氨甲環(huán)酸對(duì)髖臼周?chē)毓切g(shù)圍手術(shù)期失血量的影響

王鳴嫣，張培培，沈燁

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一種髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的疾病。DDH 以股骨頭覆蓋不足和關(guān)節(jié)面上外側(cè)傾斜為主要特征。由于髖臼和股骨頭沒(méi)有正常發(fā)育，導(dǎo)致髖臼和股骨頭之間的穩(wěn)定性受到影響，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫臼或發(fā)育不良［1］。DDH 的病因目前尚不完全清楚，但存在一些與該疾病發(fā)生相關(guān)的因素。其中最重要的是遺傳因素［2-3］。此外，姿勢(shì)不正確和肌肉緊張也可能會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育［4］。DDH 的臨床表現(xiàn)主要包括髖部肌肉緊張、髖部擺動(dòng)幅度減小、髖關(guān)節(jié)外展不足等。在早期，這些癥狀可能不明顯，但隨著疾病的進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)跛行、髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位等嚴(yán)重后果［5］。

DDH 的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是針對(duì)輕度和早期病例，采用功能鍛煉、矯正體位等方法來(lái)幫助髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育。而手術(shù)治療主要是針對(duì)病情嚴(yán)重或無(wú)法通過(guò)保守治療改善的病例，其中髖臼截骨是一種常見(jiàn)的手術(shù)方法。通過(guò)該手術(shù)可以恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的正常形態(tài)和功能，改善患者的生活質(zhì)量。髖臼周?chē)毓切g(shù)（periacetabular osteotomy， PAO）已成為臨床DDH 保髖治療的主要治療方法之一［6-7］。然而，PAO 存在圍手術(shù)期出血量多的風(fēng)險(xiǎn)。減少PAO 圍手術(shù)期的出血量可以有效降低輸血比例，進(jìn)而減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期失血量，因而被應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)等［9-11］。本研究擬探究氨甲環(huán)酸對(duì)PAO 治療DDH 圍手術(shù)期失血量的影響及安全性，為氨甲環(huán)酸在PAO 中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022 年1-12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院行單側(cè)PAO 的49 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。其中對(duì)照組24 例，試驗(yàn)組25例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已完善髖關(guān)節(jié)相關(guān)檢查，明確診斷為DDH，具有PAO 指征；（2）術(shù)前血紅蛋白及血細(xì)胞比容等血液學(xué)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；（3）全身及局部無(wú)明顯感染及腫瘤；（4）年齡在15～40 歲；（5）患者及其家屬同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有凝血功能異常、血友病或正在服用影響凝血功能藥物；（2）有腫瘤或活動(dòng)性感染；（3）患有嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟疾??；（4）對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本情況比較

1.2 圍手術(shù)期處理 入院后完善術(shù)前檢查，包括髖關(guān)節(jié)X 線、CT 及胸片檢查及相關(guān)血液學(xué)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查。術(shù)前8 h 禁食禁水。合并高血壓的患者，血壓需要控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。術(shù)后2～3 d 停用抗生素，術(shù)后2 d 拔除引流管，術(shù)后半個(gè)月內(nèi)臥床，常規(guī)抗凝6 周。記錄術(shù)后第1 天、第3 天及第7 天患者血紅蛋白及血細(xì)胞比容。

1.3 手術(shù)步驟 對(duì)照組術(shù)前10 min 予以抗生素及生理鹽水靜脈滴注，試驗(yàn)組術(shù)前10 min 予以抗生素及15 mg/kg 的氨甲環(huán)酸靜脈滴注。在PAO 中，2 組患者均取仰臥位。全身麻醉后通過(guò)改良的Smith-Peterson 入路進(jìn)行手術(shù)，切口長(zhǎng)15～18 cm。顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并牽拉進(jìn)行保護(hù)。切開(kāi)髂骨內(nèi)板和髂前上棘處的骨膜后進(jìn)行髂前上棘截骨，將截骨塊連同相關(guān)肌肉牽向內(nèi)側(cè)。剝離關(guān)節(jié)囊和髂肌，暴露恥骨和髂骨后進(jìn)行坐骨前部和恥骨截骨。在髂前上棘遠(yuǎn)端外展肌下方進(jìn)行髂骨截骨。隨后進(jìn)行后柱截骨。確認(rèn)截骨位置并固定髖臼骨塊。記錄各組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以±s 形式呈現(xiàn)，2 組間比較使用t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以例數(shù)和百分比（%）呈現(xiàn)，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前血紅蛋白、血細(xì)胞比容比較 2 組患者術(shù)前血紅蛋白含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.390）。2 組患者術(shù)前血細(xì)胞比容比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.750）。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前血紅蛋白、血細(xì)胞比容比較（±s）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前血紅蛋白、血細(xì)胞比容比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)25 24術(shù)前血紅蛋白（g/L）137.9 ± 14.5 141.4 ± 13.8 0.860 0.330術(shù)前血細(xì)胞比容（%）40.86 ± 4.01 40.52 ± 3.26 0.390 0.750

