凝血酶指標及相關臨床特征與自發(fā)性腦出血患者預后的相關性分析

朱玉葉，陳昊陽，王修鎖

自發(fā)性腦出血是指在非外傷作用下，腦動脈、靜脈、毛細血管等破裂造成的腦內出血，是急性腦血管病中病死率極高的一類［1］。通常發(fā)病突然，且較嚴重，常有頭痛、惡心、嘔吐、語言障礙等癥狀，依據(jù)出血位置、出血量的不同也會表現(xiàn)出不同癥狀［2］。臨床對自發(fā)性腦出血患者以降顱壓、減輕腦水腫、防止繼續(xù)出血等為治療原則，病情嚴重時患者預后差，甚至危及生命［3］。盡早預測患者預后，制訂合適的臨床治療及護理方案，可最大程度改善患者預后。有研究報道，腦出血患者的凝血功能指標存在異常［4］。目前關于凝血功能與自發(fā)性腦出血患者預后之間的關系多通過血栓彈力圖、常規(guī)凝血指標進行分析，但關于凝血酶相關指標與腦出血患者預后關系的研究較少［5］。本研究對自發(fā)性腦出血不同預后患者的臨床特征及凝血酶相關指標進行比較，擬分析凝血酶指標、臨床特征與預后之間的關系，為早期預測患者預后提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的92 例自發(fā)性腦出血患者作為研究對象，其中男48 例，女44 例；年齡46～75 歲［（59.63 ± 10.17）歲］。本研究實施前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理批號2020-02 號）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據(jù)《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》［6］中標準確診為自發(fā)性腦出血；（2）年齡在18～80 歲；（3）患者及其家屬對此次研究知情且同意。

排除標準：（1）合并其他腦血管疾病；（2）合并惡性腫瘤、感染、炎癥；（3）合并凝血功能異常；（4）合并心、肝等器官嚴重疾病；（5）近1 個月內接受過抗凝治療；（6）合并免疫功能障礙；（7）臨床資料信息缺失。

1.3 方法

1.3.1 收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、有無吸煙（過去1 年內每天吸煙數(shù)量≥1 支）、有無飲酒（酒精攝入量≥20 g/d）、有無高血壓（根據(jù)《高血壓基層診療指南（2019 年）》［7］中標準）、有無糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）、有無高脂血、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）［8］評分、血腫體積、血腫位置。

1.3.2 實驗室指標檢測 患者入院24 h 內抽取患者空腹靜脈血3 ml，在熒光讀數(shù)儀（Thermo Scientific 公司，型號Fluoroskan Ascent FL）上通過CAT 法對凝血酶生成潛力（endogenous thrombin potential， ETP）、凝血酶峰值（thrombin peak height，TPH）、凝血酶達峰時間進行檢測。

1.3.3 分組 患者出院3 個月后回院復查，并通過改良Rankin 量表（modified Rankin scale， mRS）［9］對其神經(jīng)功能恢復情況進行評估，根據(jù)mRS 評分結果將其分為預后良好組（mRS≤2 分，共65 例）及預后不良組（mRS＞2 分，共27 例）。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s 表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；通過受試者操作特征（receiver operating characteristic curve， ROC）曲線分析年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發(fā)性腦出血患者預后不良的價值；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組和預后不良組基線資料比較

預后良好組年齡、NIHSS 評分、凝血酶達峰時間、血腫體積小于預后不良組（P＜0.05），預后良好組ETP、TPH 水平及小腦血腫患者所占比例高于預后不良組（P＜0.05）；2 組患者在性別構成、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦葉血腫、基底核區(qū)血腫、腦干血腫人數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 預后良好組和預后不良組基線資料比較

2.2 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發(fā)性腦出血患者預后不良的ROC 曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析證實，年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積能夠預測自發(fā)性腦出血患者預后不良，其曲線下面積分別為0.598、0.848、0.859、0.862、0.797、0.852，均P＜0.05，見圖1 和表2。

