TICL V4c植入術后拱高對散光軸旋轉角度的影響*

楊鈺涵, 蔣浩, 龍秋蓉, 張麗穎, 谷浩

(貴州醫科大學附屬醫院 眼科,貴陽 貴州550004)

據統計,全世界有近有一半的人口出現近視,估計超過10%的人會發展為高度近視[1]。散光是高度近視的常見合并癥其通常導致視力模糊甚至復視。晶體眼人工晶體植入術(toric ICL,TICL)不僅對于高度近視伴中高度散光的患者來說是一個較佳的選擇,同時也是一種可替代有激光手術禁忌癥的手術方式[2-4]。有晶體眼散光型人工晶體(TICl V4c)由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、豬膠原及水組成,體質地柔軟且富有彈性,同時具有較高的組織生物相容性及通透性,對眼內代謝產物、氣體等能良好通透,屈光指數為1.453,總長分為12.1、12.7 、13.2及13.7 mm 4種。TICL V4c植入術無需進行虹膜周切,使術后并發癥的發生率明顯降低,具有良好的手術安全性[6]。拱高是指植入術后晶狀體前表面到植入的人工晶狀體后表面的高度,波動范圍較大[5-6]。由于手術的特殊性產生的拱高和散光軸旋轉之間的關系還未見相關文獻報道。本研究收集兩年間行TICl V4c植入術患者的臨床資料,探討術后拱高的變化情況及和散光軸旋轉角度之間的關系,以了解術后拱高對散光軸的旋轉的影響及TICL V4c植入術的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年1月眼科接受TCIL V4c植入術的近視患者89例(174眼)的臨床資料。根據術后1周光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)測量的拱高大小分為低拱高組(拱高<0.25 mm,5人,7眼)、中拱高組(0.25～0.75 mm,50人,100眼)以及高拱高組(拱高>0.75 mm,34人,67眼)。根據《中國有晶體眼后房型人工晶狀體植入專家共識(2019年)》[2]納入病例：年齡18～45歲;連續兩年中每年的屈光度數變化≤0.05 D;術前檢查前停戴軟性角膜接觸鏡至少兩周或硬性角膜接觸鏡至少1月;術前前房深度(ACD)≥2.8 mm,房角開放;角膜內皮細胞計數≥2 000個/mm2,細胞形態穩定;無其他明顯影響視力的眼部疾病和(或)影響手術恢復的全身器質性疾病。排除標準：伴有全身嚴重疾病、精神疾病和哺乳期或妊娠期患者;合并青光眼、白內障、圓錐角膜、感染性或活動性眼病及嚴重影響視力的眼底疾病等;術前內皮細胞<2 000個/mm2等。

1.2 主要檢查器材

綜合驗光儀(Carl Zeiss VISUREF100)、非接觸式眼壓計 (Cannon TX-20)、超聲生物顯微鏡(SUOER UBM SW-3200L)、內皮計數儀(TOPCON SP-3000P)、裂隙燈(程度拓普天地科技公司裂隙燈 SL-1E/DKT-18)。

1.3 研究方法

1.3.1眼科檢查 所有患者均于術前進行常規眼科檢查,包括裂隙燈下檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、矯正最佳視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、球鏡度(manifest refractive sphere)、柱鏡度、非接觸式眼壓(intraocular pressure, IOP)、前房深度(chamber depth, ACD)、角膜內皮細胞數(endothelial cell density, ECD)。術后隨訪觀察患者拱高及散光軸旋轉角度[旋轉角度分為低旋轉(<5 °),中旋轉(5 °～10 °),高旋轉(>10 °)],整理所有患者術后2年散光軸旋轉角度,觀察患者的旋轉角度分布。

1.3.2手術方法 術前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳及充分表面麻醉,常規消毒鋪巾。開瞼,在角膜顳側作3.0 mm透明角膜切口,隨后在前房內注入眼科粘彈劑維持前房深度;將折疊后的TICL V4c晶體推注于虹膜平面,待人工晶體緩慢展開后將晶體4個襻分別置于后房睫狀溝內,并將軸位調至目標位,用平衡鹽溶液(balanced salt solution,BSS)置換出粘彈劑,最后用卡巴膽堿縮瞳;術后用妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼,無菌紗布包術眼。所有手術均有同一名經驗豐富的醫生完成,手術所需晶體均由STAAR Surgical公司在瑞士生產提供。

