華東市場直保公司健康管理布局衍生的“保險+科技”機會

梁正圓 顧 頊/ 中國人壽再保險有限責任公司上海分公司

一、引言

自2019年起，原中國銀保監會先后發布了《健康保險管理辦法》《關于規范保險公司健康管理服務的通知》，明確險企可以將健康險產品與健康管理服務相結合。險企對健康管理服務的重視程度日趨提升，也希望通過提供健康管理服務，預防疾病發生、控制疾病發展、促進疾病康復、降低疾病發生率、減少疾病損失，進而控制保險產品賠付率。隨著國民全面進入小康以及《“健康中國2030”規劃綱要》的深入推進，居民的健康管理意識和需求持續加強，結合險企在“健康+養老”“產品+服務”等方面的不斷嘗試，供需雙方形成合力，積極探索契合我國國情的健康管理模式。

數據顯示，開展健康險業務的險企已100%提供至少一項健康管理服務。其中，普及率最高的為就醫類服務。作為健康險主要業務的醫療險和重疾險產品，健康管理服務配置率超90%。醫療險搭配健康管理服務的比例已達100%，壽險搭配率較低。

二、華東市場直保公司健康管理布局

《關于規范保險公司健康管理服務的通知》從提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健七大維度，將健康管理服務向下延展，實施項目分類和重組。華東地區部分險企（收集部分險企公開信息，非華東市場全量信息）在健康管理服務上已經提前布局，且體系已基本建立，部分仍在完善。詳見表1（健康管理核心服務）和表2（健康管理外延服務）。

整體來看，在線醫生及便捷就診服務（預約掛號、陪診、綠色通道等）深受青睞，所列險企在這兩項服務上均有所布局。太平洋壽險、太平人壽、以及強代理人模式的中外合資公司（友邦人壽、中美聯泰、中宏人壽）在所列健康管理服務所有分支上均有所布局，體系相對完善，均聚焦門診、手術、住院預約綠色通道，以及高端海外醫療、藥品相關等特色服務，且針對不同產品、不同被保險人等級，提供相對應級別的服務。銀行系險企（工銀安盛、建信人壽、交銀人壽）均配備單個核心健康管理服務系統，激活條件為年交保費。中外合資公司均在健康生活方式管理，尤其在心理疏導以及海外二診上進行配置。其中，中美聯泰及中宏人壽更是向被保險人差異化提供了高發疾病基因檢測服務。銀行系險企中，工銀安盛、交銀人壽、建信人壽均在院后、老年等不同場景下配備了居家照護服務。據了解，工銀安盛希望將健康管理服務賦能于以重疾險、醫療險為代表的非意外險產品，而建信人壽則更關注年金險產品的服務賦能。

逐險企分析，太平洋壽險核心健康管理服務體系為太保藍本，主要提供在線醫生（健康咨詢、視頻醫生）、專家預約（含住院、手術）、陪診服務、異地就醫協助安排、個性化診療方案定制、線上購藥、專家遠程康復指導、專家醫護上門安排等服務，從就醫到藥品，診前、診中、診后全流程賦能其健康險產品，年服務體量規模達數千萬元。針對高端客戶，太平洋壽險推出客戶俱樂部體系，在健康干預的同時，提供高端潔牙、私人醫生上門巡診服務；護理階段提供住院專屬護工照護、出院交通安排及陪護、院后居家康護指導書、院后居家上門康復指導等。針對有海外就醫需求的客戶，健享家·全球私人健康顧問與悅享全球體系對接境外資源，提供國際和海外二診、海外就醫隨護、海外就醫直付等服務，優化高端客戶體驗。

