DSA 類CT 成像技術引導彎針經不同途徑射頻熱凝治療三叉神經痛的效果對比

李 達 鄭姝文 朱文陽 孫 娜 左小華

淮安市第二人民醫院（徐州醫科大學附屬淮安醫院），江蘇 淮安 223001

三叉神經痛（trigeminal neuralgia, TN）是反復發作的刀割樣痙攣疼痛性陣發腦神經疾病，臨床表現為驟發突止和發作無預兆的劇烈疼痛，首選藥物和外科治療［1-2］。研究顯示，藥物治療TN可抑制痛覺神經元的異常放電，降低痛覺超敏，但維持時間短、療效較差。微血管減壓術治療可通過解除脫髓鞘病因達到緩解疼痛的目的，但部分患者難以耐受，限制了其臨床應用［3-5］。隨著影像技術和微創介入技術在疼痛臨床治療中廣泛應用，具有損傷小、并發癥發生率低等優勢的數字減影血管造影（DSA）引導彎針經皮經卵圓孔或圓孔的射頻熱凝術（radiofrequency thermocoagulation, RFTC）成為臨床治療TN 第2 支的可靠方法，通過影像引導經卵圓孔對三叉神經半月節穿刺靶點進行理化損毀范圍較大，經圓孔毀損范圍較小，發揮顯著的鎮痛效果［6-7］。DSA 下三維軟組織成像技術（Dyna CT）是在DSA 基礎上通過內插技術和積熠處理獲取軟組織斷面圖像的容積掃描多平面重建方法，彌補了傳統二維DSA 圖像測量精度方面的不足［8-9］。研究顯示，目前臨床RFTC 的穿刺途徑包括圓孔內口和外口，不同途徑可能存在差異較大的療效和并發癥［10］，但少見關于Dyna CT引導彎針經圓孔內口和外口RFTC 治療對TN 有效性影響的報道。本研究主要探討Dyna CT 引導彎針經不同途徑RFTC治療TN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013-01—2021-12 淮安市第二人民醫院疼痛科收治的90 例第2 支TN 患者。納入標準：（1）符合TN 診斷標準［11］；（2）均為單側發??；（3）均為內科治療失敗和不接受或耐受外科手術；（4）神經痛扳機點位于三叉神經上頜支；（5）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）合并其他頭面部疼痛者；（2）合并神經系統相關疾病或惡性腫瘤者；（3）存在影響問卷及量表評估的心理、精神疾病者。采用隨機數字表法分為A組和B組各45例，2組患者年齡、視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評分等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會通過。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 治療方法2 組患者術前半小時靜滴頭孢類抗生素預防性抗感染，建立靜脈通路，同時對生命體征進行密切監測。

A 組接受Dyna CT 引導彎針經圓孔外口進行RFTC 治療?；颊呷〖缦聣|枕的頭后仰臥位，使穿刺角度充分暴露，使用具備Dyna CT功能的西門子血管造影系統，調整手術臺使患者頭部位于C 臂中心，選擇20S-DSA 程序進行三維重建。選取圓孔外口平面作為穿刺部位，常規消毒鋪巾后，使用10 cm×5 mm彎頭射頻套管穿刺針經設定路徑進針，DSA 引導下經口角旁向圓孔方向捻轉穿刺，行Dyna CT 掃描，根據掃描圖像調整穿刺針角度及深度（圖1）。3D CT重建證實穿刺針抵達圓孔外口，當彎頭射頻套管穿刺針尖抵達圓孔外口時，輕輕回抽針筒顯示無腦脊液或血液，連接射頻電極可誘發患者出現上頜神經痛，運動測試能誘發出患側上唇及上頜區域肌肉抽動即為穿刺成功。注入1%利多卡因0.5 mL，上頜神經支配區無明顯麻木感后，插入射頻電極，以60 ℃、65 ℃和70 ℃分別連續射頻60 s，75 ℃連續射頻90 s進行RFTC 治療。射頻結束后拔出彎頭射頻套管穿刺針，穿刺點按壓止血，完成治療。

圖1 DSA引導下射頻針位于圓孔（A）、內口（B）和外口（C）Figure 1 Under DSA guidance, the RF needle is located at the foramen rotundum（A）, internal foramen rotundum（B）, and external foramen rotundum（C）