1.3.3觀察指標 隨訪指標包括患者視力情況(UCVA及BCVA)、屈光度變化(球鏡度和柱鏡度)以及其他常規術前術后復查測量觀察指標(IOP、ACD及ECD)。隨訪時間2年,在此期間觀察患者是否出現其他眼部嚴重并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

3組近視患者的UCVA較差,均值為0.06±0.05。患者術前球鏡度數范圍在-20.00～-0.65 D,柱鏡度數范圍在-0.60～-0.50 D。術前,3組患者年齡、UCVA、BCVA、IOP、球鏡度、柱鏡度、ACD比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。提示3組患者具有可比性。

表1 3組近視患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperatively general information among 3 groups of myopic

2.2 視力情況

與術前比較,3組患者在兩年隨訪中,低、高、中拱高組患者的UCVA均有較大的提升,差異具有統計學意義(P<0.01),證明TICL V4c植入術具有良好的有效性。術后2年,3組患者的UCVA(0.97±0.24)好于術前BCVA(t=-8.78,P<0.01)。見表2。

表2 患者視力恢復情況Tab.2 Visual recovery status of the

2.3 屈光矯正情況

術后2年,3組患者術后平均球鏡度為(-0.39±0.81)D,較術前平均球鏡度(-10.10±3.76)D度數改善情況好,差異具有統計學意義(t=-37.379,P<0.01);并且3組患者的術前平均柱鏡度(-2.36±1.03)D提升至術后平均柱鏡度為(-0.44±1.53)D,3組患者的術前平均球鏡度(-10.10±3.76)D提升至術后(-0.39±0.81)D,差異具有統計學意義(t=-37.379,P<0.01),3組患者的平均柱鏡度(-2.36±1.03)提升至術后(-0.44±1.53)D,差異有統計學意義(t=-13.708,P<0.01)。見表3、表4。提示TICL V4c植入術后,患者的屈光能力有較大提升,近視矯正情況好。

表3 3組近視患者的球鏡度矯正情況Tab.3 Correction of diopter of spherical power of the patients with myopia

表4 3組近視患者的柱鏡度數矯正情況Tab.4 Correction of diopter of cylindrical power of the patients with myopia

2.4 術后并發癥

所有患者2年隨訪中IOP和ECD均保持在正常范圍之內,差異無統計學意義(t=0.676、0.823,P>0.05)。所有患者均未發生青光眼、視網膜脫離、葡萄膜炎等嚴重并發癥,且未出現患者需要重新植入或者取出的情況。見表5。

表5 3組患者手術前后IPO和ECD的變化Tab.5 Changes in IPO and ECD before and after surgery of the patients in 3

2.5 拱高隨訪情況

如表6結果所示,各組患者拱高變化較術后第1周均未出現明顯變化,差異無統計學意義(低拱高組,t=1.353,P=0.225;中拱高組,t=1.268,P=0.208;高拱高組,t=1.807,P=0.075)。

表6 3組患者術后2年內拱高的變化Tab.6 Vault changes of the patients in 3 groups within 2 years after

2.6 三組患者隨訪兩年旋轉角度的變化情況及與拱高關系

術后2年,3組拱高不同的患者散光中均發生不同程度的旋轉,見表7。3組近視患者術后2年散光軸旋轉角度分布并不集中,見表8。拱高與散光軸旋轉角度變化值存在存在非直線相關關系,拱高和散光軸旋轉角度變化不存在相關性(r=-0.117,P>0.05)。

表7 3組近視患者術后2年的散光軸旋轉角度Tab.7 Rotation angle of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

表8 3組近視患者術后兩年的散光軸旋轉分布Tab.8 Rotation distribution of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

