糖皮質(zhì)激素不同給藥方式對AECOPD患者臨床療效的影響*

龍宇, 劉禮銀, 楊然, 胡系偉,3***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550004; 2.銅仁市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 貴州 銅仁 554300; 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 貴州 貴陽 550004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種臨床上常見的、可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病,其特征表現(xiàn)為持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation phase of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是導(dǎo)致患者醫(yī)療支出增加的重要原因,也是影響COPD患者日常生活和預(yù)后的主要因素[2],因此控制和預(yù)防AECOPD也是其治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),重視AECOPD的治療對改善COPD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和減少急性加重的頻率有著非常關(guān)鍵的作用[3]。目前,糖皮質(zhì)激素在AECOPD的治療中有著重要的作用。糖皮質(zhì)激素是由化學(xué)方法人工合成的一類甾體激素類藥物,具有調(diào)節(jié)脂肪、糖與蛋白質(zhì)生物合成及代謝的作用,且因其還具有抗炎與抗變態(tài)反應(yīng)機(jī)制而廣泛應(yīng)用于AECOPD的治療[4-6]。但目前有關(guān)糖皮質(zhì)激素類藥物的選擇與給藥方式,臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在AECOPD的治療中,經(jīng)何種途徑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性與有效性仍存在一定爭議[7-9]?；诖?本研究通過探究霧化吸入布地奈德與靜脈注射甲潑尼龍?jiān)贏ECOPD的應(yīng)用效果,旨在為患者尋求一種更為安全、有效的糖皮質(zhì)激素使用方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年12月住院治療的AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限;(2)所有患者年齡≥40歲;(3)根據(jù)患者的病史、體格檢查、肺功能及影像學(xué)等檢查,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情分級[10],處于急性加重期,主要表現(xiàn)為COPD患者呼吸道癥狀加重,即咳嗽癥狀較前加重、咳大量黏液痰或膿痰、呼吸困難、喘息癥狀加重,原有治療方案不能緩解需要調(diào)整用藥方案者;(4)自愿參加此次調(diào)查研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺部惡性腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病;(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等多系統(tǒng)性疾病者;(3)拒絕肺功能檢查或不能配合肺功能檢查者;(4)合并影響肺功能檢查結(jié)果的疾病,如液氣胸未經(jīng)胸腔閉式引流者等;(5)有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥者;(6)存在語言交流障礙,不能配合參與信息收集患者;(7)有其他任何需要長期使用糖皮質(zhì)激素藥物疾病病史;(8)因病情加重同時(shí)使用吸入糖皮質(zhì)激素及全身糖皮質(zhì)激素患者;(9)自請出院的患者;(10)合并其他疾病轉(zhuǎn)科患者;(11)治療期間死亡患者。共納入88例AECOPD患者,隨機(jī)均分為吸入組和靜脈組。

1.2 治療方法

2組患者均長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭),規(guī)格：50 μg/500 μg、2次/d,入院后在使用短效支氣管舒張劑(吸入用硫酸沙丁胺醇 2.5 mg/次、2次/d,霧化吸入)、止咳化痰、吸氧等對癥支持治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合病原菌與藥敏試驗(yàn)選用抗生素,合并有呼吸衰竭且無機(jī)械通氣禁忌證的患者首選無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,加強(qiáng)患者的健康教育與管理。在上述治療的基礎(chǔ)上,2組患者聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素治療,其中吸入組患者霧化吸入布地奈德混懸液(Astra Zeneca Pty Ltd,國藥準(zhǔn)字H20140475),2 mg/次,與4 mL生理鹽水混合稀釋,霧化吸入,3次/d;靜脈組患者靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV,國藥準(zhǔn)字H20170197),40 mg/次、1次/d。2組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料的收集 記錄2組患者的一般資料,包括性別、年齡、COPD病程、急性加重時(shí)間及肺功能分級[10]。

1.3.2血?dú)夥治?采用全自動血?dú)夥治鰞x(西門子RAPIDPoint500)檢測2組患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.3肺功能指標(biāo) 采用肺功能檢測儀(德國耶格公司型號為Master Screen)檢測2組患者治療前后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。

1.3.4AECOPD患者自我評估測試(CAT)評分 采用CAT評分標(biāo)準(zhǔn)評估2組患者的疾病影響,每項(xiàng)按照0～5分評價(jià),分值越高受疾病影響越大[11]。

1.3.5不良反應(yīng) 觀察并記錄2組患者治療期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、COPD病程、急性加重時(shí)間及肺功能分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 血?dú)夥治?/h3>

治療前,2組患者的PaO2、PaCO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的PaO2較治療前均升高、PaCO2較治療前均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鯬aO2/PaCO2指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of PaO2/PaCO2 (mmHg) parameters between both

2.3 肺功能指標(biāo)

治療前,2組患者的FEV1/FVC、FEV1%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的FEV1/FVC、FEV1%指標(biāo)均較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pulmonary function tests between both

