虛擬支氣管鏡導航在周圍性肺部病變檢查中的應用

陳麗萍 項保利 趙建清 王 布 郭志青 姬澤萱

河北北方學院附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，河北張家口 075000

近年來，隨著CT 的廣泛應用，周圍性肺部病變的發現率逐年升高，但是其治療需要準確的病理診斷支持[1]。組織病理活檢是最為精確的方法，現階段常用的方法包括經皮肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查及超聲支氣管鏡等，但并發癥較高、診斷率較低、定位能力較差[2]。虛擬支氣管鏡導航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）是提前將患者的胸部CT 影像資料經軟件處理后，形成虛擬支氣管樹圖像，可指導手術患者以最佳路徑到達靶支氣管[3]。VBN 的應用有助于肺周圍型病變的活檢率，且不需要專門的培訓，應用前景廣泛。但目前，VBN 對周圍性肺部病變的診斷價值仍存在爭議，近期有研究分析VBN 輔助支氣管鏡對周圍性肺部病變的診斷率和安全性，研究結果并不一致[4-5]。鑒于此，本研究分析VBN 在周圍性肺部病變中的應用價值，以期準確評估VBN 的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年5 月至2023 年6 月河北北方學院附屬第一醫院收治的周圍性肺部病變患者80 例為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②可耐受超聲支氣管鏡檢查；③病變直徑為8～30 mm。排除標準：①存在嚴重的心肺功能障礙；②伴有活動性出血、咯血；③麻醉藥過敏；④常規支氣管鏡檢查見氣管內有明顯病變。

基于病變活檢方法將其分為單純超聲支氣管鏡組（NVBN 組，40 例）、VBN 聯合超聲支氣管鏡組（VBN組，40 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會的批準（K2022104）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 干預措施 入組患者行支氣管鏡檢查前均行CT檢查（64 排，層厚1.0 mm）。NVBN 組無VBN 導航指導，操作者僅僅根據CT 影像，確定病變所在位置及與周圍組織毗鄰關系。VBN 組行支氣管鏡前檢查將CT 影像導入VBN 軟件（DirectPath V1.03，Cybernet Systems），工作站自動創建虛擬支氣管鏡圖像，確定到達病變的路徑。

患者術前禁食、禁水4～6 h，根據需要術前0.5 h可用少許鎮靜藥物和膽堿能受體阻斷藥，如苯巴比妥（西南藥業股份有限公司）、阿托品（湖北四環制藥有限公司）等；咳嗽較劇烈患者鎮咳處理（哌替啶，青海制藥廠有限公司）；老年、缺氧患者鼻導管吸氧。患者行局部麻醉（2%利多卡因咽喉部噴霧麻醉，或經鼻孔分次注入，共約5 ml）；建立液體通路，心電監護。術中取仰臥位，將超聲探頭（UM-S20-20R）放入導向鞘，常規支氣管鏡（CV-290，奧林巴斯）探查支氣管，然后將導向鞘通過支氣管鏡鉗道繼續向遠端深入，達到目標支氣管腔，開啟超聲模式掃描，確定病灶中心區域的最佳位置，退出超聲探頭，確定活檢鉗深入位置，穿刺取檢送細胞學、病理學、病原學等。

1.2.2 病理結果的判定 所取標本送檢至病理科，至少由2 名資深病理科醫師判讀，結果不一致交由第3 名醫師判讀，無法判定結果或活檢未能到達病灶取得活檢，則根據患者意愿，采取CT 引導下經皮穿刺活檢、外科手術活檢或透視下超聲支氣管鏡活檢。

1.3 觀察指標

觀察不同方法對周圍性肺部病變的診斷準確率、病變到達率、開始活檢時間、操作總時間、并發癥（出血、氣胸、心律失常、缺氧、肺炎及其他嚴重不良反應）的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

病理結果顯示，NVBN 組中惡性26 例，分別為：腺癌18 例，鱗癌5 例，小細胞癌3 例；良性7 例，分別為炎性假瘤5 例，肉芽腫2 例；其他7 例，分別為結核4例，曲霉菌2 例，隱球菌1 例。直徑≤20 mm 17 例；＞20 mm 23 例。病變位置：左肺上葉11 例；左肺下葉7例；右肺上葉10 例；右肺中葉8 例，右肺下葉4 例。

VBN 組惡性25 例，分別為：腺癌17 例，鱗癌6 例，小細胞癌2 例；良性8 例，分別為炎性假瘤4 例，纖維瘤1 例，肉芽腫3 例；其他7 例，分別為結核4 例，結節病2 例，曲霉菌1 例。直徑≤20 mm 19 例；＞20 mm 21 例。病變位置：左肺上葉9 例；左肺下葉8 例；右肺上葉12 例；右肺中葉5 例；右肺下葉6 例。

2.2 兩組診斷準確率比較

NVBN 組惡性診斷準確率為73.08%（19/26）；良性為42.86%（3/7）；其他為42.86%（3/7）。直徑≤20 mm 診斷準確率為52.94%（9/17）；＞20 mm 為69.57%（16/23）。病變位置：左肺上葉診斷準確率為72.73（8/11）；左肺下葉為57.14%（4/7）；右肺上葉為60.00%（6/10）；右肺中葉為62.50%（5/8），右肺下葉為50.00%（2/4）。