圖1 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發(fā)性腦出血患者預后不良的ROC 曲線

表2 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發(fā)性腦出血患者預后不良的ROC 曲線分析

2.3 自發(fā)性腦出血患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，行量化賦值，以是否預后不良為因變量，以年齡（≥59.040 歲=1，＜59.040 歲=0）、NIHSS 評分（≥8.195 分=1，＜8.195 分=0）、ETP［≤420.510 nmol/（L·min）=1，＞420.510 nmol/（L·min）=0］、TPH（≤87.395 nmol/L=1，＞87.395 nmol/L=0）、凝血酶達峰時間（≥13.285 min=1，＜13.285 min=0）、血腫體積（≥12.705 ml=1，＜12.705 ml=0）、血腫位置（小腦以外其他位置=1，小腦=0）為自變量。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達峰時間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發(fā)性腦出血患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 自發(fā)性腦出血患者預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

自發(fā)性腦出血的病因多樣且復雜，常見病因有高血壓、動脈硬化、腦動靜脈畸形、凝血功能障礙等，酗酒、過度勞累、吸煙等均會使其發(fā)生風險上升［10］。臨床治療主要包括藥物治療與手術治療，多數(shù)患者以藥物治療為主，若病情危重、血腫較大，則應進行手術治療，包括血腫清除術、去骨瓣減壓術等，以清除血腫、降低顱壓，減輕血腫對腦組織的損傷［11］。

本研究結果顯示，預后良好組年齡、NIHSS 評分、血腫體積小于預后不良組，提示以上臨床特征可能與患者預后有關。腦出血發(fā)生后，會導致腦部神經(jīng)元受損，進而發(fā)生神經(jīng)功能障礙，病情越嚴重，神經(jīng)功能障礙也越嚴重。趙曉晶等［12］對腦出血患者入院24 h 內NIHSS 評分與其生存情況之間的關系進行分析，結果顯示，NIHSS 評分與腦出血患者住院病死率有關。同時本研究發(fā)現(xiàn)，預后不良組年齡大于預后良好組，推測其原因可能是，隨著年齡增長，患者自我修復能力等各項機能下降，且多伴有基礎疾病，經(jīng)過治療后，可能并未完全恢復，因而預后不良。血腫體積代表患者出血量，當血腫體積較大時，患者出血量也較大，對腦組織的損傷也較大，因此預后較差。王坤等［13］對急性自發(fā)性腦出血患者NIHSS 評分、年齡等進行比較分析發(fā)現(xiàn)，預后良好組NIHSS 評分、年齡、血腫體積小于預后不良組，與本研究結果一致。基底核區(qū)、腦干等區(qū)域位置較深，雖面積不大，但負責許多重要機體功能，例如呼吸、心跳等，此類區(qū)域即使少量出血，都可能造成嚴重后果，甚至導致死亡，因此，當出血位置位于以上非小腦區(qū)時，預后較差。本研究結果顯示，預后良好組小腦血腫患者所占比例高于預后不良組，而其他區(qū)域組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究對出血位置進行了基底核區(qū)、腦干等區(qū)域細分有關。

另外，本研究結果顯示，預后良好組ETP、TPH水平高于預后不良組，凝血酶達峰時間短于預后不良組，提示凝血酶相關指標或能一定程度上預測患者預后。凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，能夠使可溶性纖維蛋白原轉變?yōu)殡y溶的纖維蛋白，進而起到止血作用。正常情況下，凝血因子主要在血管壁外膜中，當血管發(fā)生破裂，凝血因子釋放進入血液，激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，而凝血系統(tǒng)被激活后，纖溶系統(tǒng)活躍性上升，凝血酶大量消耗［14］。出血量越大，凝血酶消耗越多，凝血功能越差。于垚等［15］對自發(fā)性腦出血患者凝血功能進行檢測，結果顯示，延遲時間、ETP 等凝血酶指標與腦血腫體積呈正相關，可作為預測患者預后的指標。同時，這也提示，在臨床護理中，對于以上凝血指標異常的患者需密切觀察其病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處置可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；應定期監(jiān)測患者出血情況，并采取相應措施防止出血；且對于凝血指標異常的患者，應嚴格把控用藥劑量、頻率，避免過度抑制凝血功能。

為進一步了解年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積對自發(fā)性腦出血患者預后的預測價值，經(jīng)ROC 曲線分析，證實以上指標能夠用于預測自發(fā)性腦出血患者的預后。Logistic 回歸分析亦證實，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達峰時間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發(fā)性腦出血患者預后不良的危險因素。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者預后不良的危險因素多且復雜，臨床上應對患者年齡、NIHSS 評分、ETP、血腫體積等因素進行密切關注，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，并積極采取措施干預、改善預后。