3 討論

隨著現代化電子信息技術的高速發展,電子產品的普及,人們在工作、生活和學習中近距離用眼需求的增大,屈光不正成為最常見的眼科疾病之一,也成為了世界性的眼病[1]。有資料顯示,在許多東亞國家近視患病率為70%～80%,在亞洲高度近視(度數>-6.00 D)的患病率高達38%[2-3]。目前臨床上最常用的近視手術方式為準分子激光和飛秒激光,有研究顯示角膜屈光手術對低、中度屈光不正的矯治具有良好的安全性和有效性[4]。但由于角膜屈光手術受近視度數及角膜厚度和形態的限制,促使TICL應運而生,因為位置距離角膜內皮較遠,TICL對角膜內皮細胞影響很小,同時也不會對虹膜和瞳孔造成影響。目前臨床上使用的為TICL V4c晶體植入術,因其可矯正高度近視而受到越來越多人的接受[7-9]。本研究通過2年的隨訪觀察到TICL V4c植入術后患者的UCVA、BCVA、球鏡度以及柱鏡度都有明顯的改善,表明患者近視矯正情況較好。同時,在此期間患者并未出現嚴重并發癥,IOP及ECD保持穩定,進一步驗證了TICL V4c的手術安全性和有效性。

本研究中在TICL V4c植入術后復查的病人中發現,部分患者術后TICL V4c的散光軸向與術中的植入軸向位置相比發生了旋轉,這與以往的研究結果相似[10-12]。研究發現,TICL V4c每旋轉 1 °散光矯正能力下降3.3%,旋轉 10 °散光矯正能力下降 34.0%,旋轉 30 °對散光無矯正作用,旋轉超過 30 °反而會增加術后散光[13]。因此散光型人工晶體散光軸旋轉,患者的視力將受到影響,因此除了拱高的高低變化外,晶體軸向的改變同樣對評估TICL V4c植入術的安全性評估上有重大的影響意義。在晶體旋轉的原因分析上,有學者的研究結果也不盡一致。在Hashemian等[13]研究認為植入術后TICL V4c旋轉角度的絕對值與拱高呈負相關,因為拱高偏低提示人工晶體尺寸偏小,導致人工晶體易于發生旋轉。也有研究認為,TICL V4c植入術后拱高與晶狀體的旋轉無關[14-16]。本次研究結果中共隨訪患者174眼,隨訪時間為2年,其中拱高<0.25 mm有7眼,拱高為0.25～0.75 mm有100眼,拱高>0.75 mm有67眼。本研究最初假設為對比拱高值較高的患者來說,拱高低的患者散光軸容易發生旋轉,分析原因可能為拱形越低,晶體的穩定性越差。然而,結果與猜想不盡一致,研究結果顯示,晶體散光軸的旋轉角度與拱高沒有明顯的相關關系。分析其原因為：(1)溝到溝的距離(STS)在垂直方向比在水平方向要大,因此置于水平位置的晶體有向垂直方向旋轉的趨勢;在Oh等[17]研究發現,STS的距離值呈豎橢圓形,UBM測量的垂直直徑均大于水平直徑,垂直徑與水平徑的平均差為(0.67±0.26)mm;(2)晶體散光軸的旋轉可能與拱高的高低無關,而與晶體攀是否置于睫狀溝內有關[17],晶體攀置于睫狀溝內的晶體較未置于睫狀溝內的晶體的穩定性更好。本此研究中,低拱高組的患者資料太少也對結果產生了一定的影響。有研究顯示,當使用UBM進行觀察時,只有72.22%的患者的人工晶體攀停留在睫狀溝內[18];另一研究表明,這一比率為78.87%[19]。也有報道稱,個人工晶體攀折疊并接觸到睫狀體或停留在晶狀體周圍和束帶上[20]。但晶體攀未置入睫狀溝內的晶體是否發生位置的旋轉還未有尚未有研究闡述。

綜上所述,本次研究數據可進一步證明TICL V4c對于高度近視散光的治療具有較好的安全性和有效性。同時,通過分析術前術后患者的拱高變化情況、基本參數變化及散光軸旋轉角度,證明了術后拱高及拱高的變化對散光軸旋轉角度并無明顯影響。