太平人壽主要圍繞“重疾一體化”（疾病預防、就醫安排、康復管理三個階段，配備家庭醫師、專業藥師、專案管理師、康復營養師、心理醫師“五師健康管理顧問團隊”，提供全流程一站式就醫服務）與“跨境醫療資源”［以旅游醫療（海外體檢、醫美抗衰、疫苗注射、輔助生殖）、重癥治療（遠程會診、重癥就醫、新特藥械）、康復護理（養老康復、產后護理）為核心］兩大核心服務體系，“少兒”“老年”“用藥”三大特色服務專區，根據其產品類型（例如海南藥械、稅優健康、超e 保線上醫生、孝欣寶康護卡等），分別專項設置產品健康管理服務體系。其中，健康寶、孝欣寶醫診卡及超e 保線上醫生為核心服務體系，服務內容包括飲食（營養）指導、OTC 日常用藥指導、線上醫生（電話/視頻、私人/三甲）、專家門診預約、住院和手術安排、就醫陪同（包括導醫導診、代掛取號、排隊繳費、取藥、檢查預約等）、國內和海外二診、送藥到家、重疾和防癌住院墊付等。孝欣寶醫診卡甚至配備了B超、CT、核磁、胃腸鏡、腎穿、腰穿等檢查。太平人壽也與其投資的醫療實體——圓和醫療（由英國醫療集團Circle Health UK成立）聯合推出圓和“戶照”模塊，匯集國內外優質醫療資源，融合國際先進醫學科技，為客戶提供全生命周期的疾病、慢病與健康管理服務與海外就醫咨詢。

友邦人壽根據醫療、重疾兩大產品線分別推出了愈無憂、愈從容系列服務。其中愈無憂主要聚焦在線醫生、居家護理、靶向藥送藥及藥品墊付。此外，其與愈從容系列服務一并配備了便捷就診（預約掛號、陪診、綠通等）、多維診斷功能，致力于實現診前、診中、診后全流程服務。對于購買守護長青（2023）產品的老年人，友邦人壽額外提供體檢服務；針對聚焦海外醫療的客戶，則定向提供Mayo Clinic重疾專案管理，優化客戶體驗。

三、“保險+科技+健康服務”探索

從黨的二十大會議到中央經濟工作會議再到全國“兩會”，政府積極探索數字經濟治理體系建設。《“十四五”數字經濟發展規劃》從規劃到落地層層部署，明確數字產業化及產業數字化的重要性。原中國銀保監會也發布《銀行業保險業數字化轉型指導意見》，強調經營管理數字化及健全底層數字能力（數據能力、科技能力）建設。

在布局健康管理服務之余，險企數字化轉型與科技賦能也備受市場關注。近幾年，在經歷了電子化（線下業務電子化，大量專業軟件和系統）、自動化（把基于不同專業軟件、平臺的孤立操作串聯起來）、信息化（保險商城搭建）三個階段后，壽險業愈發注重科技方面的研究投入及資源調配，精簡并提升運營作業效率、自動化操作流程，并已逐步向被保險人提供數字化保險產品，優化被保險人體驗。2017 年，中國太保便提出“數字太保”戰略，打造智能化技術引擎，建立業務及管理共享平臺，推進金融與新技術融合，次年便推出業內首個人工智能（AI）保險顧問“阿爾法保險”。2019年，中國人壽發布《“科技國壽”建設三年行動方案》，將科技創新納入集團考核體系。同期，中國平安將“金融+科技”確立為核心戰略方向。2022 年，中國人保、中國太保相繼成立科技子公司。

隨著ChatGPT 問世，自2022 年11 月起，大模型技術出現井噴式增長，“保險+科技”賦能進一步受到資本市場及保險市場關注。險企通過聚焦健康管理服務，設計創新產品進入市場，不斷優化先進技術，實施創新轉型。無論是降本增效，還是打造康養產業閉環進而反哺現有健康險產品，從底層邏輯出發，在當今流量時代，險企布局健康管理服務核心為圍繞優化客戶體驗，加強客戶黏性。

（一）提高作業效能

《保險科技“十四五”發展規劃》明確要求，到2025 年，保險行業實現線上化客戶比例超60%、承保自動化率超70%、核保自動化率超80%、理賠自動化率超40%等目標。中國社會科學院金融研究所發布的《2023年中國互聯網保險理賠服務創新報告》統計，28 家人身險或健康險公司2022 年平均線上理賠比例接近90%，最高達99.91%。該報告預測保險行業整體理賠線上化率水平在2025年和2030年將分別達85%和95%。