B 組接受Dyna CT 引導彎針經圓孔內口進行RFTC 治療。準備工作同A 組，彎針到達圓孔外口時捻轉穿刺針進入圓孔內口，3D CT重建證實穿刺針抵達圓孔內口，其余操作同A 組（圖2）。2 組術后均絕對臥床4 h，并給予止血和營養神經等對癥處理。

圖2 Dyna CT三維重建的橫斷位、矢狀位和冠狀位圖（箭頭表示圓孔）Figure 2 Transverse, sagittal and coronal images of Dyna CT threedimensional reconstruction（arrows indicate foramen rotundum）

1.3 觀察指標

1.3.1 操作時間、穿刺成功率和療效評估：記錄2 組患者操作時間和一次性穿刺成功情況，計算2組一次性穿刺成功率。分別于術后1周、8周、12周、16周和24 周以累計緩解率評估2 組患者療效［12］，累計緩解率為治愈率、顯效率和有效率的總和。治愈為疼痛完全消失，睡眠質量良好；顯效為疼痛感較術前基本消失，偶爾出現可耐受的輕微疼痛，睡眠質量尚可；有效為疼痛較術前明顯減輕或止痛藥用量減少，睡眠質量一般；無效為術后疼痛較術前無緩解，部分患者甚至出現疼痛加重，睡眠質量極差。

1.3.2 疼痛情況和睡眠質量：分別于術前和術后1周、8周、12周、16周和24周采用VAS評分和匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）［13-14］對A 組和B 組患者疼痛程度及睡眠質量進行評估。VAS 采用十分制視覺模擬方法評判疼痛嚴重程度，評分越高表示疼痛程度越重。PSQI 評分總分21 分，評分越高睡眠質量越差。

1.3.3 術后并發癥：記錄2 組術后并發癥發生情況，包括面部麻木、張口受限等。

1.3.4 復發率：通過門診或電話方式隨訪12個月，截至2022-12-31，直至患者復發或隨訪結束。以術后患者出現上頜神經支配區域再次發生VAS評分4分及以上的疼痛或影響患者休息及生活質量判斷為TN復發［15］。

1.4 統計學處理數據分析采用SPSS 22.0 統計學軟件，計量資料用x±s表示，2組內及組間比較采用t檢驗，不同時間點指標比較采用重復測量方差分析；計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者操作時間和一次性穿刺成功率比較A 組患者平均操作時間顯著低于B 組，一次性穿刺成功率顯著高于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者操作時間和一次性穿刺成功率比較Table 2 Comparison of average operation time and success rate of one-time puncture between the two groups

2.2 2 組臨床療效比較術后1 周、8周和12周，A組累計緩解率均顯著低于B 組（P＜0.05）；術后16 周和24 周，2 組累計緩解率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 2 組患者手術前后不同時間點疼痛反應比較術前2 組VAS 評分無統計學差異（P＞0.05）；術后1～24 周，2 組VAS 評分均低于術前，且A 組患者術后1 周、8 周和12 周VAS 評分 顯 著高于B組（F時間=24.690，F組間=26.479，F時間×組間=18.451，P＜0.05）。見圖3。

圖3 2組患者手術前后不同時間點VAS評分對比Figure 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points before and after surgery

2.4 2 組患者手術前后不同時間點睡眠質量比較術前2 組患者PSQI 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1～24周，2組患者PSQI評分均低于術前，且A組患者術后1周、8周和12周PSQI評分顯著高于B 組（F時間=36.974，F組間=16.405，F時間×組間=41.593，P＜0.05）。見圖4。

圖4 2組患者手術前后不同時間點PSQI評分對比Figure 4 Comparison of PSQI scores between the two groups at different time points before and after surgery

2.5 2 組患者術后并發癥發生率比較A 組患者面部麻木、張口受限等術后并發癥發生率與B 組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較 ［n（%）］Table 4 Comparison on incidence of postoperative complications between the two groups ［n（%）］

2.6 2 組患者術后復發率比較90 例患者術后6 個月共6 例復發，其中A 組5 例，B 組1 例；術后12 個月共15 例復發，其中A 組12 例，B 組3 例。A 組患者術后6個月復發率11.11%，與B 組的2.22%比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組患者術后12 個月復發率24.83%，高于B組的6.67%（P＜0.05）。見圖5。

