象對ERAS理念的認同情況,共27個條目,得分范圍為27～135分;(4)ERAS相關行為調查表,此部分關注調查對象臨床實踐過程中對于ERAS相關原則的執行情況,如疼痛管理、微創術式、腸梗阻預防等。對自制問卷進行信效度檢驗,測得問卷整體Cronbach'α信度系數為0.978,知信行3個維度Cronbach'α信度系數分別為0.984、0.974、0.977。對問卷的結構效度進行檢驗,問卷整體KMO檢驗值=0.909,Bartlett球形性檢驗的P<0.05,適合做因子分析。本研究使用探索性因子分析法,考慮到本研究問卷量表的結構設計,對66個問題固定3個因子進行分析,累計解釋方差總貢獻率為70.724%,可認為問卷的結構效度較好。

1.2.2調查方法 講座開始前由研究員統一向研究對象說明調查目的及問卷填寫注意事項,使用問卷星發送問卷,要求研究對象現場獨立填寫問卷。基線調查完成后對研究對象進行一次講座培訓,培訓內容包括ERAS的概念、國內外發展、實施原則以及實際應用指導等,講座后使用問卷星對研究對象再進行1次調查以評價培訓效果。此次調查總人數為146人,有效問卷回收份數為139份,回收率為95.21%,最終納入分析139份。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

如表1結果顯示,參與本次調查的醫護人員中醫生和護士比例較為均衡,絕大部分為女性,學歷集中在本科,年齡20～58歲,婦科產科分布較為平衡,中級及以上職稱人數占比為47.48%,67.63%醫護人員工作經歷在5年以上。見表1。

表1 調查對象的一般資料Tab.1 General information of the survey respondents

2.2 研究對象希望獲取ERAS相關知識的途徑及內容

如表2調查結果顯示,研究對象最希望了解ERAS相關知識的途徑是“科室小講座”,其次是“公眾號”形式。本次調查結果顯示,研究對象最希望獲取的ERAS知識是“ERAS的實施原則”,其次是“ERAS實施的具體步驟”,再次是“ERAS國內外發展面臨的挑戰和機遇”,超過七成的研究對象希望了解“ERAS帶來的效益”“ERAS國內外發展現狀”的知識。

表2 調查對象希望獲得ERAS知識的途徑和相關內容比例Tab.2 Pathway of respondents with desired ERAS knowledge and proportion of related content

2.3 講座前婦產科醫護人員ERAS知信行情況

如表3調查結果顯示,案例醫院婦產科醫護人員對ERAS相關知識的認知處于較低水平,而ERAS相關態度和行為水平較高。

表3 講座前ERAS知信行得分情況Tab.3 ERAS knowledge-attitude-practice scores before the lecture

2.4 不同人口學特征的婦產科醫護人員ERAS相關知信行差異分析

如表4結果顯示,婦產科醫護人員的學歷、年齡、科室、職稱、工作年限狀況對ERAS相關知信行整體評分比較,差異有統計學意義(P<0.05);職業、性別狀況影響比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 婦產科醫護人員ERAS知信行得分在各人口學變量上的差異Tab.4 Differences in the knowledge-attitude- practice scores of ERAS among medical staff in the department of obstetrics and gynecology in each demographic variable

2.5 婦產科醫護人員ERAS講座前后ERAS相關知信行得分

講座前后婦產科醫護人員ERAS知信行得分比較,講座后得分大于講座前,差異有統計學意義(P<0.05,表5)。

表5 婦產科醫護人員ERAS講座前后ERAS相關知信行得分比較Tab.5 Comparison of ERAS related credit scores before and after ERAS lectures in obstetrics and gynecology

3 討論

本次研究結果顯示,案例醫院婦產科醫護人員ERAS相關知識得分率較低,這與既往婦產科調查結果相一致[12],泌尿外科和骨科的調查研究也提示臨床醫護人員對于 ERAS相關知識的了解較為欠缺[13-14],產生這種結果的原因可能是,ERAS理念引入國內的時間較短、其理念內容豐富,加之醫護人員臨床工作繁重導致對ERAS理念了解不深,以上提示婦產科醫護人員有獲取ERAS相關知識的需求。

