顱內(nèi)動脈瘤栓塞術后暫時性方形脫發(fā)1 例并文獻復習

劉 震， 周樹虎， 高明康

1 臨床資料

患者男，49 歲，因發(fā)作性肢體抽搐1 年半就診。 既往腦外傷病史10 年余，曾行手術治療，頭部遺留金屬固定物，吸煙史30 余年。 入院查體：神志清，精神正常，言語流利。 左側瞳孔3 mm，對光反射存在，右眼失明。雙鼻唇溝對稱，伸舌居中。 四肢肌力肌張力正常，雙側巴氏征陰性。 感覺、共濟檢查正常。 四肢腱反射正常對稱存在。 實驗室檢查：未見明顯異常。顱腦CT：鞍區(qū)左旁見橢圓形略高密度影，截面約17 mm×12 mm，邊緣見多發(fā)致密影，動脈瘤與顱內(nèi)腫瘤性病變待排。因患者頭部金屬固定物，無法行顱腦MR 檢查，完善顱腦血管CT 成像（CTA）：左側頸內(nèi)動脈C4 段見梭形突起，其邊緣點狀致密影，病灶大小約14.5 mm × 6.2 mm，瘤頸約3.8 mm，周圍見環(huán)形致密影。

腦血管造影+顱內(nèi)動脈瘤栓塞術：患者仰臥于DSA 檢查床上，枕部放置海綿頭枕（未直接接觸檢查臺面），選擇腹股溝韌帶下方1.5 cm 處為穿刺點，在2%利多卡因局部麻醉下穿刺，穿刺成功后置入8 F 動脈鞘，以豬尾導管和5 F 單彎導管在導絲導引下行主動脈弓、左右頸總動脈、左頸內(nèi)動脈3D、左右椎動脈造影。術中見：Ⅱ型弓，弓上血管迂曲、多發(fā)腦動脈硬化； 左頸內(nèi)動脈海綿竇段窄頸動脈瘤， 約8 mm×14 mm（見圖1①）。術中診斷：左頸內(nèi)動脈動脈瘤、腦動脈硬化癥。后行左頸內(nèi)動脈瘤支架輔助介入栓塞術。 全身麻醉后以多功能導管引領6FNeuronMAX 置于頸內(nèi)動脈C2 段造影， 術中見左頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。靜推肝素3 000U。塑型支架微導管和Transend 微導絲，將微導管置于大腦中動脈近端，Lvis4.5 mm×15 mm 支架入微導管跨動脈瘤備用。 塑型彈簧圈微導管，Transend 微導絲頭端塑型，微導管在導絲導引下進入頸內(nèi)動脈動脈瘤腔1/2 處，固定微導管，退出導絲，置入彈簧圈EV3 8 mm×30 cm 3D 1 枚，Lvis 支架跨動脈瘤釋放。 繼續(xù)置入彈簧圈7 mm × 30 cm 3D 1 枚，6 mm × 20 cm 2 枚，6 mm × 15 cm 3D 1 枚，5 mm×15 cm 3D 2 枚，4 mm×12 cm 3D 1 枚，3 mm×8 cm 3D 1 枚、2 mm × 4 cm 3D 1 枚。 復查造影顯示動脈瘤致密填塞、載瘤血管血流通暢。 手術透視時間58 min，輻射劑量6 232 mGy。 給予阿司匹林腸溶片、 硫酸氫氯吡格雷片口服。 術后復查顱腦CT：顱內(nèi)動脈瘤栓塞術后表現(xiàn)（見圖1②）。

圖1 DSA 造影及顱腦CT 影像

患者術后2 周出現(xiàn)脫發(fā)（見圖2①），就診于皮膚科，體檢：頭皮見方形脫發(fā)區(qū)。 診斷為斑禿，給予沐發(fā)康洗液、除脂生發(fā)片、5%米諾地爾搽劑治療。患者術后1 個月神經(jīng)內(nèi)科復查，診斷為放射性脫發(fā)，未給予特殊治療。 術后3 個月隨訪，患者脫發(fā)區(qū)恢復正常（見圖2②）。