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)25 24手術(shù)時(shí)間（h）2.27 ± 0.61 2.79 ± 0.77 2.650 0.010術(shù)中失血量（ml）545.3 ± 150.8 659.6 ± 173.9 2.460 0.018

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后血紅蛋白、血細(xì)胞比容及輸血率比較 術(shù)后第1 天、第3 天及第7 天，試驗(yàn)組血紅蛋白含量高于對(duì)照組（P值分別為0.020、0.002 及0.034）。術(shù)后第1 天及第3 天，試驗(yàn)組血細(xì)胞比容高于對(duì)照組（P值分別為0.033 及0.024）。術(shù)后第7 天，試驗(yàn)組及對(duì)照組血細(xì)胞比容比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。對(duì)照組輸血10 例，試驗(yàn)組輸血4 例，試驗(yàn)組輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及輸血率比較

3 討論

PAO 是治療DDH 的常見(jiàn)手術(shù)方式，通過(guò)重新定位髖臼來(lái)改善髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能［12］。在PAO 中，出血量和手術(shù)時(shí)間是重要的臨床指標(biāo)。較大的出血量可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中的視野受限、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)難度增加，以及引發(fā)術(shù)后組織缺血等并發(fā)癥。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程可能增加患者術(shù)后感染、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間等。因此，減少PAO 術(shù)中的出血量具有重要的臨床意義。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中的出血控制［13］。氨甲環(huán)酸可以促進(jìn)凝血因子的合成和血小板的聚集，從而減少手術(shù)中的出血量。同時(shí)，氨甲環(huán)酸可以抑制纖溶系統(tǒng)的活化，抑制纖溶酶的釋放，從而防止纖溶發(fā)生，維持凝血平衡，減少術(shù)中和術(shù)后的出血量。目前，對(duì)氨甲環(huán)酸在PAO 中應(yīng)用時(shí)機(jī)的研究較少。根據(jù)氨甲環(huán)酸的藥代動(dòng)力學(xué)研究，當(dāng)氨甲環(huán)酸靜脈注射15 mg/kg，1 h 后血藥濃度會(huì)達(dá)到20 μg/ml。有研究表明，切皮前10 min 應(yīng)用氨甲環(huán)酸可改善雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量［14］。此外，有報(bào)道顯示氨甲環(huán)酸可在5～15 min 獲得并保持理想的血漿藥物濃度［15］。且術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸可阻止纖維蛋白降解，減少深靜脈血栓發(fā)生。因此本研究選擇術(shù)前10 min作為氨甲環(huán)酸的開(kāi)始使用時(shí)間。此外，氨甲環(huán)酸可能還通過(guò)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能起到減少出血的作用。內(nèi)皮細(xì)胞在維持血管穩(wěn)定性和凝血平衡方面起著重要作用。一些研究顯示，氨甲環(huán)酸可以通過(guò)保護(hù)和增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高血管壁的完整性和彈性，減少血管滲漏和出血［16］。除了止血作用外，氨甲環(huán)酸還具有抗炎作用。炎癥反應(yīng)在術(shù)中和術(shù)后都起到重要作用，可能會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和通透性增加，從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。而氨甲環(huán)酸具有抑制炎癥介質(zhì)釋放和炎癥反應(yīng)的作用，通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)來(lái)減少術(shù)中和術(shù)后的出血量。

在術(shù)后抗凝方面，本研究在術(shù)后第1 天開(kāi)始使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。低分子肝素具有明顯的抗Ⅹa 因子活性，并不影響血小板聚集和纖維蛋白與血小板結(jié)合。因此，低分子肝素與氨甲環(huán)酸的作用靶點(diǎn)不同，并不會(huì)造成拮抗作用［17］。本研究中所有患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

本研究結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸在PAO 治療DDH 中可以減少術(shù)中失血量、改善術(shù)后血紅蛋白水平和縮短手術(shù)時(shí)間，還有助于提高手術(shù)安全性和患者康復(fù)效果。然而，本研究樣本量較小，只是單中心研究，這些因素可能影響結(jié)果的推廣性和可靠性，需要后續(xù)進(jìn)一步研究來(lái)確認(rèn)氨甲環(huán)酸對(duì)DDH 手術(shù)長(zhǎng)期效果和安全性的影響。