ERAS理念提出至今,其臨床應用效果已被公認[15],2019年國家衛生健康委印發《衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知》,并在全國范圍內開展加速康復外科試點工作,這意味著ERAS的臨床應用已是大勢所趨。ERAS理念顛覆了部分傳統臨床觀念,臨床執行ERAS措施時醫護人員的依從性較差[16-17]。而ERAS依從性是影響其臨床效果的重要因素[18],根據知信行模式可知,行為的改變分為“獲得知識、產生信念、形成行為”三個連續的過程,其中知識是行為改變的基礎[19],獲得正確的知識可促成正確的行為。但就本次調查結果來看,婦產科醫護人員ERAS相關知識相對匱乏,但ERAS相關態度和行為都較為積極,出現知信行分離的情況。結合案例醫院實際情況發現,案例科室的負責人較為關注ERAS理念的應用,制定了ERAS實施的相關流程,已在臨床開展ERAS相關措施,這也就導致了一線醫生對于ERAS的態度和行為較為積極,知識卻較為缺失的情況。但就知信行理論而言,正確的知識引導產生積極的信念促成正確的行為,正確的行為獲得正向的效果,反過來堅定積極的信念發展相關知識理論,形成良性的循環,才能使ERAS理念不斷發展完善。若沒有夯實的理論基礎,只是機械執行上級醫生制定的ERAS流程,將有礙于ERAS的發展。本次調查發現的婦產科醫護人員出現知信行分離的情況,提示一個值得深思的問題,若沒有夯實的理論基礎,只是機械執行上級醫生制定的ERAS流程對ERAS的發展會有何影響。

本次研究結果顯示,婦產科醫護人員ERAS相關知信行得分在學歷、年齡、科室、職稱、工作年限等方面存在差異;其趨勢表現為年齡越大、學歷越高、工作年限越長、職稱越高得分越高,且婦科得分較產科高;年齡越大、工作越久、學歷越高、職稱也高的醫務人員得分越高。分析原因為：年齡大、年資高的醫護人員有著豐富的實踐經驗,專業素質也較高,學術交流活動參與較多,對于學科發展前沿更為關注,對ERAS也更為了解。學歷高、職稱高的醫護人員科研經歷較為豐富,對于學科發展動向較為敏感,對ERAS的掌握較多。一線青年醫護人員是臨床實踐的主力軍,本次研究顯示他們有ERAS相關知識缺口,對于年輕醫護人員進行ERAS相關知識教育,將有益于ERAS理念的發展,年資高的醫護老師應多與組內青年醫護交流,組織討論以期培養更高素質的青年醫護人員。

婦科醫護人員ERAS相關知信行得分高于產科的原因可能為婦科接收的外科手術病人較多,施行ERAS的收益較好[20],科室較為重視ERAS的發展;且案例醫院婦科于臨床已試行ERAS方案,這也是婦科得分較高的重要原因。在國內產科ERAS的臨床應用現階段仍處于探索中[21],這也就影響了科室醫護人員對ERAS的關注度,同時也影響了其對ERAS的認知。由此看來,ERAS的認知受科室的發展方向及ERAS在科室的應用狀況所影響,科室里應鼓勵醫護人員關注ERAS發展動向,積極參加學習對ERAS形成系統的認識。

本研究顯示,在講座后婦產科醫護人員ERAS知信行情況都得到了提升,其中知識部分得分提升最為明顯。說明對婦產科醫護人員進行講座形式的規范化培訓,能明顯提高其知識掌握程度,促進醫護人員ERAS的臨床實踐。

隨著社會經濟水平的提高,人民綜合素質的提高,人們對醫學技術的期望值也在升高,ERAS這一理念的提出與應用可以幫助臨床去滿足病人更高的需求,ERAS的實踐醫護人員首當其沖,那么向醫護人員傳播正確知識以指導其臨床應用就尤為重要。本次調查結果顯示,醫護人員最希望獲取ERAS知識的途徑是講座,講座可以集中系統規范化的向受者傳播信息,醫護人員接受學校教育的周期較長,對講座的接受度較高,在今后的ERAS培訓中可以以講座形式進行。

綜上,ERAS理念在世界范圍內圍手術期管理中的應用越來越普遍[22],Jawitz等[23]指出成功實施ERAS項目的關鍵步驟是組建一個專門的ERAS團隊,這個團隊應經常開會互相交流,持續反饋與更新ERAS的實施效果以促進其臨床實踐。了解團隊成員與共同實施ERAS措施的醫護人員ERAS的知信行狀況,對其進行相關培訓提升其知識認知水平,使其態度更積極正向無疑是ERAS實踐的強大助力[24]。本次研究對ERAS講座形式的培訓效果進行了初探,發現此種形式的培訓醫護人員接受度較高,效果也較好,可為今后的相關研究提供參考依據。