圖2 脫發(fā)及恢復情況

2 討論

腦血管病作為有著極高發(fā)病率的常見疾病，嚴重危害人們的身體健康， 給社會和患者家庭帶來了嚴重的疾病負擔。顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是顱內(nèi)血管壁產(chǎn)生的異常凸起，是腦血管疾病中的常見疾病之一。 目前IA 發(fā)病機制尚不明確，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)慢性炎癥、遺傳因素及血流動力學等因素與IA 的形成、生長及破裂密切相關［1-2］。 在我國各年齡階段人群中，IA 總患病率約為7.0%［3］。IA 破裂導致的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有著極高的發(fā)病率和死亡率， 大約只有30%的SAH 患者可以在發(fā)病后恢復到獨立生活的狀態(tài)［4］。 目前，IA 的治療有動脈瘤夾閉術、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術、血管導向裝置植入術等方法，其中顱內(nèi)動脈瘤栓塞術是治療IA 及預防SAH 的常用方法［5-6］。 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術后可能會出現(xiàn)缺血性卒中、穿刺部位血腫等并發(fā)癥［7］，但出現(xiàn)放射性脫發(fā)并發(fā)癥及相關報道相對較少。

放射性脫發(fā)的發(fā)生是因為生長期毛囊對高劑量輻射十分敏感，高劑量輻射對活躍分裂的細胞造成損傷，使其失去了正常分化的能力，從而導致了脫發(fā)［8］。 輻射誘導脫發(fā)與輻射的劑量密切相關， 在一般患者中，2Gy 被認為是輻射引起皮膚反應的安全閾值，當皮膚吸收的輻射劑量超過6Gy 時，會產(chǎn)生一過性的皮膚表皮損傷，而輻射劑量超過10Gy 則會產(chǎn)生真皮的損傷［9］。 除了皮膚吸收的劑量外，與暴露有關的因素（暴露次數(shù)，受照射區(qū)域的大小及其位置等）、生物因素（年齡，毛細血管密度和遺傳因素等）以及種族差異等都會對皮膚反應的類型和嚴重程度產(chǎn)生影響［9］。 但是在臨床中，一般對于輻射計量的計算通常只是測量輸出劑量，并未計算患者皮膚吸收的輻射劑量。 研究發(fā)現(xiàn)，當輻射劑量分別超過約3Gy 和7Gy 時，可出現(xiàn)暫時性和永久性脫發(fā)［10］。 輻射導致的脫發(fā)表現(xiàn)出較快的恢復過程， 通常在照射后的2～6 個月內(nèi)會完全恢復［9］。 在輻射暴露前使用氮氧化物、維生素D3或16，16-二甲基前列腺素E2對輻射誘導的脫發(fā)有一定的保護作用［9］。 目前還沒有關于放射性脫發(fā)發(fā)生過程中的平均輻射暴露量或輻射劑量臨界值的全面研究。 有專家通過研究發(fā)現(xiàn)，劑量面積乘積和累積劑量可能是預測神經(jīng)介入放射不良反應直觀的因素［11］。 另外，血管栓塞術后的放射性脫發(fā)具有與斑禿相同的皮膚鏡特征［8］。 而由于這些相似之處，放射性脫發(fā)的病例可能被誤診為斑禿，兩者需要進行鑒別。

綜上所述，針對于血管內(nèi)介入手術治療后發(fā)生的放射性脫發(fā)，目前暫未有有效的治療方法，像此類輻射導致的脫發(fā)應該引起臨床醫(yī)師的重視。 對于放射性脫發(fā)的預防尤為重要，臨床醫(yī)師應該加強對血管內(nèi)介入治療手術中放射暴露現(xiàn)狀的了解，并制定適當?shù)拇胧瑴p少放射暴露量，預防放射并發(fā)癥的發(fā)生。同時在與患者進行術前溝通中不應該忽視此類并發(fā)癥，要注意與患者充分溝通，取得患者的知情同意。