圖5 A組和B組患者術后12個月復發率比較Figure 5 Comparison of recurrence rate between group A and group B at 12 months after surgery

3 討論

TN 患者主要臨床表現為面部感覺明顯減退、咀嚼肌無力等癥狀，對其生活質量造成嚴重影響［16-19］。TN 發病機制及病理變化尚未明確，目前臨床多采用Dyna CT引導彎針的RFTC進行治療，可在CT三維血管造影引導下，利用高溫使靶神經干和神經節部位蛋白質凝固變性［20-23］，取得較為理想的臨床療效，但RFTC的入路途徑選取仍存在一定的爭議［23-24］。本研究主要對比分析Dyna CT 引導彎針經圓孔內口和外口RFTC治療TN的療效。

本研究顯示，A 組患者操作時間顯著低于B 組，一次性穿刺成功率顯著高于B組，且術后1周、8周和12周A組累計緩解率均顯著低于B組，但2組術后16周和24 周累計緩解率無統計學差異，說明Dyna CT引導彎針經圓孔內口RFTC 可有效提高術后早期累計緩解率，療效顯著。Dyna CT 重建原理與螺旋CT類似，Dyna CT 引導彎針經圓孔在TN 檢查部位以20S-DSA的常見重建序列產生大量類似橫斷面CT的軟組織圖像，經多平面重建法呈現橫斷、冠狀和矢狀面圖像，并根據三維重建圖像制定個性化手術方案，明確穿刺針的方向和路徑［25-26］。相關研究顯示，TN主要靶組織為三叉神經半月節，其末梢延伸為三叉神經眼支和上、下頜支［27-28］，其中上頜支經圓孔入顱，匯合形成傳遞上頜、眼裂、鼻腔和下唇裂以上等皮膚感覺神經的上頜神經干，下頜支則經卵圓孔入顱，匯合形成傳遞下頜、下唇裂以下及耳顳部皮膚感覺神經的運動神經［29-30］。圓孔內口為穿刺針緊貼眶下緣外側于眶底向后內沿眶下裂進針，此穿刺路徑為直針，對穿刺要求高，風險相對較高，而本研究采用的彎針，由外口朝內口進入的風險較低，一次性穿刺成功率較高［31-34］。

本研究顯示，術后1 周、8 周、12 周A 組VAS 評分和PSQI 評分高于B 組，但術后16 周和24 周2 組VAS評分和PSQI 評分無統計學差異，說明Dyna CT 引導彎針經圓孔內口RFTC 可有效減輕TN 患者術后早期疼痛反應，提高睡眠質量。與圓孔外口路徑比較，經圓孔內口路徑實施Dyna CT 引導彎針RFTC 治療具有角度小、路徑短和穿刺過程中易避開翼突外側板遮擋等優勢［35-38］。術中可在近端直接注射造影劑，提高造影劑的成像效率，明顯改善治療效果，有利于緩解術后疼痛和睡眠質量［39-42］。本研究中A 組患者面部麻木、張口受限等并發癥發生率略低于B 組，復視發生率略高于B 組，但2 組上述術后并發癥發生率與B 組無統計學差異，說明Dyna CT 引導彎針經圓孔內口RFTC 具有較好的手術安全性，可在確保手術療效的基礎上，避免嚴重并發癥的發生。本研究中A 組患者術后6 個月復發率與B 組無統計學差異，而A 組患者術后12 個月復發率高于B 組，說明Dyna CT 引導彎針經圓孔外口或內口RFTC 治療TN患者的術后早期復發率無統計學差異，但經圓孔內口穿刺入路可明顯降低遠期復發率。分析其原因，內口路徑為經圓孔達到內口，圓孔內上頜神經較固定，而圓孔外口為上頜神經出口，上頜神經變異可能性較大［43-46］。本研究不足之處在于可能存在因樣本數量有限引起的抽樣偏倚，仍需后續加大樣本量深入研究驗證。

與經圓孔外口穿刺入路比較，Dyna CT 引導彎針經圓孔內口穿刺RFTC 可有效提升TN 的療效，提高術后早期累計緩解率，減輕術后疼痛反應，降低遠期復發率，可作為TN手術治療的可靠路徑選擇。