NVBN 組惡性診斷準確率為84.00%（21/25）；良性為87.50%（7/8）；其他為71.43%（5/7）。直徑≤20 mm診斷準確率為89.47%（17/19）；＞20 mm 為76.19%（16/21）。病變位置：左肺上葉診斷準確率為77.78%（7/9）；左肺下葉為75.00%（6/8）；右肺上葉為91.67%（11/12）；右肺中葉為80.00%（4/5），右肺下葉為83.33%（5/6）。

VBN 組診斷總準確率為82.50%（33/40），高于對照組的62.50（25/40），差異有統計學意義（χ2=4.013，P=0.045）。

2.3 兩組活檢操作相關指標比較

VBN 組病變到達率高于NVBN 組，開始活檢時間、操作總時間短于NVBN 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組活檢操作相關指標比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較

并發癥均為術后發現，氣胸經抗感染治療自行吸收，應用止血、抗心律失常藥物后出血、心律失常自行緩解。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

周圍性肺部病變包括良性及惡性疾病，明確病理性質、避免不必要的外科手術對于患者來說至關重要。組織活檢病理學檢查是診斷周圍性肺部病變的金標準，常用方法包括經皮肺穿刺活檢、支氣管鏡下穿刺活檢、薄層CT 引導下手繪法等[6]。CT 引導下經皮肺穿刺活檢的診斷準確率為60%～95%，但術后并發癥較多，咯血發生率達10%，氣胸發生率最高可達40%，且超過50%的氣胸患者需要行胸腔閉式引流[7]。常規支氣管鏡穿刺活檢的診斷準確率僅為20%左右，并發癥相對較多，可能的原因在于其只能到達4～5 級支氣管[8]。薄層CT 引導下手繪法在臨床中亦有應用，但診斷準確率較低，原因在于此法在評估血管走形、活檢鉗鉗取距離方面無法做出準確計算[9]。

超聲支氣管鏡技術通過放射狀超聲引導技術，輔助支氣管鏡下肺部組織病理活檢，其是輔助診斷周圍性肺部病變的重要手段[10]。超聲支氣管鏡的優勢在于可使用超聲探頭準確評估肺部組織病變周圍血供及走形情況，并且可判斷血管與病變支氣管的距離，引導操作者提高活檢準確率[11]。已有多項研究證實，與傳統的常規支氣管鏡比較，超聲支氣管鏡出血、氣胸等并發癥明顯降低，對病灶位置的探查更加準確，可顯著提高診斷準確率[11-13]。超聲支氣管鏡技術優勢雖然明顯，但仍有10%～20%的肺部病變位于支氣管腔外或者更遠端，超聲支氣管鏡無法探及[14-20]。

VBN 是目前臨床提高周圍性肺部病變診斷水平的方法之一，其主要是對患者胸部CT 影像的再處理，在工作站中自動創建虛擬支氣管鏡影像，調整支氣管表面像素值與真實像素值在同一范圍，三維重建模擬支氣管內情況，并且輸出至顯示屏中，獲得連續的支氣管鏡像，操作者可通過支氣管鏡像模擬操作過程提前制訂活檢入路[21-22]。現階段，VBN 技術可輔助操作者到達0～6 級支氣管，其可顯著提高周圍性肺部病變的診斷率，特別是與超聲支氣管鏡聯合，效果更為顯著。但眾多研究顯示的VBN 診斷效率并不統一。何良文等[23]研究結果顯示，VBN 結合支氣管內超聲并不能提升對周圍型肺結節的診斷率，但可明顯縮短定位時間。李譞等[24]發現，VBN 聯合氣管超聲下經引導鞘活檢可顯著提高周圍性肺部病變的診斷率，且創傷較小、并發癥少，但此研究為回顧性、單中心研究，研究結果有待進一步證實。楊莉等[25]的研究證實，Lung-Point 虛擬導航在診斷肺外周結節腫中，可顯著提高支氣管鏡的到達率，但對診斷率無顯著提高。鑒于VBN 對周圍性肺部病變診斷率的爭議，本研究分析VBN 對周圍性肺部疾病的診斷價值，發現VBN聯合超聲支氣管鏡可顯著提高對周圍性肺部疾病變的診斷準確率，且可提高支氣管鏡的病變到達率，縮短操作活檢時間、操作總時間，降低并發癥的發生。提示VBN 對周圍性肺部病變的診斷準確性提升明顯，且安全性高、創傷小，值得臨床推廣。

VBN 優勢顯著，主要表現在：①可根據虛擬支氣管影像直觀地選擇進退；②可在虛擬圖像引導下360°旋轉觀察病灶；③可清晰顯示病灶周圍血管走形及距離；④可以觀察到末端支氣管分支，并自動選擇最佳路徑到達病灶；⑤屬于非創傷性操作，簡單易行。

此外，本研究亦有一定的不足之處：①本研究屬于單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚；②不同的操作者因技術層面的差異，可能對研究結果產生一定的影響；③本研究只比較了與超聲支氣管鏡活檢的差異，并未比較其與常規支氣管鏡活檢、CT 引導穿刺活檢的差異，故仍需進一步研究證實VBN 技術的優勢。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。