吳佩衡疫病辨治思想淺析

向 陽，張 敏，曾楚華

（云南中醫藥大學基礎醫學院，昆明 650500）

滇南醫學名家吳佩衡先生是近現代云南地區著名醫學家、教育家，是云南扶陽流派代表性人物之一，臨床善于精辨寒熱，注重陽氣存亡，崇尚仲景經方，位居滇南醫學四大名醫之首[1]。吳佩衡出生于清末社會動亂、瘟疫橫生的年代，自幼善讀醫書，民國疫病大流行時期，在《黃帝內經》陰陽理論、仲景傷寒六經氣化思想、吳又可疫病辨治體系的指導下，為“麻疹”“瘟疫”等疫病的有效診治做出了貢獻，曾撰《傷寒與瘟疫之分辨》《麻疹發微》《吳佩衡傷寒論講義》[2-4]與《吳佩衡醫案》[5]等醫書指導溫病、疫病的診治。疫病包括溫疫、寒疫、濕疫、燥疫等，具有強烈的傳染性和流行性。中醫藥在疫病的防治過程中發揮了重大作用，從代表性醫家及其著作中探尋疫病辨治理論精髓可為今后類似疾病防治提供一定的參考。

1 洞達陰陽，精辨寒熱

吳佩衡對《黃帝內經》陰陽理論認識頗深，曾提出“真陽之火能生氣，邪熱之火能傷氣；邪熱之火必須消滅，真陽之火則決不可損也。只有真氣運行不息，才能生化無窮，機體才有生命活動”的觀點[4]。在《吳佩衡醫案》所載疫病醫案的辨證過程中，吳佩衡本著“亢則害，承乃制”的基本準則，堅持“邪熱之火必須消滅”“真陽之火不可損”原則，堅持在疫病早期階段的辨證中注重“壯火食氣”的危害，論治過程中不能姑息對待“溫毒”與“邪熱”；在疫病的中期階段，針對“熱盛灼陰”病機應積極予以“急下存陰”“養陰制陽”之法；在疫病的后期階段則應更加注重陰液的存亡與補養，維護機體的陰陽平衡?！安∏樽兓且欢四鼙M，萬變萬化，不越陰陽兩法”“功夫全在陰陽上打算耳。學者茍能洞達陰陽之理，自然頭頭是道”[5]。吳佩衡在疫病辨證過程中始終堅持“萬病總是在陰陽中”“功夫全在陰陽上打算”[4]的核心理論，如在燥熱內結、陽明燥實、熱盛逼陰、熱深厥深陽極似陰、戰汗等辨治過程中，因疫毒內傳入里，邪熱內甚，亢陽灼陰，真陰涸竭，治以急下存陰，促使真陰內回，陽熱始通。

2 羽翼傷寒，崇尚經方

吳佩衡畢生推崇仲景《傷寒雜病論》，諳熟六經氣化之理，在辨證疫病時常結合六經氣化規律分析病因病機轉化，如疫癘病邪順傳陽明后，又復感于少陰君火，導致熱化太過，形成“亢陽灼陰，真陰欲絕”之勢，邪熱內逼真陰外越，終成“熱深厥深陽極似陰證”。針對這種“熱深厥深”的瘟疫，吳佩衡結合臨床經驗與《傷寒論》第335 條原文，提出“對于熱深厥深，熱微厥微之熱厥證，因熱甚灼陰，真陰外越，以致手足厥冷。1）如熱厥輕微，法當養陰清熱，以白虎湯加玄參、麥冬；2）如熱厥深重，亟應以承氣輩下之；3）再嚴重，成真陰將絕，急宜扶陰抑陽，用白虎合承氣酌加黃連、犀角或黃龍湯，以救將絕之殘陰”[4]，以此指導疫病“熱化太過，熱深厥深”的臨床危重證辨治。