2.4 CAT評分

治療前,2組患者的CAT評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的CAT評分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者CAT評分比較Tab.4 Comparison of CAT scores between

2.5 不良反應(yīng)

吸入組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.55%,靜脈組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.45%;與靜脈組比較,吸入組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更低(χ2=5.091,P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reaction rates between both groups[n(%)]

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病,受環(huán)境、遺傳等因素影響較大,其發(fā)病率呈明顯上升趨勢,尤其多發(fā)于40歲以上群體,目前已成為全球第三大致死病因[12-14]。資料顯示,COPD急性加重頻率與嚴(yán)重程度是影響患者預(yù)后的重要因素,針對AECOPD的治療,以最小化本次急性加重的影響、預(yù)防再次急性加重發(fā)生為目標(biāo),但常規(guī)治療方案聯(lián)合抗生素較難取得理想治療效果,進(jìn)而不利于預(yù)后改善[15-17]。COPD防治全球倡議中指出,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD,能夠有效緩解患者臨床癥狀,縮短病程,提高救治成功率,是改善AECOPD患者預(yù)后的重要措施[18-20]。

糖皮質(zhì)激素類藥物具有快速、強(qiáng)大而非特異性抗炎作用,在炎癥初期與后期,可通過不同作用機(jī)制減輕炎癥癥狀,且對各種炎癥均有較為理想的抗炎效果,是目前臨床最有效抗炎藥物之一[21-23]。炎癥反應(yīng)是COPD核心病理改變,在COPD發(fā)生、進(jìn)展過程中,多種炎癥細(xì)胞發(fā)揮著重要參與作用,且研究證實(shí),AECOPD患者肺部、全身炎癥水平均高于穩(wěn)定期患者,為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于AECOPD的治療提供了病理依據(jù)[24-26]。但目前糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用缺乏一定規(guī)范,尤其在AECOPD的治療方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),針對不同指南,糖皮質(zhì)激素給藥劑量、方式與療程也存在較大差異。因此,需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步分析糖皮質(zhì)激素不同給藥方案差異及對患者預(yù)后的影響。本研究試分析霧化吸入布地奈德與靜脈注射甲潑尼龍?jiān)贏ECOPD的治療中的效果與安全性。結(jié)果顯示,治療后2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)及CAT評分均較治療前改善(P<0.05),但兩組間未見明顯差異,提示無論哪種糖皮質(zhì)激素給藥方式,均可取得較為理想的治療效果,改善AECOPD患者血?dú)夥治雠c肺功能,減輕疾病對患者身心狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響。布地奈德是一種具有高效局部抗炎功效的糖皮質(zhì)激素,能夠維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性,且可降低抗體合成、抑制免疫反應(yīng),有利于減少過敏活性物質(zhì)釋放、降低其活性,同時(shí)對支氣管平滑肌收縮反應(yīng)有良好的緩解作用[27-28]。甲潑尼龍屬全身用糖皮質(zhì)激素,通過擴(kuò)散透過細(xì)胞膜,結(jié)合于胞漿內(nèi)特異受體,結(jié)合物再與細(xì)胞核內(nèi)DNA結(jié)合,進(jìn)而促使mRNA轉(zhuǎn)錄啟動,合成各種酶蛋白,最終通過合成酶發(fā)揮藥理作用。吸入用糖皮質(zhì)激素通過霧化吸入直達(dá)病灶,直接作用于靶器官,故可取得與全身用糖皮質(zhì)激素的等同效果[29]。但范冠清[30]研究指出,全身用糖皮質(zhì)激素較霧化吸入給藥方式效果更為顯著,與本研究結(jié)果不一致。分析原因可能與病例個體差異、用藥規(guī)范性、對藥物的敏感度等多方面因素有關(guān),臨床仍需對此開展更多研究和探討,進(jìn)而提供更多的實(shí)踐依據(jù)。

糖皮質(zhì)激素用藥安全性一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究結(jié)果顯示,吸入組不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜脈組(P<0.05),提示吸入用糖皮質(zhì)激素安全性更高。分析原因可能在于,吸入用糖皮質(zhì)激素較全身用糖皮質(zhì)激素劑量少,且不經(jīng)血液循環(huán)直達(dá)靶位置,故可減輕藥物副作用。此外,吸入糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多因藥物對咽部刺激所致,對全身影響小、癥狀輕微,一般無需給予特殊干預(yù)即可自行緩解。而靜脈注射糖皮質(zhì)激素所致副作用多為全身反應(yīng),部分患者甚至需做進(jìn)一步檢查與治療,進(jìn)而可加重對患者身心的不良影響。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不同給藥方式治療AECOPD患者均可取得顯著療效,改善了患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果與肺功能,但霧化吸入布地奈德較靜脈注射甲潑尼龍不良反應(yīng)少,安全性更高。