隨著科技進步和保險創新，智能化理賠的探索較早且目前已成為“保險+科技”的一大核心。數字化技術在線理賠服務已在平臺及險企中開始普及，例如：采用物聯網、AI 和大數據圖像識別技術，實現快速自動化智能定損和快速理賠；利用區塊鏈技術實現保險理賠的去中心化和安全性，避免了信息篡改和虛假數據等問題，提高理賠的可信度和透明度；通過微信等社交渠道，搭載7×24 小時的智能客服，實現自動化承保、信息化理賠和個性化服務，提升了便捷性和交互性。以太平洋保險為例，理賠環節已運用OCR、AI 自動識別和NLP 技術，自動分類提取有效信息進行自動化系統錄入，審核理賠申請材料，實施反欺詐風險識別，降低作業成本的同時全面提高理賠環節的自動化率。

?表1 健康管理核心服務

伴隨信息滲透率及可及性的提高，保險行業可以加深與政府和醫療行業的合作，深入推動醫療票據電子化。參照“保險碼”的模式，實現一碼通賠，通過以就醫綠通、購藥服務、理賠墊付為代表的前置化理賠服務，簡化材料提交和審核流程，提升客戶滿意度，提質增效。

1.“平安家醫”理賠服務前置化

2023 年4 月，平安人壽攜手北大國際醫院、平安健康醫療科技（平安好醫生）打造“平安家醫”服務品牌，深度參與到被保險人就醫環節之中，推動理賠服務前置化。“平安家醫”醫生通過高頻對話溝通，確保就醫信息和保險責任的準確傳遞，避免理賠過程中信息不對稱。“平安家醫”在被保險人就醫前還可提供醫院、科室、醫生推薦服務，以及協助患者掛號、自營隊伍陪診陪護等服務，在理賠過程中提供理賠咨詢、協助報案、特藥直付等服務。通過前期交互及陪診全流程跟蹤，高效收集材料，簡化材料提交審核的手續流程，將平均55日的理賠時效縮減至最長3日。

2.螞蟻保“安心賠”

螞蟻保于2021 年推出“安心賠”高品質理賠服務，開放“醫院查查”“疾病查查”及“理賠大腦”。“醫院查查”幫助被保險人查詢保險產品對應的可以理賠的醫院范圍，準確率和覆蓋率達99.99%。“疾病查查”數據庫已收錄兩萬多種疾病，幫助被保險人對疾病某階段的名稱、某種病癥或者相應的手術名稱是否涵蓋在相應的保險產品責任內進行確認。“理賠大腦”可識別107 種醫療、理賠憑證，有助于被保險人在線上進行資料修改，提高了資料提交的便利度。2023 年10 月，“安心賠”率先接入上海、浙江、江蘇和安徽三省一市區塊鏈電子醫療票據互聯互通，進一步簡化了理賠申請流程，預估醫療票據直連的用戶覆蓋率提升24%以上，用戶反復補交醫療票據的比例降低50%以上。據統計，螞蟻保線上理賠申請比例已經超98%，2023年上半年共服務健康險理賠用戶190 萬人次。

3.Genworth+Simply：長護+服務

從提升作業效能角度看，多家國際壽險公司已陸續研發線上平臺及移動端，提供線上平臺簡化投保作業流程，便于被保險人管理其保險賬戶。目前，長護險仍是海外市場一大關注領域。就長護險類“產品+服務”模式，科技公司通過與險企合作推出長護險產品，覆蓋其平臺及服務費用，并通過人工智能預測未來成本進而相應地調整月度收費額度，而險企則通過科技賦能，優化產品體驗，增強客戶黏性。

Genworth 作為一個傳統險企，與RGA旗下保險科技公司RGAx 合作開發新型長護險產品“RelyAssist”。科技公司Simply 使用人工智能及數據分析技術評估被保險人風險狀況，實現保費精準定價，以極簡化投保流程提供長護險保單，并配備數字化平臺實施保單管理及理賠處理。Genworth 通過Simply 科技賦能，向被保險人提供流水線申請過程，以便更快獲取理賠；同時提供照護協調供被保險人登錄長護系統，檢測自身狀況。