經方白虎湯是治療陽明熱盛的經典方，屬于“辛涼重劑”，具有清熱生津、除煩止渴，透邪外達之效。在仲景《傷寒論》以白虎湯療陽明經熱證，用白虎加人參湯治氣津兩傷之熱證，予白虎加桂枝湯療表寒里熱的溫瘧等。明清溫病學家針對溫病陽明熱盛的病因病機特點，常采用白虎湯加減治療陽明、太陰肺胃熱證。白虎湯極其類方是以石膏為君的系列方劑，生石膏味辛甘而寒，可解肌發汗、清熱生津，輔以知母清熱生津之力更佳，佐以粳米、炙甘草更能益胃和中。吳鞠通認為熱邪壅肺或肺胃熱熾之證則須辛涼重劑，“非虎嘯風生、金飚退熱而又能保津液不可”[6]，以此用白虎湯、白虎加人參湯治療肺化源欲絕的重證。

吳佩衡洞察疫癘邪氣傳變規律，在疫邪盤踞膜原有入里化燥傷津之勢時，常采用達原飲加生石膏，再配知母，以解太陰、陽明壯熱；在病邪內傳入腑后，熱勢弛張，煎灼真陰，主張采用白虎合承氣湯類方釜底抽薪涼下以救真陰，若氣津傷耗過重者，則予白虎加人參湯養陰生津以除余熱。吳佩衡認為，疫傳陽明與燥氣相合，復感于少陰君火，則會熱化太過，迫使真陰外越，形成“陽極似陰之證”，此時須防止陰陽離決。危重者急予清熱養陰生津之法救之，待肢厥漸回，再予白虎合承氣湯或黃龍湯或大承氣湯加石膏、麥冬等急下存陰，必待燥糞得通、身熱已退、脈靜身涼后，再予藥食以善后。針對瘟疫后期邪熱雖退，但余熱尚存的狀態，吳佩衡認為切不可投以參術之品，須防溫熱傷津，應以甘寒之藥以清透余熱；大病之后陰傷耗損較重，宜益氣、養陰、生津合用；此外，陰血耗竭者應補血活血。真陰包含津液、陰血等，臨床治療主要以生脈散對證加減化裁，特別是瘟疫后期，氣液耗損較重者可用沙參易人參以養陰清熱、潤肺化痰、益胃生津，恐用人參溫熱引動余邪，死灰復燃；若余熱較重，可在方中加用生石膏、黃連等清熱瀉火藥；若陰血耗損較重者可加入生地黃、杭芍、當歸等補血活血之品。若正虛較重，可采用六味地黃湯調理陰分，四物湯加黨參、黃芪調理氣血以善后。

3 明辨癘氣，輸轉膜原

吳佩衡傳承《瘟疫論》瘟疫辨治理論，結合《傷寒論》六經辨證思想，發揮《瘟疫論》瘟疫辨證理論，又并不局限于吳又可的疫病辨證思想。吳又可認為疫病的病因源于天地間別有一種癘氣所感，與一般六淫邪氣有所不同；吳佩衡認為傷寒初起多見太陽表證，常常一汗而解，也有自愈者，并且沒有見到因失汗而譫語、狂亂等證，辨治疫病應以汗、吐、下三法以物制氣，而世醫治療瘟疫常以汗解經，導致誤汗過表，大傷陰液，疫毒內傳陽明，或陽亢逼陰外脫，復感時邪，則病致危重。因此，吳佩衡在辨證時注重瘟疫的傳染性與流行性，認為瘟疫病邪伏居膜原，治療上應“輸轉膜原”，使之達表而解；當有入里化燥傷津之勢，或與少陰君火相合則熱勢更甚，在疫邪內傳陽明，陽亢傷陰時應重視解熱攻下法的運用；疫病后期，則應清除余熱，扶持真陰以善后。

達原飲是吳又可《瘟疫論》治療疫病的專方，主要針對瘟疫之邪伏于膜原的情況。膜原既不在表也不在里，既不屬于某個特定臟腑也不歸于某條具體經絡，而是瘟疫病邪盤踞蟄伏“半表半里”的特殊部位。“輸轉膜原”之法，方如達原飲。吳佩衡承繼吳又可辨治思路，認為瘟疫治療應“當促使邪氣潰敗速離膜原為要”[5]，同時須顧護患者真陰，處方在達原飲的基礎上去掉辛溫香燥的草果，加用石膏以清解陽明經熱，杜絕疫邪進一步深陷。