（二）提升客戶體驗、幫助獲客和提高客戶黏性

從市場在“保險+科技+健康服務”的探索表現來看，健康管理服務直接轉化為健康保險產品的較少，更多的還是服務高凈值客戶以及向下延展至中產階級普客，提高金融產品屬性之外的保險產品吸引力。與銀行系險企及頭部科技公司的訪談結果顯示，健康管理服務已成為被保險人長期經營的必選項，而非展業加保的手段。體檢、綠通預約等健康服務內容則根據被保險人年交保費層級匹配相應服務標準。

1.銀保渠道財富管理、養老服務、健康管理生態場景

伴隨近年來增額終身壽險在銀保渠道的良好表現，加之頭部險企對于銀保渠道的再次重視，以及定價利率下調至3.0%后銀保渠道合作險企清單洗牌的因素，銀行出單，與險企進行關鍵數據互通，反哺業務經營的模式已逐漸受到關注，為知識、健康買單的概念也逐漸被以高端客戶為代表的客群所接受。從險企的角度，可基于歷史積累的全鏈條業務數據，以及代理人培訓經驗，形成營銷展業方案，供銀行代理展業參考，并可以搭建銀保渠道專屬的產品實驗室，基于銀行渠道內銷售保險產品類型，因地制宜，拆解產品形態、費率算法、通用規則，搭建特定銀行專屬參數模塊，進一步聚焦銀行、保險高度交叉的財富管理、養老服務、健康管理生態場景；而就銀行而言，可基于交易、渠道偏好、理財風險畫像等海量用戶行為數據，協同險企開發細分客群營銷方案，精準篩選并觸達潛在客戶。

2.平安健康險“平安樂健康”

在前文提及的“平安家醫”推動理賠服務前置化的基礎上，2023年8月，平安集團旗下平安健康保險股份有限公司推出醫健服務品牌——平安樂健康，通過提供全鏈程診療陪伴服務，涵蓋線上問診、陪診、陪護服務，院前、院中到院后，在線、到店、到家等多個場景，設計了19 項標準流程嵌套系統，網絡覆蓋380個城市、90%的三甲醫院，極大程度提升客戶體驗。此外，平安健康醫療科技（平安好醫生）2023年半年報顯示，其醫療服務業務收入占比達46.5%（2022 年上半年為40.1%）。醫療服務在平安集團的受重視程度逐年提升。

（三）降低保障成本

從長遠來看，險企更希望通過自身以及行業沉淀下來的數據經驗，實施數字化轉型，挖掘新機遇。險企一方面旨在通過科技賦能提升承保理賠時效，另一方面希望以慢病管理模式為切入點，參與被保險人全病程的健康管理長期經營，改善被保險人生活習慣，進而將低頻高損的理賠轉變為高頻低損的可控風險。從控費的角度，險企與科技公司打造健康管理服務，未來將走上一條協同而非融合之路。在健康險搭載健康增值服務向管理式醫療轉型時，險企可以選擇從慢性疾病等專病或重病階段切入，構建垂直化醫療服務體系，建立客戶分層。在提供健康教育建議（符合客戶健康情況健康課程，和客戶年齡相應的疾病預防及防疫措施意見等）、幫助被保險人改良生活行為模式（戒煙、戒酒、運動鍛煉、減肥）的基礎上，險企可以提供科學防癌篩查（肺LDCT、胃鏡、腸鏡、乳腺鉬靶、宮頸細胞等定期健康普篩查或專項提醒），以健康管理智能化（人工智能、自主院外數據檔案管理、自動就醫用藥提醒、健康穿戴自動數據收集等）為抓手，突破保險健康管理服務量的瓶頸，打造創新型保險產品，提供可持續性的長期服務，控制重癥理賠。

健康管理高度契合服務國家戰略。伴隨著近年來各地政府對于預防措施覆蓋率要求的進一步提高，例如先后出臺的肺癌、結直腸癌、先天性甲狀腺功能減低癥等新生兒遺傳代謝病等既定早篩普及率指標，險企可以嘗試協調科技、醫療等資源，在被保險人有隱性風險或出現輕癥時及時介入，降低重疾的發生率，實現被保險人與保險公司的雙贏。目前中再壽險已與中郵人壽合作落地“中郵郵保一生2.0 終身壽”，配備了高血壓人群健康管理、就醫服務兩大塊增值服務內容；與京東、阿斯利康、歐姆龍、陽光財險打造的“哮喘保少兒呼吸疾病醫療險”，拓寬咳嗽、哮喘、急慢性支氣管炎等帶病投保人群，搭配7×24 小時兒童家庭醫生等咳喘全病程健康管理服務。未來保險市場可以在更多病種領域打造健康保險+健康管理、疾病和慢病管理、個案管理模式。

四、保險市場健康管理服務痛點

業內險企開展的健康管理服務整體上仍處于初期發展階段。健康管理服務支出占健康險保費比例約1%。百萬醫療險產品的健康管理服務成本相對較高，約2.5%。大型險企在健康管理服務年投入1 億至2 億元。就目前市場表現來看，主要存在以下痛點：

（一）服務商及服務內容繁雜

“保險+服務”的概念不斷強化，服務供應商爭先入局，致使服務質量參差不齊，存在服務內容、服務邊界不清等問題，導致險企在健康風險管理的有效性以及投訴等方面面臨考驗。以就醫綠通為例，目前市場反應較好的供應商包括：國康、華美、元化等，這些市面上常見服務商均強調一線、二線城市三甲醫院等優質醫療資源全覆蓋。但根據服務商地理位置及服務輻射網絡，掛號難的問題仍時有發生。比如華美健康主要聚焦北京三甲醫院，導致其在上海的預約協調能力相對偏弱；而元化醫療咨詢則聚焦以瑞金為代表的上海三甲醫院，對接北京三甲醫院的資源便不及華美。因此，險企一般對接兩家甚至更多服務商，根據被保險人所在區域轉接在該地區具有較強協調能力的服務商。就醫綠通布局重點基本為北上廣深一線城市及四川、湖南部分地區。

（二）缺乏相關行業標準定義，存在跟風現象

對于健康、疾病、醫療、體檢、保健、康復、預防等健康管理，服務體系尚未成熟。險企在健康管理服務的布局也較為封閉，歷史數據經驗有限，與同業以及醫療健康行業的協同亟待加強。以銀行系險企為例，高凈值客戶乃至行員對于健康服務的要求從需求端到總部增值服務部以及服務商這類供給端容易出現與預期不一致的情況。以退保威脅的情況時有發生，出于對被保險人的各種保護，險企積極布局發展健康管理服務的意愿或受到影響。此外，險企自身搭建健康管理服務平臺的目的仍有一定程度的不清晰，比如旨在控制醫療費用、門診發生率、住院發生率、疾病發生率、死亡率等，進而會導致服務供給和需求的脫節。從客觀角度來看，被保險人尤其是高凈值客戶，對于就醫安排的需求巨大，但險企會依照保費水平及加保續保潛力，選擇性告知被保險人健康服務權益，導致被保險人對于險企配套的健康管理服務知曉率較低，存在信息不對稱，進而導致利用率偏低。以重疾險為例，出險率約為1.1‰，而配套服務的發生率僅為0.3‰。

五、結語

數字化賦能及健康管理服務已成為險企轉型發展的核心。專業化“保險+科技+健康服務”保險形態應具備指標監測、量化評估、健康干預、健康保障。其中主要環節鏈條的打通將成為市場不可繞開的話題，健康管理服務發揮的實質作用將受到廣泛關注。結合境內保險市場環境，政策導向與市場資源的科學配置緊密交織，未來政策引導將使得商業健康保險定位逐步清晰明確。以長護險、含生活方式管理的健康險等為代表，“保險+科技+健康管理”將助力保險產品從“輔助銷售”向精細化、專業化、全周期、全人群和多層次轉變。產業同質化產品將逐漸被有針對性的服務場景替代，實現貫穿整個保單周期的“全風險周期管理”。對于市場參與主體而言，緊抓科技賦能風口，在未來市場轉型發展中提升健康管理服務能力，進而構建其競爭優勢，將變得尤為重要。