4 注重配伍，善用主帥

中藥十大“主帥”是吳佩衡根據畢生臨床用藥經驗的高度總結，認為臨床辨證的關鍵在于能否“精辨寒熱”，在論治之時將主帥藥物與其他藥配伍得當，對一般常見疾病效若桴鼓，對沉疴痼疾亦無不應手奏效。主帥中藥按藥性寒熱可以分為溫熱藥與寒涼藥兩類，在疫病熱證的辨治過程中，吳佩衡注重石膏、大黃、芒硝、黃連四味寒涼主帥中藥的配伍運用。

石膏味辛氣寒，能清金止咳、瀉熱除煩、解肌清熱，主治太陰與陽明溫病，《傷寒論》中以石膏為君藥的白虎湯主治傷寒陽明經證，服之則熱退身涼、脈靜渴止津生。在疫病的防治過程中，吳佩衡認為邪熱亢盛多傳陽明為熱燥之證有亡陰之虞，石膏雖是上品良劑，但是臨床只適用于邪熱陽燥之證，虛熱陰燥證當禁用。此外，脾胃陽虛寒證也應禁服。

大黃性味苦寒，能瀉熱行瘀閉，針對陽明無形之燥結與太陰之濕蒸頗具良效。《傷寒論》陽明三下法之承氣類方、結胸證之大陷胸湯、太陽陽明脾約之麻仁丸、少陽陽明腑證之大柴胡湯等均應用大黃。吳佩衡認為瘟疫邪熱入陽明胃腑，無形邪熱結于內，當以大黃瀉其燥熱，枳樸開其郁滯，微和胃氣而下無形熱結。若只下胃熱而無燥結則不與枳樸連用。疫邪從陽明邪熱傳少陰，津液消亡，多是陽明燥盛克水之證，病在陽明和少陰，非少陰本病，故常以大黃急下邪熱。

芒硝寒涼味咸，能下清血分，有瀉火救焚、軟堅破積、利水谷二道的功效，針對熱結瘀蒸病機，非此不能退，常與大黃相配軟堅燥結，如《傷寒論》承氣湯類方等。瘟疫“壯火食氣，亢陽灼陰”，此時運用芒硝配大黃能生津補液、軟堅燥糞，共同發揮滋陰補水之功。

黃連味苦性寒，專入手少陰之經，能清心瀉火、退熱除煩，如《傷寒論》黃連湯、黃連阿膠雞子黃湯等。當瘟疫出現壯熱口渴，胸中有熱，擾亂心神，或陽明燥土克水耗損心液，神志不清，虛煩不得臥等癥時，在清熱藥中運用黃連清心瀉火，或芩聯合用清瀉君相之火，以除胸中煩熱。然而，瘟疫熱退之后“爐煙雖熄，恐灰中有火”，吳佩衡在瘟疫后期余邪辨治過程中注重在生脈散養陰生津的同時加用黃連清透余熱。

5 小結

吳佩衡遵從《黃帝內經》《傷寒雜病論》理論并有發揮，臨證洞察陰陽生克制化之理，注重保持機體陰陽相對平衡的狀態。吳佩衡所治瘟疫多屬熱證，又復感少陰君火，陽熱亢極，陰液將涸。因此，吳佩衡在處方用藥時摒棄溫熱藥，選用具有清熱、養陰作用的主帥中藥靈活配伍，融《黃帝內經》陰陽理論、《傷寒雜病論》六經氣化思想與《瘟疫論》疫病傳變理論為一爐，寒溫交融，活用經方以辨治疫病，將傷寒白虎湯、承氣湯、炙甘草湯以及達原飲等經典方劑精心化裁，善用石膏、大黃、芒硝、黃連防治各階段疫病，可謂獨具匠心，具有重要的參考價值。